书城医学名老中医用药心得2
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第17章 清热泻下药 (4)

第二章 清热、泻下药 (4)

患者3天前出差步行数十里,途中涉水过河,下午又大量饮酒,当晚即感左趾关节红肿疼痛,次晨患处红肿灼热疼痛加剧,不能行走,呻吟不休,某医予服“炎痛喜康”及“青霉素”和“地寒米松”静脉滴注治疗无效,查左趾关节红肿灼热,疼痛拒按,伴发热汗出,心烦口渴,舌红苔黄少津,根部较厚,脉弦细数。四诊合参诊断为热痹,辨证热邪夹湿,痹阻关节,治法以清泄邪热为主,伍以利湿通络之品;方药以桑枝汤加味:石膏120g,知母15g,桑枝30g,防己18g,木瓜15g,忍冬藤30g,丝瓜络10g,薏苡仁30g,牛膝15g,定心藤15g,地龙12g,甘草6g。2剂煎服,日服1剂。26日次诊,左趾关节红肿灼热明显消退,疼痛缓解,余症随消,出现心悸、乏力、汗出,随于上方减石膏量至60g,加太子参30g,麦冬15g,五味子10g,继服3剂诸恙悉除。

按:患者途中劳累,又汗出涉水是感受外界湿热的主因,加之大量饮酒以助湿热壅盛,流注下肢痹阻关节而致本病。辨证的关键在于湿热痹阻以热为主,故治疗上重用石膏至120g以清泄邪热为主,伍以一派清利湿热、舒筋通络之品,药进2剂关节红肿热痛现象即明显消退,后兼气阴不足之征,故减石膏量,恐药过病所,增入生脉散以益气阴,继服3剂而病瘳。[王景之,王昶之.重用石膏、银花治疗热痹的经验.中国中医基础医学杂志,1998,4增刊(上):147]

知 母

为百合科植物知母的干燥根茎。苦、甘,寒。归肺、胃、肾经。清热泻火,生津润燥。主治热病,咳嗽,实喘,失眠,便秘、便闭,糖尿病,阴虚发热,浊证,淋证,湿病。

张锡纯经验 知母:味苦,性寒,液浓而滑。其色在黄、白之间,故能入胃以清外感之热,伍以石膏可名白虎(二药再加甘草、粳米和之,名白虎汤,治伤寒温病热入阳明)。入肺以润肺金之燥,而肺为肾之上源,伍以黄柏兼能滋肾(二药少加肉桂向导,名滋肾丸),治阴虚不能化阳,小便不利。为其寒而多液,故能壮水以制火,治骨蒸劳热,目病胬肉遮掩白睛。为其液寒而滑,有流通之性,故能消疮疡热毒肿疼。《神农本草经》谓主消渴者,以其滋阴壮水而渴自止也;谓其主肢体浮肿者,以其寒滑能通利水道而肿自消也;谓其益气者,以其能除食气之壮火而气自得其益也。

知母原不甚寒,亦不甚苦,尝以之与黄芩等分并用,即分毫不觉凉热,其性非大寒可知。又以知母一两加甘草二钱煮饮之,即甘胜于苦,其味非大苦可知。寒苦皆非甚大,而又多液是以能滋阴也。有谓知母但能退热,不能滋阴者,犹浅之乎视知母也。是以愚治热实脉数之证,必用知母,若用黄芪补气之方,恐其有热不受者,亦恒辅以知母,惟有液滑能通大便,其人大便不实者忌之。(《医学衷中参西录》)

时逸人经验 知母通便 辛酉岁冬,余族中有某氏者,患诸气膹郁,痰饮积于肺中。医有用易氏治郁法而郁不入之少舒,有用《局方》攻痰诸法而痰不为之便下。彼待余至,症已兼旬矣。余因其病在肺,肺气为之闭塞,于原方中重加知母。须臾便下,其病良己。(《宁夏中医药学术经验汇编 第一集》)

范富权经验 知母治小便失禁 曾某,男性,年逾古稀,向来每食必用辛辣,虽饮汤亦必加入,方能快意。某年患小便不能制约,滴沥而下,脉浮洪数。经多医治疗,均认为高年肾虚,用附桂八味、知柏八味等药,无一收效。当初发病时,范氏曾为之诊脉,曰:曾老脉象为火盛有类白虎证。范氏时未医,以其高年未敢为之处方。后经他医,治疗两月,仍未见效,行睡小便自流出,以小铁罐藏之裤头,颇以为苦。后偶与某刘姓老医师研究此症,主用独味知母三钱予服,即夜小便通畅,二三服而愈。

田阳县一男病者,坐下方欲按脉,彼即云小便急,快步而行,回来始为之诊脉。据云小便点滴,行坐一急即出,医治已经3年,屡服补肾药未效。范氏诊其脉弦数,诊断为肾火亢盛。为之处方,独用知母五钱为剂,翌日来诊云,小便已正常,仍按前法,再服2剂全愈。

按:知母乃肺胃肾三经之药,功能泻肺滋肾,盖肺为水之上源,上源清则下流自洁,滋肾水而火亢自平矣。(《中医医案医话》)

栀 子

为茜草科植物栀子的成熟果实。味苦,性寒。归心、胃、肝、三焦经。泻火除烦,清热利湿,凉血止血,消肿解毒。主治热病心烦不眠,肝火头痛目赤,胃热消渴,湿热黄疸、淋证,吐血衄血,血痢尿血,疮疡肿毒,外伤肿痛。

朱良春经验 生栀子为主治疗胰腺炎有特效 生栀子为常用清热泻火解毒药,有栀子配方的名方亦甚多,如《外台秘要》黄连解毒汤,治三焦热毒壅滞、高热、烦躁、疮痈、目赤;仲景茵陈蒿汤治湿热黄疸;栀子豉汤治心烦懊不眠;《十药神书》十灰散治各种热证出血;丹溪越鞠丸治气郁化火,等等。朱老在长期临床实践中,体会到生栀子治疗急性胰腺炎尤为擅长。

急性胰腺炎属中医学“胃脘痛”“心脾痛”“胁腹痛”“结胸膈痛”等病症范畴,其病起病急骤,脘胁部剧痛拒按,疼痛可波及全腹,伴见恶心呕吐,发热(低热、潮热或高热),腹胀便秘,小便黄赤,部分病人可见黄疸。多由暴饮暴食(饮酒过多或过食油腻),脾胃骤伤,湿热结聚,波及胆胰而致。朱老认为:脾胃湿热,蕴蒸化火,乃本病发生之关键。生栀子泻三焦火,既能入气分,清热泻火,又能入血分,凉血行血,故为首选之药。辅以生大黄、蒲公英、郁金、败酱草、生薏苡仁、桃仁等通腑泻热之品,其效益彰。痛甚者可加延胡索、赤白芍;胀甚者加广木香、枳壳、厚朴;呕吐甚者,加半夏、生姜,并可改为少量多次分服,必要时可先作胃肠减压,然后再由胃管注入;其病势严重、出血坏死型、禁食禁水者,则可作点滴灌肠。轻者1日1剂,2次分服;重者可1日2剂,分2次灌肠,常收佳效。

诸某,男,76岁,干部。原有胆汁反流之疾,经常脘嘈不适,近月来因连续参予宴会,频进膏粱厚味,突然上腹胀痛、呕吐、汗出肢冷,乃去医院检查,B超显像见胰腺肿大,伴有渗液;血象:白细胞15×109/L,中性0. 86,血淀粉酶950U,尿淀粉酶460U;热势逐步上升。上腹胀痛经胃肠减压后已有缓和,但腹肌有明显压痛,因年事已高,又有冠心病史,故外科暂作保守治疗,禁食禁水,静脉滴注福达欣5g。翌日,热度上升达39.9℃,巩膜见黄染,白细胞上升至23. 5×109/L,中性达0. 95,血淀粉酶高达2 000U。又做CT检查,胰头水肿、坏死出血,腹腔有渗液2处,病势仍在进展。继续使用福达欣6日后,白细胞总数及中性百分比丝毫未降,腹部压痛明显,渗液3处。院方发给病危通知,家属要求朱老会诊:湿热壅阻,中焦气滞,毒邪凝结,大便5日未行,邪无出路,病即难解。

苔黄垢焦腻,少津,唇燥,脉弦数。治宜清泄解毒、通腑导滞,冀能应手则吉。生山栀子、生大黄、广郁金各20g,赤芍15g,蒲公英、败酱草、茵陈各30g,生薏苡仁40g,炒枳壳4g。2剂,每剂煎取汁200ml,点滴灌肠,上下午各1次。灌肠后1. 5小时排出焦黑如糊状大便较多。2次灌肠后亦排出糊状便,患者自觉腹部舒适,次日热势下挫,白细胞总数及中性开始下降,灌肠改为每日1次;第三日热即退净,白细胞降为8. 5×109/L,中性0. 78。第四日大黄减为10g,继续每日灌肠1次。第七日生化指标均趋正常,外科已同意进流汁,灌肠改为间日1次;腹部积液,其中2处已吸收,但胰头部为包裹性积液,仅稍有缩小,外科认为不可能完全吸收,嘱3个月后手术摘除。患者仍坚持间日灌肠1次,结果40天后B超复查,包裹性积液已吸收,仅见一痕迹而已。患者注意饮食控制,少进肥甘之品,少吃多餐,迄今已4年余,未见复发。(《朱良春用药经验集》)

天花粉

为葫芦科植物栝楼或中华栝楼的根。味甘、微苦,性微寒。归肺、胃经。清热生津,润肺化痰,散郁消肿。主治热病口渴,消渴引饮,肺热燥咳,胁痛,咽痛,乳少,乳痈及疮疡肿毒。

王琦经验 天花粉清热燥湿排脓毒 天花粉,甘微苦,微寒,归脾、胃经,素为“清热生津,止渴”之品,常用于治疗热病口渴,消渴多饮,肺热燥烦,疮疡肿毒等症。方如栝楼牡蛎汤、栝楼桂枝汤、玉液汤等。而教授用天花粉于男科则认为其有“清热燥湿、消肿排脓”之功。

清热燥湿 王教授常说,唐代以前已用天花粉以清热燥湿。王剑宾《国药诠证》有云:“栝楼根性苦寒,苦能燥湿,寒能清热,《本经》主治消渴,以湿阻而渴,故燥湿可以通阻而止渴,湿化为热则身热,未尽之湿留滞胸中则烦满。故清其已化之热、燥其未化之湿,可以除湿热而祛烦满”,充分说明天花粉可清理湿郁化热之证。李东垣对此有更进一步的认识,谓:“栝楼根燥湿可以除烦,通阻可以止咳,惟须用之于湿已化热之候,如未化热而用之,则必寒滞而气闷也”。教授认为,在男科病中,诸多疾患乃湿浊瘀阻化热为病,必须施以清热燥湿,化浊祛瘀,其为治本之法,而天花粉则为首选药物之一。

消肿排脓 天花粉消肿排脓之效,早为历代医家所认识,如《妇人大全良方》仙方活命饮、《证治准绳》天花刮毒散,以及《外科正宗》如意金黄散等,均以天花粉消肿排脓。据现代药理研究证实,天花粉所含有效成分具有广谱抗病毒、消炎作用,同时能调节自身免疫,所以教授认为,在男科临床中用于前列腺炎、前列腺增生、不育症等,精液、尿液中有脓细胞者,有化“湿毒瘀虫”之效。

临床应用:天花粉清而寓燥,燥而寓清,可燥其湿,化其热。毋须虑徒伤其津。临床多与姜黄、蒲公英、茯苓、泽泻等药配伍,治疗精液、尿液中带有脓细胞的前列腺疾患及不育等病证。常用量9~15g。[张凯麟.王琦教授男科用药举隅.北京中医药大学学报(中医临床版),2003,10(3):42]

黄 芩

为唇形科植物黄芩及同属多种植物的根。味苦,性寒。归肺、心、肝、胆、大肠经。清热燥湿,泻火解毒,止血,安胎。主治湿热内蕴,呕吐,泻痢,黄疸,热淋,肺热咳嗽咳痰,温病发热烦渴,肝火头痛目赤,痈肿疔疮,吐衄便血,崩漏下血,胎热不安。

张锡纯经验 黄芩:味苦性凉。中空,最善清肺经气分之热,由脾而下通三焦,达于膀胱以利小便。又善入脾胃清热,由胃而下及于肠,以治肠澼下利脓血。又善入肝胆清热,治少阳寒热往来(大小柴胡汤皆用之)。兼能调气,无论何脏腑,其气郁而作热者,皆能宣通之。又善清躯壳之热,凡热之伏藏于经络散漫于腠理者,皆能消除之。

治肺病、肝胆病、躯壳病,宜用枯芩(即中空之芩);治肠胃病宜用条芩(即嫩时中不空者亦名子芩)。究之,皆为黄芩,其功用原无甚差池也。

李濒湖曰:“有人素多酒欲,病少腹绞痛不可忍,小便如淋诸药不效,偶用黄芩、木通、甘草三味,煎服遂止。”按:黄芩治少腹绞痛,《名医别录》原明载之,由此见古人审药之精非后人所能及也。然必因热气所迫致少腹绞痛者始可用,非可概以之治腹痛也。又须知太阴腹痛无热证,必少阳腹痛始有热证,《名医别录》明标之曰“少腹绞痛”,是尤其立言精细处。

濒湖又曰:“余年二十时,因感冒咳嗽既久,且犯戒,遂病骨蒸发热,肤如火燎,每日吐痰碗许,暑月烦渴,寝食俱废,六脉浮洪,遍服柴胡、麦冬、荆沥诸药,月余益剧,皆以为必死矣。先君偶思李东垣治肺热如火燎,烦躁引饮而昼盛者气分热也,宜一味黄芩汤,以泻肺经气分之火。遂按方用片芩一两,水二盅,煎一盅顿服,次日身热尽退,而痰嗽皆愈,药中肯綮,如鼓应桴,医中之妙有如此哉。”观濒湖二段云云,其善清气分之热,可为黄芩独具之良能矣。(《医学衷中参西录》)

黄 连

为毛茛科植物黄连、三角叶黄连或云南黄连的根茎。味苦,性寒。归心、胃、肝、大肠经。清热泻火,燥湿,解毒。主治热病火热炽盛,高热烦躁,神昏谵语;心火亢盛,胸膈热闷,心烦失眠,口舌生疮;血热妄行,吐血,衄血;肝火目赤肿痛;胃热呕吐,消渴,牙龈肿痛;肠胃湿热,脘腹痞满,泄泻,痢疾;热毒疮疡,聤耳,湿疹,烫伤。