书城医学名老中医用药心得2
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第24章 清热泻下药 (11)

第二章 清热、泻下药 (11)

张锡纯经验 大黄:味苦,气香,性凉。能入血分,破一切瘀血。为其气香故兼入气分,少用之亦能调气,治气郁作疼。其力沉而不浮,以攻决为用,下一切癥瘕积聚。能开心下热痰以愈疯狂,降肠胃热实以通燥结,其香窜透窍之力又兼利小便(大黄之色服后入小便,其利小便可知)。性虽趋下而又善清在上之热,故目疼齿疼,用之皆为要药。又善解疮疡热毒,以治疔毒尤为特效之药(疔毒甚剧,他药不效者,当重用大黄以通其大便自愈)。其性能降胃热,并能引胃气下行,故善止吐衄,仲景治吐血、衄血有泻心汤,大黄与黄连、黄芩并用。《神农本草经》谓其能“推陈致新”,因有黄良之名。仲景治血痹虚劳,有大黄虫丸,有百劳丸,方中皆用大黄,是真能深悟“推陈致新”之旨者也。

《金匮》泻心汤,诚为治吐血、衄血良方,惟脉象有实热者宜之。若脉象微似有热者,愚恒用大黄三钱,煎汤送服赤石脂细末四五钱。若脉象分毫无热,且心中不觉热者,愚恒用大黄细末、肉桂细末各六七分,用开水送服即愈。

凡气味俱浓之药,皆忌久煎,而大黄尤甚,且其质经水泡即软,煎一两沸药力皆出,与他药同煎宜后入,若单用之开水浸服即可,若轧作散服之,一钱之力可抵煎汤者四钱。

大黄之力虽猛,然有病则病当之,恒有多用不妨者。是以治癫狂其脉实者,可用至二两,治疔毒之毒热甚盛者,亦可用至两许。盖用药以胜病为准,不如此则不能胜病,不得不放胆多用也。

【附案】愚在籍时,曾至邻县治病,其地有杨氏少妇,得奇疾,赤身卧帐中,其背肿热,若有一缕着身,即觉热不能忍,百药无效。后有乘船自南来赴北闱乡试者,精通医术,延为诊视。言系阳毒,俾用大黄十斤,煎汤十碗,放量饮之,数日饮尽,竟霍然全愈。为其事至奇,故附记之。(《医学衷中参西录》)

何任经验 历来医家名著,对大黄之应用多有叙述,尤推崇张仲景《伤寒论》之用大黄。因为他将大黄的各方面功能都用得比较全面。就当时来说,确实没有人能做到这样。《本草思辨录》说:“大黄之为物有定,而用大黄之法无定。不得仲圣之法,则大黄不得尽其才而负大黄实多……”这说法代表了很多医家的看法。

1.对张仲景用大黄之看法 综观张仲景用大黄各法,其用大黄总在于攻坚、利下、清解毒积。他除了重视大黄的用量变化外,还对大黄与他药的配伍苦心探究,如大黄配合厚朴、枳实治胸腹满;大黄配黄连治心下痞;合甘遂、阿胶则治水证与血证;合水蛭、虻虫、桃仁治瘀血;配黄柏、栀子、茵陈治发黄;配甘草治迫急之症;配芒硝治实结之证等等。除《伤寒论》用大黄外,仲景在《金匮要略》中亦有精深之方法,如用大黄甘草汤治便闭呕吐;用大黄甘遂汤治水与血结;用大黄牡丹皮汤治肠痈;用大黄硝石汤治里实、腹满黄疸;用下瘀血汤治干血癥瘕;用大黄虫丸治虚劳干血等等。未见有单独用大黄的。

现单味大黄用治重症肝炎、急性胆囊炎、肾功能衰竭、急性胰腺炎、急性脑血管病、门脉高压大出血、消化道出血等等,效果显然。由此而得到仲景用大黄,除用量和配合他药之外,还悟出另一层意见,即大黄作为荡涤蕴热、推陈致新来说是主药,也可以从方的汤名上感觉到。但是,对陷胸涤热的大陷胸汤来说,大黄用量虽为6两,但未必作为主药。这如何理解呢?成无已说:“陷胸汤,甘遂味苦寒,苦性泻。寒胜热,虽曰泻热,而甘遂又若夫间之遂直达之气,陷胸破结,非直达者不能透,是以甘遂为(君);芒硝味碱寒……是以芒硝为(臣);大黄……荡涤邪寇,除去不平,将军之功也。陷胸涤热,是以大黄为(使)。”本方黄、硝二味煎汤,加入1钱匕的甘遂末进服。仿大陷胸汤方义我曾治一单纯性肠梗阻的患者用甘遂1.5g研末,用大黄泡水送服,效果快捷。此说明大陷胸汤中为主的是甘遂,从而说明仲景制方之奇。

2.大黄入血分、气分之议 李时珍说:“大黄乃足太阳、手足阳明、手足厥阴五经血分之药,而病在五经血分者宜之。若在气分用之,是谓诛伐无过矣。”缪希雍说:“味厚则入血分,血者阴也。”张璐说:“大黄气味俱沉降,纯阴,乃脾、胃、大肠、肝与三焦血分之药。”医家多此种看法,独张锡纯氏则说:“大黄味苦气香,性凉,能入血分,破一切瘀血。为其气香,故兼入气分,少用之亦能调气,治气郁作痛。”张氏之说,较为实际。按气血者,实是有形、无形之分。如热在气分,无形之邪;热在血分,有形之邪。有形之邪当用大黄荡涤,如大陷胸丸以泻胸胃血分之邪,用大黄。而结胸在气分,则用小陷胸汤;痞满在气分,则用半夏泻心汤,俱不用大黄。故有形、无形是辨证关键。

若单从气分、血分而言,则易舛误。如温热证化热阶段,以发热不恶寒、苔黄;伏热内发之气分证以中焦阳明为主,既有肺经证象,亦有口渴、便秘或下利等;或中焦湿困苔腻热壅,若有需要亦可用大黄。若热病重深之血分证、动风、动血、耗血等所谓血分,方如用大黄,就错误了。我曾治一晚期肿瘤患者,化疗以后极度虚弱,大便溏,日下,脐腹膨胀,气闭不通,叩之音清空。即用大黄30g研细末,醋调敷病人足心涌泉穴,不久即腹胀缓消,全身舒松。又治一老人,因头晕,口干,胸腹胀满,大便日下,而小便不通,苔薄脉濡者,用清宁丸10g,1次吞服,而小便畅下。我认为大黄入血分兼入气分之说是对的。现时有用大黄治肾功能衰竭症,从早期的肾功能不全到急慢性肾功能衰竭,多用大黄合血分、气分药,有一定疗效,亦可说明。

3.用大黄注意宜忌 使用大黄应注意宜忌。从大黄的忌症而言,有:如表证未罢,血虚气弱,脾胃虚寒,无实热、积滞、瘀结,以及胎前产后,均应不用或慎用。我早年尝采《温疫论》吴又可专尚大黄方法,治疗湿温化热、血分热毒诸证。如热邪深陷血分,高热、神昏、斑疹、吐血、便血、衄血、舌色深绛或紫绛,以及重症麻疹、猩红热、斑疹伤寒、流脑等,以及急性化脓性之感染诸症有实热者,均用生大黄配合清热解毒诸药,效果好。年前治一精神分裂症发狂患者,大便数日不下,用生大黄18g,研为末,嘱家属分2次用冷开水调服,服后大便解,神情亦安。再用他药调治。又治一妇女,以跌仆后脑落地受伤,出现神不清,二便不通。处方以祛瘀实,用生大黄为主服后便通,症状减轻。可见对大黄“不可畏而不用。”

某哺乳妇,由于大便不畅而自购生大黄泡滚水服,得畅便,但其乳婴也由此而腹泻2天,可见大黄之泻下成分还能进入乳汁之中,引起婴儿腹泻。故对大黄亦“不可忽而轻用”。(《何任医学经验集》)

仲虎才经验 大黄是一味常用中药,它的多种用途渐被发现,至于其能利湿退黄、降转氨酶已众所周知。本人以为在治疗病毒性肝炎病人时,若没有腑实或黄疸较深、周身皮肤瘙痒甚等症时,还是慎用为好,应据具体病证而辨证论治。本人以前也曾喜用大黄降酶。经临床治疗观察,用之必须对症,方可收效。因此,专用大黄降酶的说法值得商讨。[仲虎才.病毒性肝炎辨证用药体会.江苏中医,1991(3):17]

程益春经验 大黄在临床一般取其通腑之效,如三承气汤,大黄取其生。而在消渴病中,程老师多用熟大黄,约占99%。原因是消渴病以虚为本,以实为标,即使伴大便干结,亦不耐攻伐,且常出现大便干稀不调,一旦用药过甚,恢复将更困难。此处取熟大黄,且与诸药同煎,可一药三用:通腑、泄热、活血。[刘素荣,冯兰玲.程益春治疗糖尿病肾病用药经验撷要.山东中医杂志,2005,24(10):632]

吕奎杰经验 大黄苦寒沉降,入血分,效能通腑泻热消积,降胃气,化瘀止血。因能推陈致新,如定祸乱以致太平,故号称将军。少量应用或炒炭存性应用,亦为逐瘀健胃之妙药。

1.用于慢性胃炎 慢性胃炎患者多虚中夹瘀,或湿瘀交阻于中。胃以通降为顺。大黄功擅降胃通腑,炒炭存性其泻下之力已缓,而化瘀和胃之功仍存。我体会,慢性胃病除辨证为脾胃虚寒者外,其他各证型皆可于相应的处方中少加大黄炭以祛瘀。我的用法是:辨证为肝胃不和或湿瘀交阻者,每用大黄炭3~5g,常和丹参饮(丹参,砂仁、檀香)、二陈汤、左金丸等伍用;或和解肝煎(厚朴、半夏、陈皮、茯苓、砂仁、紫苏叶、赤芍、甘草)配伍应用。若辨证为胃阴不足者,大黄炭用量宜小,一般为2~3g,常和生地黄、当归、白芍、石斛、太子参、枳壳、乌梅、甘草等配伍应用,取其化瘀降胃则补药得力。曾治2例慢性萎缩性胃炎患者,一辨证为肝胃不和兼湿瘀交阻,一为胃阴不足,均于相应的处方中加大黄炭。经治疗,不仅自觉症状明显改善,且纤维胃镜复查,原胃窦部萎缩炎症消失。

2.用于血证 应用大黄、黄连、黄芩(三黄泻心汤)治吐衄血证,倡自汉代的张仲景。后世医家多宗之。清·唐容川著《血证论》把三黄泻心汤列为血证诸方之首。谓本方“得力在大黄一味,逆折而下,破瘀逐陈,使不为患”。近年来,大量的临床和实验研究证明,大黄不仅有抗菌消炎的作用,同时也是祛瘀止血之良药,现已广泛应用于上消化道出血及肺病咯血。治疗吐衄、便血,属于热实者,用生大黄,以增强清热祛瘀、降气止血之力;若辨证偏于寒虚者,大黄炭同党参、白术、炮姜、附子、白芍、甘草、伏龙肝等伍用,在益气温阳止血药中少加苦寒通瘀之品,以防辛温药太过伤阴,二则寒温并用,和调气血,俾阳复瘀除有助于病体的早日恢复。治疗肺病咳血(包括支气管扩张咳血及肺结核咳血),常以大黄炭与地黄、白芍、北沙参、麦冬、五味子、茜草根、侧柏叶等伍用,益阴化瘀,清热止血,俾气阴复,瘀热解而咳血可止。

3.用于复发性口疮 本病常反复发作,疼痛较甚,碍于饮食,患者深感痛苦。检查:舌边及唇内有椭圆形小的溃疡,少则1~2个,多则3~4个。舌质多偏红,脉弦细略数。根据祖国医学理论,唇为脾窍,舌为心苗。本病的机制,与脾胃阴虚,湿热中阻,心火炎上有关。取内外兼治之法。内服药常以凉膈散、平胃散加减化裁,药用:大黄炭、枳壳、厚朴、焦栀子、连翘、黄连、薄荷、生山药、薏苡仁、石斛、甘草等,日服1剂。外用加味冰硼散:冰片(2g)、硼砂(9g)、朱砂(4.5g)、青黛(4.5g)、柿霜(4.5g)。(如无柿霜用以上4味亦可)。共研极细末。以苇管吹患处,日2~3次。一般在用药后2~3天症状可很快减轻,口腔溃疡即逐渐愈合,处大黄之功也。

4.用于慢性菌痢 本病多因急性期治疗不彻底,或因素体正虚,加之其他因素的影响,而致成为慢性痢疾。临床上常见有3种证型,即慢性隐伏型、慢性迁延型、慢性型急性发作。慢性型急性发作者,相当于中医学的体息痢。症见腹部隐痛腹胀,大便重坠不爽,脉细弦,舌苔薄腻者,常用温通导滞法。以大黄同附子、干姜、白芍、当归、黄连、木香、厚朴、薏苡仁、甘草等伍用。取大黄清热化瘀导滞之力。

陈某,男,32岁。因病泻痢2月余,多方治疗不效。主症为腹隐痛腹胀,腹泻日3~4次,甚则5~6次,常欲登厕,****重坠明显(有时腹泻与便秘交替出现)。粪检有脓细胞及少量红细胞。脉弦细,苔薄腻,舌暗而润。治以温通导滞法。处方:大黄6g,附子4g,干姜5g,白芍20g,当归15g,黄连5g,木香10g,厚朴12g,茯苓15g,薏苡仁30g,甘草5g。服药3剂后,症状明显减轻,续服药6剂,病愈。(《诊余随笔》)

王灵台经验 擅用通降制大黄 慢性乙型肝炎热盛阳明腑结或湿热两盛胃肠积滞之实证,遣用大黄以治,为医者周知。然该病证候概属虚实互见,鲜有纯实者。经验之见,本病无论虚实,如临床出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素三项中一项、两项或全部升高,都是湿热之邪较盛的表现,皆于适应病机方药内加入大黄通降,使湿热又开一出路,从大便而去。由于生大黄性较峻猛,用量稍多则便数频频,不易掌握,且该病素多正虚,加之湿热邪气非指日可除,而需较长时间服用,故多用性缓之制大黄,以更合病情。制大黄用量一般在15~30g,总以大便泄泻如泥如糊,每日2次为佳。即使脾虚便溏,若仅每日1次,也宜加用制大黄,使排便达到每日2次,以促肃清湿热。当谷丙转氨酶等指标降至正常后,为防止病情反复,宜续服含制大黄之药数周。(《授业传薪集:曙光名医临证经验荟萃》)

邵慧中经验 生大黄为泻药中之峻烈者,气味俱厚,重浊下行,药性迅猛,走而不守,有将军之称,一般多用于内热聚结,郁热化火化燥之证。在儿科临床,则常用于肠胃积滞,湿热内聚,痰热壅盛,胃热上逆,或温热病之中期,为临床清热推降药之首选。