书城医学名医用大黄
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第4章 大黄的本草学知识 (4)

第1章 大黄的本草学知识 (4)

仲景大陷胸汤、丸皆用大黄,亦泻脾胃血分之邪,而降其浊气也。若结胸在气分,则只用小陷胸汤;痞满在气分,则用半夏泻心汤足矣。或曰:心气不足而吐衄,何以不用补心而反泻心?震亨曰:心阴不足,肺与肝俱各受火而病作,故黄芩救肺,黄连救肝,肺者阴之主,肝者心之母,血之合也。肝肺之火既退,则阴复其旧矣。仲景《伤寒论》云:太阳病外症未解,不可下;脉浮大,不可下;恶寒,不可下;呕多有阳明症,不可下;阳明病不能食,攻其热必哕;阳明病应汗,反下之,此为大逆;太阳阳明合病,喘而胸满,不可下;少阴病,阳虚尺脉弱者,不可下;脉数,不可下;恶水者,不可下;头痛目黄者不可下;虚家不可下;阳微不可下;诸四逆厥者不可下。况先辈立药治病,原有成则,如大黄、芒硝,则泻肠胃之燥热;牵牛、甘遂,则泻肠胃之湿热;巴豆、硫黄,则泻胃之寒结也。虽其所通则一,而性实有不同,当为分视,至于老人虚秘腹胀少食,妇人血枯阴虚寒热,脾气痞积,肾虚动气,及阴疽色白不起等症,不可妄用,以取虚虚之祸。

《神农本草经读》:大黄色正黄而嗅香,得土之正气正色,故专主脾胃之病,其气味苦寒,故主下泄。

凡血瘀而闭则为寒热,腹中结块,有形可徵曰癥,忽聚忽散曰瘕,五脏为积,六腑为聚,以及留饮宿食,得大黄攻下,皆能治之。

有荡涤肠胃下五句,是申明大黄之效,末一句是总结上四句,又大申大黄之奇效也。意谓人只知大黄荡涤肠胃,功在推陈,即所以致新乎?人知大黄通利水谷,功在化食,抑知化食,即所以调中乎?且五脏皆秉气于胃,胃得大黄运化之功而安和,而五脏亦得安和矣,此《本经》所以有黄良之名也。

《本经疏证》:大黄之用,人概知其能启脾滞通闭塞荡积聚而已。予以谓卢芷园行火用一语,实得火能生土之机括,何者?大黄色黄气香,固为脾药,然黄中通理,状如绵文,质色深紫,非火之贯于土中耶?千金诸风门,仲景三黄汤,心近热者加大黄;肝脏门犀角地黄汤,喜忘如狂者,加大黄;解五石毒门人参汤,嗔盛者加大黄。以此见土必得火气贯入而后能行,火气必得土气之通而后能舒。火用不行,则积聚胀满少癥瘕遂生,土气不行,则烦懊谵妄嗔恚并作,两相济而适相成,胥于此识之矣。或谓如是,则《本经》首推大黄通血,固不妄矣。乃仲景偏以为承气何哉?曰自金元人以顺释承,是理遂不可通尔。试以《素问·六微旨大论》“亢则害,承乃制”之义参之,则承气者非血而何?夫气有余即是火,而火不徒燃,必著于物,是故津液精唾便溺涕留饮宿食及血,皆火之膏也。因火盛而膏耗,膏耗则火愈燃,火愈燃则膏更易竭,故必增膏以配火,斯火复而膏亦复。

然其所著不一,故为病亦不一,治之者,黄芩知母门冬地黄,皆所以增膏靖火者也。其所著之物不一,则其所著之处亦不一,故黄芩主著肺与脾者,知母主著肺肾与胃者,门冬主著心肺与胃者。然诸味所治皆火仅著津液精唾,未必涉血,其同为著于血,又同归心与脾者,惟地黄与大黄为然。特地黄气薄味厚为阴中之阴,大黄气味并厚,为阴中之阳,故地黄所主是血虚火盛,大黄所主,是火盛著血。缘血虚而盛者,究系无根之火,故能著血,能著津液精唾,不能著留饮宿食。若夫火盛而能著血,则无处不可著矣。故著隧道则为血闭寒热,著横络则为癥瘕积聚,著肠胃则为留饮宿食。大黄通血闭,贯火用于土中,在隧道则隧道通,在横络则横络通,在肠胃则停滞下。《本经》著其功曰:荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏,讵有滥欤?乃或者以其推逐迅疾,斤斤然计较其不可用之处,累积连篇,殊不知执定缘火盛著物,非缘阴虚阳亢二语,又岂有他歧之误耶?

桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤,下瘀血者也;柴胡加龙骨牡蛎汤、鳖甲煎丸,除血闭寒热者也;大黄虫丸、大黄牡丹汤,破癥瘕积聚者也;大陷胸汤、大陷胸丸、己椒苈黄丸、大黄甘遂汤、桂苓五味甘草加姜辛半杏大黄汤,祛留饮者也;厚朴七物厚朴三物汤、厚朴大黄汤,推宿食者也。火有微盛,著有浅深,宜缓宜急,为汤为丸,审而处之,而后知用大黄之法也。血液津溺涕唾,人身已化之水气也;饮,人身未化之水气也。火气著于血液津溺涕唾,则血液津溺涕唾结而不行,遂不能泄泽骨节,滑利诸窍,用大黄去著于血液津涕唾之火,使血液津溺涕唾得复其常可已,未化之饮,非血液津溺涕唾比也。火亦著之,仍可以大黄去其结耶?是则不然。盖大黄之用,惟在火结于人身实有之物,饮之为饮,虽已在人身,未与人身浃,则犹在虚处,未在实处也。

未在实处之物,纵为火著,即以大黄去火,火去,饮能仍留为患,故大陷胸汤丸、己椒苈黄丸、大黄甘遂汤,皆有藉乎甘遂葶苈,不全恃大黄已。然则湿热发黄者,亦用大黄,夫湿又非饮比,乃弥漫雾露之气也,又何能与火结。而茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤,均不离大黄之峻且速耶?是又不然。盖发黄之湿,非外感之湿所谓弥漫雾露者也。考《伤寒》《金匮》所载疸证,一则曰但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,则当发黄,再则曰发热汗出,此为热越,不能发黄。夫汗即津也,小便乃溺也。所谓湿乃缘津与溺,外不得越,下不得泄而生,则仍是人身实有之物,反非如饮之未化者矣。虽然,观所谓谷疸者,曰食饱则微烦,头眩,小便难;曰风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱;曰食即头眩,心胸不安,是谷疸者兼有食而非徒湿矣。

曰酒疸,小便不利,胸中热,足下热;曰腹满欲吐,鼻燥脉沉弦;曰心中懊,或热痛,是酒疸之热之盛,又非谷疸可比矣。于此见大黄之用火不盛者,必滞兼实滞,乃为得当也。或曰:柯韵伯云,厚朴倍大黄为大承气,大黄倍厚朴为小承气,是承气者在枳、朴,应不在大黄矣。曰此说亦颇有理但调胃承气汤不用枳、朴,亦名承气则不可通耳。三承气汤中,有用枳、朴者,有不用枳、朴者,有用芒硝者,有不用芒硝者,有用甘草者,有不用甘草者。惟大黄则无不用,是承气之名,固当属之大黄。况厚朴三物汤,即小承气汤,厚朴分数且倍于大黄,而命名反不加承气字,犹不可见承气不在枳、朴乎。夫气者血之帅,故血随气行,亦随气滞,气滞血不随之滞者,是气之不足,非气之有余。惟气滞并波及于血,于是气以血为窟宅,血以气为御侮,遂连衡宿食,蒸逼津液,悉化为火。此时惟大黄能值捣其巢,倾其窟穴,气之结于血者散,则枳朴遂能效其通气之职,此大黄所以为承气也。不然,验其转矢气,何以反赘于小承气下,不责之倍用枳朴之大承气耶?

柯韵伯谓,凡药之生者,气锐而先行;熟者,气纯而和缓。故大承气之用,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满,此言是也。夫缓则久留,锐则退速,故大陷胸汤,先煎大黄,后入他物;茵陈蒿汤,先煎茵陈后入大黄、栀子。一以结胸热实,按之石硬,且脉沉紧,后心下至少腹硬满,痛不可近,是上下皆痹,虽用甘遂芒硝之锐,犹恐其暂通复闷,则反使大黄当善后之任,变峻剂为缓剂;一以湿热不越,瘀热于里,渴饮水浆,小便不利,是内外皆痹,究之一身面目悉黄,势必不能一下皆退,故为内急外缓,则大黄、栀子当前茅,茵陈为后劲,峻者任其峻,缓者益其缓。一物而处以权,则其物应之而适当病情,更可知药之性,固所宜究,用药之巧,尤所宜参矣。

惟《伤寒论》在泻心汤治心下痞,《金匮要略》以泻心汤治心气不足,吐血衄血,得实证,大黄用麻沸汤绞汁,吐血虚证,大黄与他药同煮,岂不以实非真实,故锐药锐用,能使其无所留恋,虚则真虚,故锐药缓用,能使其从容不迫耶?然究两证之源,似皆不得指为实热,而并用大黄者,其义何居?魏念庭曰:病本阴邪入里,何以反用寒药?盖关上脉浮,其阳勃欲动,是阳为阴格也,故名之曰气痞,气痞阳也。若以阳药济之,阳益浮于上,不上几成关格乎?惟急泻其阴阳,亦随之以降,阴邪凝结者去,真阳于是流布矣。此《伤寒论》之义也。卢芷园曰:泻心者,泻血分有余之邪,使之相平乎不足之气也。心有不足,血无所主,兼并旧畜之瘀,郁遏盛甚,而致暴焚,载血上行,仓皇存妄,非下有形,安克效哉?顾苦寒下法,似乎降火,不知火之成患,正在不得上炎,有形者去,火空斯发,心气无虞不足矣。故知心气不足之从来,实在坚凝闭密之寒,火得疏通,安问坚凝闭密者乎?则奚为治火,实是治寒,此《金匮要略》之义也。二者,一以气分虚痞,故取其气,不取其味,一以血分瘀结,故气味兼取,一方而气血虚实之转旋咸备,明乎此则用药遂无滞义矣。

仲景用大黄每谆谆致戒于攻下,而于虚实错杂之际,如柴胡加龙骨牡蛎汤、鳖甲煎丸、风引汤、大黄虫丸等方,反若率意者。今之人则不然,于攻坚破积,则投之不遗余力,而凡涉虚者,则畏之如砒鸩。殊不知病有因实成虚,及一证之中,有虚有实,虚者宜补,实者自宜攻伐,乃撤其一面,遗其一面,于是虚因实而难复,实以虚而益猖,可治之候,变为不治,无怪乎医理之元,今人不及古人还甚也。柴胡加龙骨牡蛎汤、风引汤,涩剂也。涩剂用大黄,似乎相背,不知仲景用药,必不浪施。夫柴胡加龙骨牡蛎汤,为证暴,风引汤,为证缓。暴病既以柴桂解外,人参姜枣益中,龙蛎铅丹镇内,则大黄似可不用矣。然解外,可以已一身尽重,不可转侧,益中镇内,可以已烦惊,胸满谵语,非大黄不为功,小便不利,非茯苓乌能通,是大黄茯苓,实一方之枢纽,必不因此碍龙蛎之涩矣。

缓证既用桂甘龙蛎,又益之滑石、石膏、赤白石脂、寒水石、紫石英,于五脏间,似亦纲罗良备矣。然瘫痫而曰热,必其风聚热生,挟木侮土,故脾气不行,积液成痰,流注四末,如上诸物,上止及肺心肝肾,作病之本,最要在脾,舍脾何以行气四旁?故大黄者,所以荡涤脾家所聚,而干姜之守而不足,实以反佐大黄,使之当行者行,当止者止,是大黄干姜,又一方之枢,不阂夫涩者也。鳖甲煎丸、大黄虫丸,攻剂也。攻剂用大黄,似乎适当其可,不知二证者,一由外感,一由内伤,然皆有所结,内伤者,自血以及气,故先有干血,而延及气,外感者,自气以及血,故寒热不止,而后为癥瘕,皆有所聚,又皆聚于血。故大黄率诸飞走灵动之物以攻坚则同,但自于气者穷其源,以人参干姜益之,自于血者探其本,以芍药地黄济之,亦非径情直行,孟浪以投之者也。大黄固将军,随所往而有所督率,乌得以卒伍卑贱视之哉?后之人鉴乎此,则知大黄实斡旋虚实通和气血之良剂,不但以攻坚破积责之矣。

大黄之用,至赜而不可恶,于四方见之矣。他如六气之中,风引汤治风;大黄附子汤治寒;茵陈蒿汤、大黄硝石汤、栀子大黄汤,治湿;调胃承气汤、麻仁丸,治燥;大陷胸汤丸、大黄甘遂汤,治水。六经之中,调胃承气汤、大陷胸汤丸,治太阳;大小承气汤、茵陈蒿汤、麻仁丸,治阳明;大柴胡汤,治少阳;桂枝加大黄汤,治太阴;大承气汤,治少阴。气血之中,大小承气汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤,治气;桃仁承气汤、抵当汤丸、鳖甲煎丸、大黄虫丸、大黄牡丹汤,下瘀血汤,治血,亦可谓至动而不可乱矣。虽然,于此中,犹当举一以反三焉。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤,药味同而方名异;茵陈蒿汤、大黄硝石汤、栀子大黄汤,均治黄而佐使殊,皆不可不辨其所以然,得其所以然,而用大黄之精意愈显矣。原夫三物成汤,其制方之意,岂不以大黄通其阴,枳朴通其阳乎?然就通阳之中,又有朴通上枳通下之别。小承气汤较之大承气汤,大黄之分数同,厚朴大承气四之一,枳实得二之一,厚朴三物汤,则与大承气同。