书城医学名医用大黄
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第12章 名医应用大黄经验 (5)

第3章 名医应用大黄经验 (5)

王少华老中医从事临床工作40载。他在古代医学家用大黄治血证的基础上,更加以创造性地运用。他曾指出:“世人但知大黄治血,乃凭其泄降之性,以冀血得寒则凝,或借其荡涤瘀血之力,以收祛瘀即所以生新之功。殊不知大黄治血,实不拘一格,温凉补泻咸宜。而上述情况,仅为凉与泻两方面。此外,治血虚证与参、芪并投,可资补血;而血寒证与姜、桂同用,又能温血。”近年来,王老还认为大黄用酒浸,借其上行之力以作用于上部,此举固有一定道理,但酒属大热之品,必然冲淡甚至抵消大黄的寒性,起不到应有的寒降效用,因而对于火热在上的重证病例,辄与升麻配伍,既能牵制大黄的苦降性能,又可发挥升麻的散火毒、解火郁之功,从而起到协同作用。

血崩证如仅满足于塞流而不断以澄源化瘀,则瘀血不去而成漏,漏久不复而再崩。王老有鉴于此,每告诫我辈:“治失血证者,若忽视瘀血而不疏浚,则医德何在?”并十分推崇缪仲淳的止血三诀,认为“宜行血不宜止血”的主张,适用于多数失血证患者。对“服寒凉药百不一生”的论述中指出:“缪氏之言,非绝不可用寒凉药,而是不能只顾凉血止血而摒弃祛瘀一法,否则缪氏亦曾用寒性童便治血,如非取其化瘀,将何以自圆其说?”为此,王老治失血证,在取寒降凉营、温补收涩各法之同时或其后,每伍以大黄化瘀,其原因即在于此。我们体会,同一适应证,在用大黄祛瘀后,治愈期既缩短,愈后复发者亦罕见;而不用大黄祛瘀之病例,往往缠绵难愈,且症状控制后亦常举发。这就更证明“瘀血不去则出血不止,瘀血不去则新血不生”等论点的正确性。[王卫中.王少华老中医用大黄治血证的经验.浙江中医杂志,1987(5):5]

血证,尤其是大量的咯血、吐血、便血等,轻则耗气伤血,重则发生血脱而危及生命。如能及时制止出血,则危重急证,自可出险入夷。作者体会,这一止血重任,非大黄莫属。《血证论·吐血》条云:“止血之法虽多,而总莫先于降气……而大黄一味,既是气药,又是血药,止血而不留瘀,尤为妙药。”此说诚是。大黄性专沉降,对于齿、鼻、耳、目诸衄等表现于上部的疾患,辄以酒炒后用,借酒性之上升,驱瘀热以下。治面部诸衄,还可配升麻上行,与大黄共成高屋建瓴之势,且可发挥升麻的散火毒、解火郁之功。用量方面,考虑到大黄具悍利之性,有将军之称,利在速战速决,因而治火热内灼,阳络受损而血外溢的吐衄疾患,在发病之初,患者证实体实,用大黄之目的在于大泻血热,祛瘀生新,因而用量宜大(10~15g);若妇人经漏既久,崩中,或吐衄反复发作,证虽实而体已虚者,大黄用量宜小(3~6g),藉以化瘀磨积,缓图奏功。[王少华.血证用大黄拾零.辽宁中医杂志,1990(6):36]

张志秋经验

张老临诊治病,选方用药,颇为严谨。擅用大黄,有胆有识。认为大黄味苦性寒气香,能入血分,破一切瘀血,以其气香,故兼入气分,少用能调气,多用能破气,可治气郁作痛;其力沉而不浮,以攻逐为用,能下一切癥瘕积聚。在临诊中,紧扣大黄攻下之义,着眼于宣通气机,疏利肝胆,清热除湿,推陈致新诸功。

张老在临床上习用大黄通腑清热,他认为六腑以通为用,大便一通体内热毒就能外泄,退热贵在邪有出路,开门放贼,诚为上乘之法。通泄不仅可清热,也可解毒、祛瘀、利尿,还可补虚。张老既根据大黄的主要作用,注重配伍,适时用药,又因人因病而异,调节剂量,讲究用法,恰到好处。如用于健胃为主的剂量一般是0.3~6g;通便为主用6~12g;排除积滞(结石等),一般用15~30g;虚弱者,一般用1.8~2.4g;体质中等者用3g;体质强者可6g起用。用法宜生用后下或泡饮,以保存有效成分,提高药效。依此法度,无不得心应手,每获奇效。

喜用生大黄泡饮,将其他药煎汁后浸泡大黄0.5~1小时,取汁饮服,使大便次数保持在每日4~5次为宜,根据病情与便次增减大黄用量。少数人服大黄后发生短时间腹部隐痛,无须另行处理。[张继烈,杨福泰.张志秋老中医临床经验举隅.江西中医药,1987(4):14][陈湘君,何红.著名老中医张志秋应用大黄验案四则.辽宁中医杂志,1985(4):12-14]

张老通过长期的临床实践认为,大黄既能清热泻火利湿,又能利胆退黄,活血祛瘀,促进新陈代谢;既有促进胃液分泌而健胃消化,又有促进大肠蠕动,排除有形积滞而得到缓泻作用,可谓“荡涤肠胃,推陈致新”,所以,大黄常用于清湿热、下瘀血、破癥瘕、推宿食、调中焦、和五脏。张老还认为大黄不同于西药中的泻药,有抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗肿瘤、下寄生虫、解痉、降压、降胆固醇、健胃、利尿、收敛、止血等多种功能。

因此,临床上张老常以大黄治疗多种疾病,如急腹症(阑尾炎、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、肠梗阻)、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、口腔溃疡、消化道出血、肿瘤、皮肤湿疹、瘙痒症、妇人经闭等。他不仅善用大黄,也注意药物的配伍应用。而达到药尽其用,“祛邪”“安正”之目的。例如便闭,常与全瓜蒌同用;阳明腑实、实热积聚常与枳实、川厚朴等同用;热毒内盛常与黄连、黄芩、黄柏同用;肝胆结石常与金钱草、郁金、鸡内金同用;黄疸病证常与茵陈、栀子同用;血瘀经闭常与桃仁、红花、赤芍等活血祛瘀药同用;瘀血阻滞积聚常与虫、水蛭、虻虫等同用;寒积便闭常与附子、干姜、细辛同用……临证时,一旦辨证明确属于热、湿、火、积、瘀或大便秘结者,张老能果断处方用药,运用大黄等药往往能起到“将斧关开”“立竿见影”之效。

张老用大黄时。对其剂量和服用方法,颇为讲究。他认为:用大黄1~3g有健胃作用,现常用于慢性胃炎;用6~12g泻火通便;15~30g攻积导滞。通过临床观察,一般服用6g大黄即能起缓下作用,6~10小时后就会排便。因为大黄仅对大肠有刺激作用,而对小肠营养吸收并无影响,只要掌握好剂量,应用得当,并不会引起伤津脱液之弊。如一例胆色素代谢功能障碍患者。每日用大黄9g左右,现已连用3年余,使黄疸指数一直维持在正常水平,病情稳定且无副作用。张老喜用生大黄,主张后下、泡饮的用药方法或直接碾粉吞服(用于消化道出血)。这一见解与有关资料指出的大黄含有蒽醌类衍生物,久煎易破坏,其作用会明显减弱的说法是相一致的。可见。张老在继承发扬中医药中,颇为后辈之师。[顾祖敏,史正芳.张志秋老中医运用大黄的经验.安徽中医学院学报,1983(4):12]

骆安邦经验

骆安邦先生,全国首批500名国家级中医药专家学术经验继承指导老师之一,以“经方家”而驰名海内外。骆老教诲:大黄本是一味常用的泻下药,但若能精于辨证,大胆用之,往往会取得出奇制胜的效果,其功用已突破一味泻下药所能解释之范围。清·唐容川言:“大黄一味既是气药,又是血药,止血不留瘀,尤为妙药……今人不敢用,惜哉!惜哉!”提醒我们应重视大黄的应用。

1.妇科疾病的应用

妇人慢性盆腔炎、附件炎、月经不调、痛经闭经、崩漏等疾病总以气血失调、经隧脉道不畅为主要病机。“气血以通为贵”,中医学认为污秽之血、离经之血、内结之血为瘀血,而妇科血证中大多有此瘀血之征,基于“瘀血”之观点,取大黄能活血逐瘀、通利血脉、推陈致新,而用于辨证属湿热瘀结、热瘀交阻、湿瘀互结之妇科诸血证中,每能奏效。

如见热瘀交阻而致之月经不调、盆腔炎、闭经、痛经等,常用大黄配合丹参为主应用。大黄逐瘀破结,丹参活血化瘀,一破一化,力专于行,精于通。古人曰:“一味丹参,功同四物。”可见其活血化瘀之力非浅,二者合用,相得益彰,其清瘀热、破瘀结之力倍增,可通调下焦之血行,荡涤血府之瘀血。

对于子宫功能性出血者,症见经血淋漓不尽,伴见血块、经血晦暗,舌暗红,脉细涩者,此时如单用寒凉凝血或炭类止血剂则易留瘀恋邪。而胞宫瘀血不去,新血不得归经,常用大黄配三七为主应用。大黄破瘀血力专通泄,通瘀而不伤血;三七涩血止血,止血而不留瘀。二者配伍,一通一涩,实有“逐瘀如扫,止血如神”之功。

若遇产后出血日久不已者,乃产后失血冲任亏损,气血虚惫,新血不敛,陈血不尽,相并而下。日久不愈则病体既虚,理当补虚涩血,若单用涩血之药,恐有留邪之虞,且常致污血凝聚而成癥结之证。故曰:“见血休止血,首当祛瘀。”此时用圣愈汤佐大黄治之,乃攻补兼施,能起到攻不伤正、补不恋邪之作用,亦能达到虽不止血而血自止之效。

2.中风病的应用

中风多从风、火、痰、气、血立论,稽其证候属性多为本虚标实。发病伊始标实证为急,尤其是出血性中风,常病势凶险,因离经之血瘀于脑窍致气血逆乱,升降失调,常出现一派大壅、大塞、大闭之象,此时非通腑逐瘀不可。正如《血证论》所云:“瘀血不去,则新血断无生理。”尤其是血瘀日久化热者,应少用清热化瘀,重用通腑下瘀,此时应用大黄尤为合拍。腑气一通,风火得降,虽非直接祛瘀,然大便通利,秽污得排,升降得调,气血调畅,则瘀血得除。

缺血性中风虽病势较缓,常有中气不足、肝肾阴虚之虚证,然而气虚可生痰,阴虚可生热化风,风痰流窜经络则血脉瘀阻;肝肾阴虚,津液亏虚,肠道失濡,腑气不通而致便秘,秽浊之气内扰,郁而化痰,如是形成恶性循环,从而加重病情。大黄可通腑导滞,通利血脉,祛除瘀血,活血通络,有推陈致新之能,有釜底抽薪之功。

因此凡是中风之证均可大胆应用大黄,对于出血性中风常用三化汤或血府逐瘀汤配大黄应用;缺血性中风常以大黄合补阳还五汤加减应用,疗效颇佳。

3.尿毒症的应用

尿毒症属于危重急症的范畴。本病的特点是脾肾阳虚,湿毒内潴,浊邪上泛,下关上格,气机逆乱,常出现虚实夹杂、错综复杂的证候群。正如《证治汇补·关格门》所说:“关格者……既关且格,必小便不通,旦夕之间陡增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而生呕吐,阴阳闭绝,一日既死。”此时当务之急在于迅速排泄浊邪,纠正酸中毒,通利小便及制止呕吐。主要治法为和胃降逆,通便逐秽,使湿浊之邪外泄有路,此乃治疗之关键。大黄入血分具有清热解毒、通腑泄浊之能,此时可重用大黄配伍应用,或服用或灌肠均能起到荡涤秽浊、祛邪外出的作用,从而使酸中毒得以纠正。此时常用泄浊解毒汤加减应用,疗效令人满意。泄浊解毒汤由温胆汤加大黄、牡蛎、附子等组成,方中除大黄为主药外,还用牡蛎滋阴以济阳,加附子温阳以化气行水,用温胆汤和中降逆,清热化湿,诸药合用,实有升清降浊、温阳利水、通腑泄浊之效。

现代医学认为:大黄的通腑泻热、活血化瘀作用可使肠道排氮增多,使尿素氮减少;能改善肾脏的微循环从而降低血清的尿素氮,使尿毒症酸中毒得以纠正。

4.虚证的作用

俗谓:“人参杀人无过,大黄救人无功。”大黄苦寒泻下,善治阳明腑实证世人皆知,而大黄安和五脏、补虚调气之能却鲜为人知。现代药理研究表明:大黄具有免疫调控、促使人体产生干扰素、增强抗病力的作用。在各种急慢性病的各类虚证中,常因气血亏虚、脾虚运弱、肠运不畅而见消瘦、倦怠、腹胀、便秘等症,此时可应用大黄治之,其道理在寓补于攻之中,主要技巧在于配伍、炮制及剂量的调整。少量的大黄可通腑气、消谷气、安五脏、除腹胀、调气血,常一投大黄,矢气一转,便行腑通,腹胀旋消,诸症悉轻,确有立竿见影之效。古代医家应用大黄补虚早有垂范,如《千金翼方》载:“吐血百治不瘥……神验不传方。”其方中仅生大黄、地黄二味,药简意赅,配伍得当,是治阴虚吐血证之良方。古代医家在应用大黄时亦有“气虚同以人参、血虚同以当归”之验。虚证运用大黄时,遇气虚常配黄芪,黄芪味甘功在补气,大黄味苦功在泻实,两相合用,一补一泻;大黄逐陈血祛瘀生新,黄芪生新血壮气旺血,为用药之诀窍。凡见体虚、气虚者辄以此二味配伍应用,每收良效,尤以气虚体弱之妇科血证者,其功更笃。

5.剂量、用法及注意事项