书城医学读经典学名方
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第47章 半夏白术天麻汤

第四十六章 半夏白术天麻汤

《医学心悟》

【原文】有痰湿壅遏者,头旋①眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏白术天麻汤主之。半夏一钱五分,天麻、茯苓、橘红各一钱,白术三钱,甘草五分,生姜1片,大枣2枚,水煎服。(《医学心悟》)

【注释】①头旋:指头晕。

【译文】有痰湿壅遏者,出现头晕眼花,只有天麻、半夏能治疗,以半夏白术天麻汤治疗。半夏9g,天麻、茯苓、橘红各6g,白术18g,甘草3g,生姜1片,大枣2枚,水煎服。

【按语】本方证为脾湿生痰,肝风内动,风痰上扰所致。脾虚失运,聚湿生痰,痰阻清阳,加之肝风内动,风痰上扰清空,则眩晕头痛;痰阻气滞,升降失司,故胸闷呕恶。舌苔白腻,脉弦滑,均为风痰之象。本方证为脾虚不运为本,肝风挟痰为标,本虚标实。治宜燥湿化痰,平肝息风。方中半夏燥湿化痰,降逆止呕,为治痰要药;天麻平肝潜阳,息风止眩,为治风要药,有“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗;眼黑头眩,风虚内作,非天麻不能除”。(《脾胃论》)之说,故两味为君药。白术健脾燥湿;茯苓健脾渗湿,脾健湿去,以绝生痰之源,共为臣药。橘红理气化痰,气顺则痰消,为佐药。甘草调药和中,为使药。煎加姜、枣以调和脾胃,生姜兼制半夏之毒。诸药合用,共奏燥湿化痰,平肝息风之效,使风息痰消,眩晕头痛诸症自愈。本方的配伍特点:标本兼顾,风痰同治,肝脾并调。以燥湿化痰的二陈汤为基础,加入健脾燥湿之白术,平肝息风之天麻,而组成化痰息风之剂。

【方歌】半夏白术天麻汤,苓草橘红枣生姜;眩晕头痛风痰盛,痰化风息复正常。

【趣味速记】白天二陈来——白,白术;天,天麻;二陈,二陈汤。来,虚字。

临床应用

(一)眩晕(梅尼埃病)

【原文】痰之为物,随气升降,无处不到,……为眩晕。(《证治汇补》)

【译文】痰这种东西,随气升降于体内,无处不到,……出现眩晕。

【按语】痰随气升降于体内,可发为多种疾病,如痰浊挟风上逆,致头部经脉气血不利,则出现眩晕头痛。半夏白术天麻汤既可燥湿化痰,又可平肝息风,还可健脾以杜生痰之源,对于风痰上扰所致眩晕具有较好的治疗作用。

【病案举例】黄某,女,38岁,1986年8月4日初诊,自述眩晕、头痛六年余,始因暑季生小孩时,居住环境潮湿,不慎受凉所引起。以后病情逐渐加重。发作时周围景物旋转不定,如坐舟车,常伴恶心、呕吐、耳鸣、纳差、便溏等症。西医诊断为梅尼埃病,曾服中西药效果不显。近月来眩晕频繁加剧,头痛,听力减退,面色苍白,肢软乏力,心烦呕吐,头重足轻,食欲不振,胸膈痞闷,大便稀溏,苔白腻,脉沉滑无力。辨证为脾虚湿盛,痰浊中阻,蒙蔽窍道而致眩晕,治宜健脾利湿,和胃降逆,祛痰通窍。方用半夏白术天麻汤加味:

半夏10g白术l5g薏苡仁l5g茯苓l5g陈皮12g

天麻12g藿香12g石菖蒲12g豆蔻6g磁石24g

生姜2片大枣5枚甘草9g

服药8剂后眩晕头痛大减,呕吐已止,纳谷香甜,余症均有好转。药已中病,二诊继上方去藿香、白蔻仁加党参16克,连服30剂而愈,1年后随访未复发。[艾团元.半夏白术天麻汤治风痰证举隅.湖北中医杂志,1989,5:26-27]

【中医解析】本案患者产褥期居住潮湿,又因乘凉感受暑湿,盖湿为阴邪,黏滞重浊,外湿困扰日久,脾运失司,内湿又生,内外湿合邪,缠绵难愈,故患病6年之久,湿聚中焦,痰湿交阻则清阳不升,浊阴不降,故眩晕。方用半夏白术天麻汤加味,半夏燥湿降逆化痰,天麻乃治眩晕要药,白术,茯苓、薏苡仁健脾利湿以治生痰之源,陈皮行气化痰,石菖蒲化痰通窍醒神,藿香、豆蔻化湿止呕,磁石降浊,甘草、生姜、大枣调和脾胃。病情好转后去芳香耗气之藿香、豆蔻,加党参补脾益气,方症合拍,而收良效。

(二)病(癫)

【原文】痫症……无非痰涎壅盛,迷闷孔窍①。(《丹溪心法》)

【注释】①孔窍:指心窍。

【译文】痫病……都是痰涎壅盛,迷乱阻塞心窍所致。

【按语】痫病的发生以痰邪作崇最为重要,多为气机逆乱,风阳内动,引动痰邪阻塞心窍而致。故治疗首当化痰开窍,而半夏白术天麻汤具有较好的燥湿化痰,平肝息风功效,加再加入适量开窍之品,可提高疗效。

【病案举例】王某,男,10岁初诊。患癫已5年,前2年服苯妥英钠尚能控制发作,近3年则难以奏效,发作次数增多,发病时间最长可持续7~8分钟。近来患者反应迟钝,表情呆滞,依据证情表现并结合舌淡、苔白腻、脉弦滑等主要指征,拟半夏白术天麻汤加减:

半夏10g白术10g天麻l0g茯苓15g远志10g

郁金l2g石菖蒲10g钩藤20g全蝎3g蜈蚣2条

连服12剂。发作次数减少,发作时间缩短,继服30剂基本控制发作,精神状态明显好转。将原方制成面剂服用3个月余巩固疗效。随访2年未见复发。[陈佩芝,等.半夏白术天麻汤加味治验举隅.内蒙古中医药,1996,15(1):19]

【中医解析】久患癫,苔白腻,脉弦滑,为肝风挟痰,痰浊蒙闭心窍,壅阻经络所致。此非息风化痰难以为功,拟半夏白术天麻汤息风化痰,加远志、郁金、石菖蒲化痰浊开心窍,益智除呆,加钩藤、全蝎、蜈蚣息风止痉以收速效。

(三)头痛(脑外伤后遗症)

【原文】头痛多主于痰。(《丹溪心法》)

【译文】头痛多是由于痰邪所致。

【按语】如上文所述,痰浊挟风上逆,可致头部经脉气血不利,也会出现头痛,此时治疗亦当选半夏白术天麻汤以燥湿化痰,平肝息风,当然亦应适当加入活血化瘀之品以提高疗效。

【病案举例】林某,男,45岁,1989年3月l5日初诊。因车祸颅脑外伤手术后3个月余,经康复治疗诸症有所改善而头痛不减。近因气候多变使头痛加重来诊。见其形体较胖,行动迟缓,头项刺痛无定处,动则尤甚,伴头痛恶心,胸闷肢麻,舌淡紫,苔白腻,脉弦滑。辨证为素体痰浊较盛,外伤后又气滞血瘀,痰瘀互结,上蒙清阳,以使头项刺痛日久不减。治用《医学心悟》方加川芎、丹参以祛痰行瘀止痛。处方:

姜半夏10g生白术15g明天麻(先煎)15g陈皮6g

茯苓l5g炙甘草6g川芎10g丹参30g

生姜3片大枣10枚

煎服,5剂。药后头痛明显减轻,余症亦逐日好转,后以本方连服达2月余,至头痛基本消除而止,并经颅脑CT复查,外伤病灶已见明显好转。[刘嗣佐.半夏白术天麻汤的辨证运用.光明中医杂志,1995,2:33-35]

【中医解析】头痛有内伤外感之别,而颅脑外伤手术后头痛,乃髓海受损,瘀血内停,久之可兼风夹痰,虚实互见。往往因天时变化而反复加重,久而难愈。因此治疗时必须根据伤势不同,个体差异以及天时变化而辨证施治。本例就是素体痰浊较盛,颅脑外伤后痰瘀互结,复加春季风邪引动,而使头痛加剧。以半夏白术天麻汤祛风痰,再配以消瘀活血之品而获效。方中姜半夏、白术、天麻、陈皮、生姜化痰止痛,丹参、川芎活血止痛,茯苓、甘草、大枣调中安神,药证相切,疗效显著。

结语

本方是治疗风痰上扰之眩晕头痛的常用方。以眩晕,呕恶,舌苔白腻为证治要点。若眩晕较重者,加僵蚕、胆南星;头痛较重者,加蔓荆子、菊花;湿痰偏盛,舌苔白滑者,加泽泻、桂枝以利湿化饮;若肝经有热目赤口苦者,可加菊花、夏枯草。现代临床多用于某些高血压病、耳源性眩晕和神经性头痛属风痰上扰者。

对于阴虚阳亢、气血不足所致之眩晕,不宜使用本方。

[乌梅丸

《伤寒论》

【原文】蛔厥①者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦者,此为脏寒②。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,当归四两,附子六两(炮,去皮)、蜀椒四两(出汗③),桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两。上十味,共捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗④米下,饭熟,捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食⑤等。(《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》)

【注释】①蛔厥:因蛔虫窜扰而致的手足厥冷。②脏寒:指肠中虚寒。③出汗:指用微火炒花椒,使其水分与油脂向外渗出。④斗:《玉函》卷八、《注解伤寒论》卷六均作“升”。⑤臭食:指香味浓烈的食品。

【译文】胆道蛔虫患者不但手足厥冷,还有吐蛔的病史,现在病人是安静的,过上一会儿他又会烦躁,这是患者肠中虚寒,影响蛔虫的寄生而发生骚动。若蛔虫上扰其膈,则发生心烦,如果蛔虫下行,则过一会又不烦了,患者进餐时引起呕吐,而且又发作心烦,这是由于饮食气味引诱蛔虫骚动,胃气不胜其扰,失其和降,则上涌作吐,蛔虫亦随之吐出。蛔厥患者,用乌梅丸治疗。而且可以治疗慢性腹泻。乌梅480g,细辛180g,干姜300g,黄连480g,当归180g,附子180g,花椒120g,桂枝180g,人参180g,黄柏180g。以上10味药,共捣碎过筛,混合拌匀,以酸醋泡乌梅一宿,去乌梅核,以1升米在锅里将乌梅蒸熟,待饭熟后,捣成泥,和其他药相混而成,放入臼中,添加蜂蜜,并杵2000下,制成药丸如梧桐子大,饭前服10丸,每天服3次,逐渐加至20丸。禁食生冷、滑物、臭食等食物。

【按语】乌梅丸治疗蛔厥证,属寒热错杂,治宜寒热并调,温脏安蛔之法。柯琴说:“蛔得酸则静,得辛则伏,得苦则下”。方中重用味酸之乌梅,取其酸能安蛔,使蛔静而痛止,为君药。蛔动因于胃热肠寒,花椒,细辛味辛性温,辛可伏蛔,温能温脏祛寒,共为臣药。黄连,黄柏味苦性寒,苦能下蛔,寒能清胃热。附子,桂枝,干姜皆为辛热之品,既可助其温脏祛寒之功,且辛可制蛔。当归,人参补养气血,扶助正气,且合桂枝,养血通脉,调和阴阳以解四肢厥冷,均为佐药。蜜甘缓和中,为使药。综观全方,寒热并用,邪正兼顾,共奏温中清热,安蛔补虚之功。因方中乌梅酸涩,可涩肠止泻。黄连,黄柏苦寒,能清热燥湿止痢。附子、干姜、桂枝、花椒、细辛皆温热之品,可温肾暖脾而助运。人参,当归益气补血而扶正。诸药相合,还具有温中补虚,清热燥湿止痢之功。同时乌梅丸可广泛用于厥阴寒热错杂诸证,如厥阴头痛腹痛、胃肠功能虚弱、慢性痢疾等。全方配伍,寒热并用,辛苦酸味并投,对寒热错杂,或上热下寒,或厥阴胜复,皆有较好疗效。

【方歌】乌梅丸用细辛桂,黄连黄柏及当归;人参椒姜加附子,温肠泻热又安蛔。

【趣味速记】乌辛连椒桂附人归姜柏(想象:吴新连叫贵妇人归江北——乌梅、细辛、黄连、花椒、桂枝、附子、人参、当归、干姜、黄柏)。

临床应用

(一)痢疾(慢性结肠炎)

【原文】久痢阳虚。(《景岳全书》)

【译文】痢疾日久,多为阳虚。

【按语】久泻之人多脾肾阳虚,用乌梅可以取其酸能泻肝、收涩止泻之功。细辛、桂枝、附子、花椒、干姜皆为辛热之品。辛以散肝,热以温脾肾之阳气。黄连、黄柏既能苦寒燥湿止泻,又能兼以制止五味热药之辛燥。党参补土,当归养血,故使腹泻等诸症皆安。

【病案举例】邓某,女,62岁。因患腹泻,里急后重3年,多方求治无效。就诊前自述下痢已3年,每日2~3次,肠鸣,腹痛即泻,泻后痛减,便时肛门灼热,解之不畅,情志不畅时症状加重,诊其面色萎黄,精神不振,气短,懒言舌质淡嫩,苔薄白,脉沉细微弦,查血液分析:血红蛋白84g/L,红细胞3.2×1012/L,白细胞5.4×109/L,中性粒细胞0.58,大便常规:褐色、稀便、红细胞(+)。纵观脉证,病属久痢,乃属寒热错杂余邪未尽之证,治当扶正祛邪、温阳固涩。方用乌梅丸加赤石脂、木香。处方:

乌梅15g干姜10g细辛6g黄连12g

桂枝10g花椒30粒黄柏15g当归10g

赤石脂20g木香10g制附子20g

1剂尽,诸证减轻。继进3剂,痛泻消失,改用香砂六君子汤加味,健脾养胃善后。随访6年未见复发。[白文,等.白映淮运用乌梅丸治疗久痢经验.实用中医内科杂志,2007,21(5):15-16]

【中医解析】久痢多因过用寒凉损伤阳气,收敛过早,闭门留寇,或病中失于调养,令肠虚胃弱,仓廪失守,气血难复,终致肝疏失常,脾肾不固,形成寒热虚实互见之顽证。此时若调治失宜则易致神昏、口禁、肢冷、脉微等危重之候,严重威胁患者生命,虽用西药输液营养,亦难解其厄运。治疗之法,惟宜温固脾肾之气,清除肠道湿热余邪,攻补兼施,方可奏效。因此,宗仲景之法,投乌梅丸加减治之。方中乌梅酸涩,可涩肠止痢生津液,黄连黄柏苦寒燥湿,可清化肠中湿热余邪而止痢,干姜、附子、花椒、桂枝可温脾、暖肝、益肾、助阳而祛寒;人参、当归补气调血而扶助正气,体现了寒温并用补泻兼施,气血并调的配伍法度,结合临床加减化裁,治疗久痢,疗效显著。

(二)胃脘痛(十二指肠球部溃疡)

【原文】木邪①肆横,中土必困,故以辛热甘温助脾胃之阳,而重用酸以平肝,佐以苦寒泻火,因肝木中有相火故也。(《医门棒喝·伤寒论本旨》)

【注释】①木邪:指肝脏。

【译文】肝气肆虐横行,中焦脾土必受其困,所以用辛热甘温之品以助脾胃之阳,而重用酸味药以敛肝平肝,佐以苦寒之品以泻肝火,因为肝中有阴虚所生之虚火。

【按语】胃脘痛因肝气犯胃者,多为肝中有热与胃中有寒之寒热互结,治疗可选乌梅丸散寒泻热,平肝助胃,如此则肝火可清,胃阳得助,诸症自除。

【病案举例】龚某,男,62岁,工人。1973年2月诊治。患者脘腹疼痛10余年,时发时止,疼痛多于饭前发生,喜温喜按,伴嗳气泛酸,纳差,大便时溏时秘。经某医院上消化道钡剂透视,诊断为“十二指肠球部溃疡”,服用黄芪建中汤,症状时轻时重。月前于食后突然脘腹疼痛,恶心呕吐,发热恶寒,四肢厥冷,住医院,经胃肠钡剂摄片诊断为“十二指肠球部溃疡并憩室(如黄豆大),欲施行手术。患者因年老体弱惧怕手术,遂求治于余。诊时见其面色苍白,形体消瘦,语声低微,上腹偏右作痛明显,口苦而干,心烦失眠,形寒畏冷,短气乏力,胃纳不佳,脉弦细而弱,尺候不足,舌苔白腻。证属肝胃不和,寒热虚实并见,乃投以乌梅丸化裁治之。处方:

乌梅12g黄连6g黄芩12g细辛3g当归9g

高良姜9g党参15g肉桂6g干姜6g泽兰30g

三棱6g制附子(先煎)12g莪术6g炮穿山甲(代)9g

水煎服五剂疼痛大减,泛酸消失,饮食增进,效不更方,守方服50剂,诸证消失。再去某院胃肠钡剂复查,十二指肠球部溃疡及憩室均消失。数年来,纳食正常,或食不易消化的食物或偶尔多食,仍有脘腹不适之感,但从未发生过剧烈的疼痛。[名老中医龚志贤临床经验荟萃.中国乡村医药杂志,2003,l0(3):58]

【中医解析】此证为肝强胃弱,肝胃不和,寒热夹杂之证。投以乌梅丸加减甚为恰当。方中乌梅味酸入肝,以养肝阴;黄连、黄芩清泄肝胆之热;细辛、高良姜、肉桂、干姜、附子温运脾阳;党参、当归补其气血,泽兰叶、三棱、莪术、炮穿山甲(代)活血祛瘀通络;酸苦辛甘合而用之,可和胃补虚,以收扶土抑木之功,佐以活血通络之品以祛其瘀滞。

(三)头痛(神经性头痛)

【原文】乌梅丸为厥阴正治之主方也。(《医门棒喝·伤寒论本旨》)

【译文】乌梅丸是治疗厥阴经病证的代表方。

【按语】头痛病证多结合疼痛部位以辨别是何经疼痛,如痛在头顶者当辨为厥阴经头痛,治疗时当选入厥阴经之方药。而乌梅丸是治疗厥阴经的代表方,故以此方治疗厥阴经头痛疗效自然不错。

【病案举例】刘某,女,42岁,滑县小铺乡人。2001年6月18日初诊,患者头痛8年余,近年来发作次数较频,曾先后到新乡、郑州多家医院诊为“神经性头痛”。于昨天发作,头痛如裂,以巅顶为甚,伴见心烦失眠,恶心呕吐,头昏胀满,四肢疼痛,心肝失调,寒热错杂,虚实并见。治以寒热并用,攻补兼施。拟乌梅丸加减。处方:

乌梅15g党参15g川芎15g花椒6g干姜6g

黄连6g炮附子6g肉桂3g细辛3g吴茱萸3g

黄柏9g藁本9g

水煎服,日1剂。服6剂后,头痛减轻,睡眠好转,舌脉如前,原方继服10剂,诸症消失。再服3剂以巩固疗效。2年后随访未复发。[宋相勤.乌梅丸临床新用.中医药临床杂志,2004,16(6):533]

【中医解析】本例头痛,以巅顶为甚,伴心烦、失眠、恶心呕吐、肢冷等症,乃属中焦虚寒、心肝失调之厥阴头痛。故方选乌梅丸,寒热并用、攻补兼施、调理阴阳;加吴茱萸入厥阴肝经,开郁散结;川芎易当归,加藁本取其芳香上行之力,药中病机,服药10余剂,使多年痼疾霍然而愈。

结语

本方为治疗寒热错杂,蛔虫内扰之蛔厥证的代表方剂。以腹痛时作,烦闷呕吐,常自吐蛔,手足厥冷为证治要点。本方亦可用于寒热错杂,正气亏虚之久痢、久泻。本方以安蛔为主,杀虫力较弱,故可酌情加使君子、苦楝根皮、槟榔等以加强杀虫驱虫作用;腹痛重时可加木香、川楝子以理气止痛;呕吐甚时,可加半夏、生姜以降逆止呕;下寒不重时,可减干姜、附子用量;上热不重时,可减黄连、黄柏用量;正气不虚者,可去人参、当归。

现代药理研究表明,乌梅丸对蛔虫有麻痹作用,能使其失却对肠道壁的黏附力;促进胆汗排泄,改变蛔虫的生存环境;并使奥狄括约肌弛缓扩张,从而有利于蛔虫的排出,这恐为乌梅丸治疗蛔厥病的主要机制所在。现临床常用之治疗胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻,也有用之治疗过敏性结肠炎、慢性结肠炎、克隆病、假膜性肠炎、慢性盆腔炎等属寒热错杂,上热下寒者。

本方所治久痢、久泻。亦属正气虚弱,寒热错杂而致。故以乌梅酸涩,收敛涩肠止泻痢;黄连、黄连苦寒,清热燥湿而止泻痢,附子、干姜、桂枝、川椒、细辛辛热,温脾暖肾化湿而止泻利;人参、当归甘温,益气补血而扶正气。温清涩补,寒热平调,正气恢复,虽久痢、久泻亦可痊愈。

蛔虫证属湿热者,本方禁用。

(胡军平)