书城医学名老中医用药心得2
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第63章 补虚药 (6)

第八章 补虚药 (6)

吕同杰经验 风湿、类风湿关节炎患者,多有正气不足,腠理不密,卫外不固的病理基础。另外,增生性骨关节炎的发病原因也与老年脏气渐衰有密切关系。久痹、顽痹病人他法久治不效者,重用补气为主的方剂,常可获得满意效果。

黄芪具有升发之性,善走肌表,对补气升阳、强卫固表、鼓舞正气、驱邪外出有显著的功效。在使用黄芪时,注重每个痹证患者的个体差异以及气虚邪实的盛衰程度,灵活调整黄芪在处方中药量。若痹证病人一般情况良好,唯关节疼痛,不耐劳累的轻度气虚,黄芪一般用量30~60g;若伴周身极度无力,活动后汗出、心悸,脉沉细无力者,即重用黄芪,量可达90~120g之多。气为血帅,气运血行。补气即可生血,亦可活血。气充则血盈,气行则血行。故很多痹证偏于气虚者,通过补气对改善血液循环,扩张毛细血管,增强免疫功能,具有良好的抗炎、抗菌、抗渗出、抗增生等作用。若关节红、肿、热、痛伴汗出,无力,脉沉细,舌质红者,配生地黄、牡丹皮、白薇、忍冬藤、桑枝等滋阴凉血,活络止痛;若关节重着,麻木不仁,舌苔白厚者,配茯苓、白术、防风、茵陈等祛湿化浊;若伴畏寒肢冷者,配附子、桂枝;若腰痛、双下肢沉重酸痛者,配木瓜、桑寄生、牛膝等,既补肝肾,又舒筋活络。(《临证经验荟萃》)

白 术

为菊科植物白术的根茎。味苦、甘,性温。归脾、胃经。健脾益气,燥湿利水,固表止汗,安胎。主治脾气虚弱,食少腹胀,大便溏泻;痰饮,水肿,小便不利,湿痹酸痛,气虚自汗,胎动不安。

张锡纯经验 白术:性温而燥,气香不窜,味苦微甘微辛。善健脾胃,消痰水,止泄泻。治脾虚作胀,脾湿作渴,脾弱四肢运动无力,甚或作疼。与凉润药同用,又善补肺;与升散药同用,又善调肝;与镇安药同用,又善养心;与滋阴药同用,又善补肾,为后天资生之要药。故能于肺、肝、肾、心四脏皆能有所补益也。

【附案】一妇人年三十许,泄泻半载,百药不效,脉象濡弱,右关尤甚,知其脾胃虚也,俾用生白术轧细焙熟,再用熟枣肉六两,和为小饼,炉上炙干,当点心服之,细细嚼咽,未尽剂而愈。

一妇人因行经下血不止,服药旬余无效,势极危殆。诊其脉象浮缓,按之即无,问其饮食不消,大便滑泻。知其脾胃虚甚,中焦之气化不能健运统摄,下焦之气化因之不固也。遂于治下血药中加白术一两,生鸡内金一两,服一剂血即止,又服数剂以善其后。

一人年二十二,喘逆甚剧,脉数至七至,投以滋阴兼纳气降气之剂,不效。后于方中加白术数钱,将药煎出,其喘促亦至极点,不能服药,将药重温三次,始强服下,一剂喘即见轻,连服数剂全愈。后屡用其方以治喘证之剧者,多有效验。

一少年咽喉常常发干,饮水连连不能解渴。诊其脉微弱迟濡,当系脾胃湿寒,不能健运,以致气化不升也。投以四君子汤加干姜、桂枝尖,方中白术重用两许,一剂其渴即止。(《医学衷中参西录》)

吉良晨经验 白术、苍术同是健脾燥湿之品,然白术健脾燥湿,苍术燥湿健脾。因之四君子汤主治脾胃虚弱,运化无权引起的少气纳呆,是补益中气、健运脾胃之剂,用白术是以健脾为主,为扶正之药;平胃散用苍术而不用白术,是因为平胃散主治湿郁脾胃,不能运化,引起的中满腹胀,是燥湿醒脾、运化中焦之剂,用苍术是以燥湿为主,为祛邪之药。四君子汤、平胃散均为《局方》,验之临床甚效,然应辨证确切,主次分清用药才不致有误,如系脾虚邪实(湿重)有时白术、苍术并用,扶正祛邪,抑或祛邪扶正,审证权衡,用药定量,当然病除。(《中医医案医话》)

颜德馨经验 颜老临床上常用苍白二术,从脾胃入手,治疗诸病。如湿热并重,伤及胃阴者,可与石斛、麦冬、玄参同用。肝阳夹湿,目糊便燥者,可与黑芝麻同用。气虚夹湿者,可与黄芪同用。白术配茯苓治耳源性眩晕;苍术治耳疾、夜盲症多效,去垢腻苔尤佳;湿温口甜用苍术煎汤代茶饮之;单味白术煎汤治咯血肺痈、小儿疳积、久痢均验。据冬病夏治之义,还以苍白术或苓桂术甘汤防治哮喘。临床上治疗再生障碍性贫血,在双补气血之红参、紫河车、龟鹿二仙膏等方中加入苍白二术,利于药物吸收,促进生化之源,有利于病情缓解。故应用苍白二术调治脾胃,不但能治疗本脏的病变,还能治疗它脏病变,确有临床指导意义。(《授业传薪集:曙光名医临证经验荟萃》)

古人赞白术云:“味重金浆,芳渝玉液,百邪外御,五脏内充。”盖言其功之广,好古则称:“在气主气,在血主血,无汗则发,有汗则止,与黄芪同功。”张元素称其功有九:“温中一也;去脾胃中湿二也;除胃中热三也;强脾胃进饮食四也;和胃生津液五也;止肌热六也;四肢困倦嗜卧,目不能开,不思饮食七也;止渴八也;安胎九也。”确属经验之谈。余临床探索亦有下列诸胜可供品味:

1.止血 曾治大咯血患者,气脱频危,有形之血不能速生,无形之气所当急固,施以白术100g,米汤疾火煎服1大碗,药后2小时血止神清,肢和脉起,竟未复发。亦以之治肺结核大咯血,居经不行,每晨晚各以米汁调服白术粉1匙,1个月后血止经行,体渐康复。血证当以胃药收功,土厚火敛,信而有证,可供玩味。

2.通便 人知白术止泻,殊不知白术既能燥湿实脾,复能缓脾生津,津润则便畅,凡老年人便秘,以白术30g煎汤服之,可治肠液枯燥,使大便通畅。

3.消肿 白术与赤豆煎服。在自然灾害时期,浮肿病比比皆是,投之多验。

4.治小儿单纯性泄泻 生白术、生扁豆同煮元米粥,日服2次,颇效。

5.预防哮喘 夏令以白术煎服,日服2次,培土生金,冬病夏治,常服可控制哮喘病发作。

6.治耳源性眩晕 白术与茯苓各15g,煎服其汁,有治疗效果。

7.保健 《神农本草经》曰,久服轻身。寇宗奭称:稽康曰:“……饵术,黄精,令人久寿。”余则从“脾统四脏”之理论出发,嘱久病者服之,促进康复,收效颇捷。(《中国名老中医经验集萃》)

顾丕荣经验 顾师在肝硬化腹水治疗中最喜重用白术。轻则20~30g,重则50~60g。白术不仅具有益气健脾燥湿之功,更兼利小便、退水肿、化血结的作用。白术擅利水散血之长,却无刚燥劫阴之弊。水臌属脾虚者宜用,属肝肾虚者亦可用之。大剂投用,以补药之体,奏攻药之用,培中伐邪,两恰其宜。顾师使用白术讲究炮制,以便发挥一药多用。生则刚燥化湿,炒用健脾利水,炙可滋润生津。如苔腻者湿盛用生白术,舌淡苔薄边有齿痕者脾虚用土炒白术,舌红苔少或剥者阴虚宜蜜炙白术。用量宜大,配地骷髅即《绛囊撮要方》之水臌方,临证屡试不爽。现代药理研究证明,白术具有较好的升高白蛋白,纠正白蛋白/球蛋白比例倒置的功能。并具有明显而持久的利尿作用,且能促进电解质,特别是钠的排泄,又有抗血凝作用。因而肝硬化腹水的形成机制与白术的药理作用不符而合,故为要药。[张俊.顾丕荣重用参术治肝硬化腹水的经验.中医杂志,1996,37(7):394]

何任经验 余用白术,认为按仲景诸方用之确当,多有显效。我治肝硬化腹水或妇科卵巢肿瘤等腹水者,病人服西药“双克”后,有四肢怠乏等不良反应出现,常以真武汤方加减,略得小便而腹水缓解,较极度利尿为妥。

1.以玉屏风散治气虚自汗。黄芪1两,白术2两,防风1两为末。若不用全方,单以白术30g煎服亦往往可以得益气、固表、止汗之功。

2.口腔溃疡,久治不愈。余除用补中益气汤全方之外,仅用黄芪、白术亦常能得减轻症状,减少复发之功。对脾虚宗气不足者宜之。

3.白术治脾虚久利比较易见效。而急迫的类湿热之新病泄泻,则宜用苍术10g,薏仁15g同煎服见效快,而用白术反不易见功。

4.白术安胎,宜与枯黄芩、桑寄生合用,远较单味效佳。

5.小儿流涎。余视其年龄长幼,以白术10~30g蒸水,缓缓饮之,每有捷效。(《何任医学经验集》)

吴惠兰等经验 根据肝病的病理特点和历代医家的经验,本着《金匮〉见肝之病,知肝传脾,当先实脾的旨意,在辨证的基础上,以白术为主药(用量分大、中、小剂,炮制分生用、焦用),对治疗肝病,改善肝功能和消退腹水等常可获显著功效。临床上将肝硬化腹水归纳为肝脾型、肝脾肾型、肝肾型3类;将慢性肝炎归纳为肝郁脾湿、肝邪耗正、肝阴亏损3型,现将重用白术为主药的治疗体会分述如下。

1.肝硬化腹水(白术用中等剂量:30~60g)

(1)实脾补肝,化滞利水法:药用焦白术、炒党参、茯苓、当归、炒赤白芍、石见穿、大腹皮、泽泻、广木香、陈葫芦、虫笋。有健脾补肝、化滞利水和行气活血的功效。适用于肝硬化肝病传脾,脾虚不能制水,以致脘腹膨大,纳谷难化,小溲不利,脉濡或弦,舌质淡胖苔腻的肝脾型患者。

(2)健脾补肝,益肾利水法:药用焦白术、炒党参、茯苓、当归、赤白芍、制鳖甲、生牡蛎、制龟甲、大腹皮、广木香、泽泻、陈葫芦、地蛄蝼。有培土制水、补益肝肾的功能。适用于肝病传脾及肾。脾不制水,肾关不利,以致腹鼓如釜,下肢浮肿,小溲短少,脉沉细而弦,舌淡红苔薄的肝脾肾型患者。

(3)滋肾养肝,崇土防涝法:药用生白术、炒党参、当归、赤白芍、生地黄、山药、枣皮、泽泻、云茯苓、川牛膝、怀牛膝、车前子、车前草、陈葫芦、虫笋、滋肾通关丸、地蛄蝼。本方有补肝肾、益脾胃、滋真水、逐邪水的功效。适用于肝病久延及肾,肝肾阴虚,真水将涸,邪水旺盛,关门不利,腹大肢肿,脉细弦数,舌光红少津或如镜面的肝肾型患者。

随证加减:3型之中兼见气滞者加木香、枳壳、槟榔等;血瘀加大黄、桃仁、五灵脂等;邪水旺盛加甘遂、椒目、黑白丑等以治标。

上述分型以验舌为主要依据,舌苔腻者为湿,湿属脾土,故列之为肝脾型;舌质红,苔薄或薄白,为脾虚不能制水,肾虚关门不利,故列之为肝脾肾型;舌红少津苔剥或镜面,是真阴亏损,邪水旺盛,故列之为肝肾型;舌质紫暗,为兼瘀,苔黄为兼热,舌胖为水盛。兼症颇杂,难以尽述,对症分型,又当脉症合参。

鲁某,男,50岁,1992年初诊。1989年起患肝病,肝功能反复异常,近期肝功能检查,ALT159U/L,球蛋白33.5g%,腹围93.5cm,HBsAg(+),超声波检查,腹水液平1cm,侧卧2cm,肝波前段密集高波,见肝前液平2cm。自觉腹胀,夜晚尤甚,右胁痛,纳谷难化,大便清,小便短,舌红,苔少,脉弦细,此为肝脾肾三阴亏损,脾虚不能制水,肾虚关门不利。法当三阴同治,攻补兼施,生白术50g,炒党参、炒白术、制鳖甲、山药、车前子、车前草各15g,当归、生地黄、川牛膝、怀牛膝、泽泻各20g,六味地黄丸12g(包煎),地蛄蝼、陈葫芦各30g,山茱萸、椒目各6g,木通10g,甘遂5g。经4次复诊。以上方增损共服20剂,腹围减至72cm。超声波检查未见移动性液平,纳佳,二便正常,舌质红,有薄苔,精神渐振,后以调补肝胃之阴而善后。

临床实践,重用白术,取效甚捷,因白术具有健脾、利水、消肿之功。近代药理研究,证实白术具有增加白蛋白、纠正白蛋白与球蛋白比值的功能,并有显著持久的利尿作用。又能促进钠的排出,纵观白术的药理作用,符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则,两者不谋而合,由此可见,白术补中寓消,为治疗肝硬化腹水的要药。对白术的用量要重,轻证要有30g以上,重证需用60g左右。关于白术的炮制应根据不同病情随证选择,如舌苔黏腻感,为湿盛型,白术宜炙用。舌红苔少者,为阴虚型,白术宜生用。舌淡苔薄边有齿痕者,为脾虚型,白术宜炒用。对本病的疗法,必须三阴同治,重用白术以健脾;归、芍、枸杞子、何首乌以养肝,地黄丸、肾气丸、淫羊藿、肉苁蓉以补肾,结合临床随证加减。

2.慢性肝炎(白术用小剂量15g)