书城医学名老中医用药心得2
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第11章 解表药 (11)

第一章 解表药 (11)

【附案】一人年过四旬,胁下焮疼,大便七八日未行,医者投以大承气汤,大便未通而胁下之疼转甚。其脉弦而有力,知系肝气胆火恣盛也,投以拙拟金铃泻肝汤加柴胡、龙胆草各四钱,服后须臾大便通下,胁疼顿愈。审是,则《神农本草经》谓“柴胡主肠胃中饮食积聚,推陈致新”者,诚非虚语也。且不但能通大便也,方书通小便亦多有用之者,愚试之亦颇效验。盖小便之下通,必由手少阳三焦,三焦之气化能升而后能降,柴胡不但升足少阳实兼能升手少阳也。(《医学衷中参西录》)

王灵台经验 对慢性病毒性肝炎的辨证,王灵台教授认为气血是最为关键。对于气滞为病,王灵台教授常说:“两胁气胀或痛者,疏肝,宜香附、郁金、青皮之属。”他不主张应用被誉为疏肝主药的柴胡。综观王灵台教授医案,亦鲜有柴胡的使用,如有使用,必伍酸枣仁、石斛之品,或配以大剂量的芍药。曾问其因,王灵台教授说“柴胡有劫肝阴之嫌,何况疏肝不一定非用柴胡”。一方面,肝为刚脏,体阴而用阳。柴胡味苦微辛,具升发之性,用柴胡疏肝就意味着肝阴肝血因用而耗伤。而柴胡伍芍药,或配以酸枣仁、石斛之品,则可矫此弊。芍药善养肝阴肝血且味酸,能敛、能制约柴胡的升发之性,禀肝生理之用,在疾病情况下,更能促进肝脏功能的恢复。

不过芍药力弱,非大量不效,王灵台教授一般以等于或大于柴胡剂量为宜,常用剂量为15~30 g。另一方面,气郁为病,可致血、湿、食、瘀、热五郁,况疏肝之药甚众。气郁有香附、郁金;气结有八月札、橘核;热郁有黄芩、川黄连;寒郁有乌药、吴茱萸;血郁有旋覆花、茜草;湿郁有茵陈、苍术、荷叶;痰郁有胆南星、浙贝母、瓜蒌、夏枯草、半夏等,更为切合病机。因此,王灵台教授不用柴胡,与其说是受到“柴胡劫肝阴”的影响,实是长期临床辨证用药之体会。 [王暴魁,高月求. 王灵台治疗慢性乙型肝炎经验. 中医杂志,1997,38(5):271][赵钢. 王灵台治疗慢性乙型肝炎临床经验和特色. 上海中医药大学学报,2006,20(4):57]

罗元恺经验 柴胡一药功效有三长 《本草纲目》称柴胡能平肝、胆、三焦、包络相火,及治头痛眩晕,目昏赤痛障翳,耳聋耳鸣,疗诸疟及肥气寒热,妇人热入血室,经水不调。《本草备要》概括其作用为宣散、发表、和里、退热、升阳。

1.疏解外邪以退热 柴胡味苦微寒,能升散解表,为清解少阳、肝胆、三焦经邪热之要药,主治往来寒热、胸胁满痛、口苦头痛等证。据现代药理研究,柴胡具有抗菌、抗病毒、退热等作用,并能镇静、镇痛。在体外试验,它对流感病毒和结核杆菌的生长及疟原虫的发育均有抑制作用,同时还有利肝及抗肝脂,促进肠蠕动等功能。这与历代本草所记述之功效相符。从中医药的理论来说,由于它能宣升表散,所以对于伤寒早、中期的发热,也就是邪热留恋于太阳、少阳经时之发热或往来寒热者,可用它作为退热之主药。但必须舌质不红绛,舌苔白或微黄而不干燥,亦即邪在卫分、气分而未入营伤阴者,才可使用。作为宣散退热之用,则剂量宜稍重,可用至15~18g,同时应配伍黄芩、芍药、栀子、茵陈之类,以助其退热之功。

2.疏肝、解郁、调经 柴胡能平肝胆、三焦相火及解胸胁中结气,洽头痛眩晕,月经不调,这是柴胡宣散气机的作用所取得的效果。方剂中以逍遥散、丹栀逍遥散、四逆散等为代表。逍遥散功能疏肝解郁,健脾养血。治肝郁血虚而致两胁作痛,头痛目眩,口燥咽干,神疲食少,或见寒热往来,月经不调,乳房胀痛。近代也用于慢性肝炎之属于肝郁脾虚者。逍遥散从疏肝健脾着眼,仲景谓见肝之病,当先实脾,以防木病克土。若兼肝经郁热者,则加牡丹皮、栀子,以清肝胆之郁热。四逆散功能透解郁热,疏肝理气,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者。近代也用于急、慢性肝炎,肋间神经痛,胃及十二指肠溃疡等属于肝气郁滞者。本类方剂,宜配伍芍药、当归、枳实、甘草等。柴胡用量宜适中,与配伍药分量大体相同,一般可用6~9g。

3.升举阳气 柴胡具有升举阳气之功,但必须与补气健脾药相伍,以发挥其辅佐的作用。凡气虚下陷,清浊不分,以致洞泄寒中、脱肛、颓疝、崩漏、带下、月经不调等,须于补气健脾药中,配以少量之柴胡,以助其升阳之效。此法如李东垣之补中益气汤、傅青主之完带汤、定经汤等均属之。补中益气汤是于参、芪、术、草等补气健脾药中,加入1g之柴胡;完带汤则于白术、苍术、人参、怀山药、陈皮、甘草等健脾燥湿药中,配以2g柴胡;定经汤则于茯苓、怀山药、菟丝子、当归等健脾补肾药中,佐以1.5g柴胡。其分量均不到3g,故柴胡之用于升阳者,用量以3g左右为宜。从中药升降浮沉之理论来说,量轻则有利于升浮也。(《中医当代妇科八大家》《名老中医医话》)

有些人使用柴胡,不论什么病和配伍在什么方剂中,概用9~12g,这是不符合中医辨证用药原则的。(《名老中医医话》)

邵长荣经验 柴胡味苦辛微寒,有解表退热、疏肝解郁、升举阳气的作用。邵长荣则还用于止咳、平喘、化痰、散结之中。①治肝止咳:咳嗽之症虽然病因各异,兼症不一,但揆其要,无不由于气机违和,气血津液代谢受扰,痰浊停滞而发为咳。为治之道,贵在求通,通调气机,以疏通肝气为先。柴胡为疏肝要药,邵长荣治久咳必用,还常与前胡配合,取柴胡疏肝止咳,散发外邪,前胡下气化痰,一升一降,相辅相成。疏肝祛风常用柴胡、前胡配荆芥、防风、赤芍、白芍、川芎、羌活、独活、蚤休、半边莲、枳壳、枳实,用以治疗咳嗽兼有风邪之症。平肝化痰,用柴胡、前胡配平地木、野菊花、夏枯草、瓜蒌皮、白蒺藜、射干;治疗木火刑金,烁津为痰,上逆犯肺而发为咳者,如伴有胸胁疼痛再加延胡索、川楝子、徐长卿。②通腑逐瘀:气郁痰壅伴有腑热烦闷而致咳嗽引发喘息,用柴胡、前胡合茵陈、全瓜蒌、大黄、大白芍、款冬花、桑白皮、蝉蜕等,使腑气畅通,肺肠热清,肺气清降则咳喘自平。③软坚散结:治痰治瘀以治气为先,气顺痰易清,气行血也活。治疗痰结、痰核一类病症,兼有胶痰顽痰则用柴胡、前胡配海蛤壳、海浮石、海藻、莪术、郁金,以达到痰瘀消散的目的。(《邵长荣肺科经验集》)

何任经验

1.柴胡治疟,我于20世纪40年代中期曾屡用之。其时疟痢流行,当时以小柴胡汤为基本方,酌加酒炒常山3钱,颇有治效。近年则疟病少见。

2.早年用柴胡,禁戒甚多。常闻“柴胡劫肝阴”之说。临床既久,深感此说不宜过度夸张。于实际病例中若确见其人真阴亏损,肝阳上升者,是当慎用柴胡,或忌用柴胡。若不属真阴亏损,肝阳上升极盛者,如必需用柴胡,一般亦无需禁忌。

3.读李杲《脾胃论》,及后代医家崇尚补宗气学说者。辄多有“甘温除热”之论。即以甘温药如黄芪、当归、白术等治疗因虚身热之证,多用补中益气汤之类。我以为“甘温除热”之说,只能用于气虚发热,汗多口渴欲热饮,且有少气懒言,舌淡脉虚之病人。或产后妇女,肌热,烦渴欲饮,舌淡,脉大而虚者,方能用补中益气汤或当归补血汤。切不可以为大热不除,并无明显宗气不足之病证即妄投甘温。当然,补中益气汤中之柴胡有除热,升麻有除热解毒之功。但不属中虚之证,误用甘温、补益、升举之品,自犯“实实”之戒。

4.柴胡之用量,或多或少,多因医生师承之异,并不一致。一般在3~10g之间,不宜用得过多。至于外感病,内伤病用柴胡,亦有生、炒不同之用。《本草备要》曾提到,“柴胡外感用生,内伤升气酒炒用根,中气下降用梢……”此说可以参考。惜现时药肆均茎根统用,难以区分耳。

5.柴胡治虚劳之说,历来多有争议,源于《金匮》有治虚劳之薯蓣丸用柴胡。而实践中以柴胡一味治虚劳是不多见的。如遇虚热则可以用柴胡作退热之品而已。前人用鳖血拌柴胡,多为此而设。

6.柴胡为妇科之良药,常用之逍遥散,亦即自四逆散之治阳证厥逆演化而成,故有疏肝解郁、养血健脾之功。至于治胁肋痛用柴胡疏肝散亦是多有见效的。

我近年治脂肪肝,常以柴胡、枸杞子同用,亦多有所宜。(《何任医学经验集》)

许占民经验

1. 疏散外邪解表热 许教授认为,柴胡味辛可发散,性凉能清热,具有疏表散热之功效,《神农本草经》载其可治“寒热邪气”,临床将其用于外感热病而见发热的治疗。许教授指出,本品应用要点,在于透解肌肤间之郁热,其治乃为邪郁不散化热之证,尤以发热恶寒不重并见无汗者为宜。若属风寒束表,证见恶寒重,发热轻,或邪已入里,但热不寒并汗出者,皆非柴胡所适用。临床常与葛根配伍应用,共奏解肌退热之功。

2. 和解少阳退寒热 柴胡入少阳经,而少阳为人体半表半里,若外邪侵袭,入于少阳,则见寒热往来之症。《本草正义》载:“柴胡主治……一为邪实,则外邪之在半表半里者,引而出之,使还于表,而外邪自散。”又云:“其治外邪寒热之病,则必寒热往来,邪气已渐入于里,不在肌表,非仅散表诸药所能透达,则以柴胡之气味轻清芳香疏泄者,引而举之以祛邪。”许教授认为,柴胡为少阳专药,可使半表之邪透发至表。然柴胡升散有余,清泄不足,为加强清泄少阳郁热之力,多与同入少阳之黄芩相伍,一散一清,共奏和解少阳之功。临床对外感病表现有往来寒热者,许教授则宗仲景小柴胡汤之法治之。其他如对疟疾、黄疸及某些内伤杂病出现本症者,也常用此法调治。

3. 疏条肝气散郁火 柴胡又入肝经,味辛具行散之性,性寒可清泄郁热,为条达肝气之要药,并解气郁化火之证。凡因肝气不疏或气郁化火所致诸疾者,许教授均以本品为主治之。然肝为刚脏,体阴而用阳,若以辛味散之,则易辛燥伤阴,损伤肝体,故多以白芍配合,既可条达肝气而散郁火,又可养血柔肝以护肝体。此外,临证还常将本品用于糖尿病及甲亢等内分泌疾病的治疗,每获良效。许教授认为,肝主疏泄,人体某些阴精物质如胆汁和乳汁的分泌、月经的排泄、妇女排卵及男性排精,无不与肝的疏泄功能密切相关。糖尿病及甲亢的形成与体内胰岛素、甲状腺素的分泌异常有关,此类激素在中医学虽无相应名称,但应属阴精范畴,阴精物质的分泌与排泄必由肝之疏泄来维持正常。情志不舒,则每致肝失疏泄,气失条达,甚则气郁化火。故治疗此类疾病,许教授多在主方的基础上,加入柴胡以疏泄肝脉,条畅肝气,清解郁火,有助于人体内分泌系统的功能恢复正常。

4. 升阳举陷提清气 《本草正义》载:“柴胡主治……一为正虚,则清气之陷于阴分者,举而升之,使返其宅,而中气自振。”人体清气宜升,浊气宜降,本品质轻清,具升举清阳之性,临床对因中气不足,清气不得上升反致下陷者,如子宫脱垂、胃下垂、肾下垂、肝下垂、脱肛以及遗尿、久泻不止、气短乏力等,俱可用柴胡升举清阳之气而治之。临床应用则须与黄芪、人参等健脾益气之品配合,方能达到标本兼治、治病求本的目的,即以补中益气汤为主加减治疗。

5. 畅发阳气调寒热 许教授临床多将柴胡此功效用于妇女更年期综合征的治疗。认为本病病机乃肾之阴阳失调所致,但重在肾阴不足,肝体失养,阳气失于宣畅。故在协调肾中阴阳的方剂如左归饮、右归饮、二仙汤等方中加用柴胡,并配以香附,以达到燮理阴阳、调和寒热的目的。在具体应用时,若阴虚有热者,可佐以生地黄;若呈现燥热者,则佐以知母,以防“柴胡劫肝阴”之虑。[张会珍,张一昕,李进龙.许占民教授应用柴胡的临床经验.新中医,2004,36(4):69]

王炯经验

1.和少阳,解寒热 王老师指出,柴胡为少阳、厥阴经引经之药,可和解少阳,散半表半里之邪,清肌表寒热。张仲景小柴胡汤即为和解少阳之代表方,王老反复强调;张圣用小柴胡汤的原则为少阳之证不必悉俱,但见一证便是。临证中,王老凡是外感、内伤病中,有小柴胡提纲证之一者,必用柴胡,如患者有口苦一症,王老认为多属少阳郁火上蒸所致,必用柴胡9~12g,黄芩9g,多获良效。

2.升举清阳 王老指出柴胡有生发之气,与参、芪、术同用,振清阳而举下陷,代表方当首推李东垣所创之补中益气汤,王老用此治疗脾胃病、低血压、低血糖等而属中气虚弱者,每选此方加减,但同时强调,中气虚弱,甚至下陷,用药主要在健脾益气,仅借柴胡之力,升提下陷之清气,用量不宜过大,主张最大用量不超过9g。