第十章 走出五脏阴阳辨证误区与谦斋医学启示录 (2)
关于胃阴虚与脾阴虚、胃阳虚与脾阳虚，也是争论已久的。谦斋对这一问题的倾向，大概有以下观点：①脾与胃作用是统一的。中医以脾与胃为表里，一阴一阳，一升一降，性质不同，但作用是统一的。并且惯常把肠胃病中热性、实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾［7］。②胃阴虚与脾阳虚相互对应。胃为阳土，热证较多，热又易伤津液［7］；脾脏体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻［7］。由于脾胃薄弱引起的食欲不振，当分脾阳虚和胃阴虚，胃阴者饮食呆钝，脾阳虚者食后艰化［5］。③只列温脾阳与养胃阴常用药。谦斋在他归纳的脏腑用药法则中，只列温脾阳和养胃阴的常用药，而无养脾阴和温胃阳的药物［7］。
中医认为，胃主纳，脾主运，脾主升，胃主降，并把肠胃病中热性实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾。这已把脾与胃的分工讲得再明白不过了，其阴与阳都只能有一个。如果有两个阴阳，那所谓的胃阳与脾阴生理作用是什么，它们能离开纳与运、升与降范畴吗！所谓“胃阴者饮食呆钝”，是指胃津亏乏而不能濡降，受纳功能迟钝时，即表现为口干、舌干、胃脘作胀、或胃痛、小食则胀、饮水也胀，甚则消渴、噎膈；而“脾阳虚者食后艰化”，是指阳虚不能健运，食后消化艰难时，证见食少、便溏、或稍进油腻即大便不成形、食后嗳气频作、甚则大便稀薄等。一为胃之饮食呆钝，一为脾之食后艰化，其分工可谓泾渭分明，这对澄清脾胃论中阴阳概念的混乱局面，有着重要的指导作用。
10.3.3肝阴虚以肾阴虚存在为前提，其他内脏的阴虚也是如此
在一般情况下，谦斋不单独提肝阴虚，但在特定的条件下才提肝阴虚。他认为，前人对肝病的名词有许多含义不明，在讨论肝病治疗之前，有必要将前贤关于肝阴虚的内涵及治法在原有基础上阐明清楚。正是在这种特定的条件下，谦斋才多次提到肝阴虚，例如，①前人在实践中认识到肝脏气血存在两种不同的作用，就称为肝阴和肝阳，类似于肾命水火区分为肾阴和肾阳［7］；②前人用四物汤加减治疗肝病的方剂甚多，如《医宗金鉴》治肝阴不足，眩晕欲仆的补肝汤［7］；③王旭高的补肝阴法，用生地黄、白芍、乌梅［7］。最后谦斋指出，我认为，治疗肝病，必须分辨，含糊不得。同时，我们有责任来加以整理，统一认识［7］。如何理解前贤肝阴虚原有的内涵，这是一回事；而把它重新整理，进一步名正言顺则是另一回事。不能因谦斋提到了肝阴虚，就因此而误解。
谦斋在《谦斋医学讲稿》和《中医临证备要》两部名著中，从不单独提肝阴虚，这在中医书中是十分罕见的现象，也是绝无仅有的。笔者曾为此困惑了10多年，后来查阅了他的有关著作，将收集到的肝阴虚条文进行前后对照、反复考证，终于解开了不解之谜。
谦斋对肝阴虚的倾向，大概有以下观点：①谦斋在《谦斋医学讲稿·论肝病》一文中，系统归纳了肝血虚、肝气虚、肝阳虚、肝寒、肝气、肝郁、肝热、肝火、肝阳、肝风等10种证候，惟独没有肝阴虚［7］；②谦斋在他归纳的肝病用药法则中，有补血、活血、行血祛瘀、理气、清肝、温肝、潜阳、熄风等，惟独没有补肝阴用药法则［7］；③他在《中医临证备要》一书中，有11处提到肝阴，均是肝肾并提，其表述的形式有4种：肝肾阴虚、肝肾阴血不足、肾阴肝血不足和肝肾阴血极虚等。笔者理解，没有单纯的肝阴虚，肝阴虚是以肾阴虚存在为前提。它见于肾阴虚不能养肝，肝血亦虚；或肝血虚累及到肾，肾阴亦虚。肝肾阴虚是中医的惯用提法，含义比较模糊，多以为肝肾阴虚中的肝指肝阴，其实是肝血虚。因此，谦斋常常换个提法，即肾阴肝血不足或肝肾阴血不足，便是肝血虚之明证。他也不提心阴虚，其道理也是如此。笔者揣测：由于肝藏血、心主血，故不便另起炉灶再称“肝阴虚”、“心阴虚”。
10.3.4肺阴虚与胃阴虚为非阴虚，应正名为肺津亏和胃津亏
关于肺阴和胃阴，谦斋明确指出是津液不足［7］，它们只与局部津液有关，如肺津不足为干咳口干，胃津不足为消渴噎膈。津亏易生内热，在肺多咽干、咯血；在胃多吞酸、吐血。至于肾阴虚，由于肾主水主五液，它涉及全身的阴液，证见头晕、耳鸣、腰酸、毛发憔悴、身体枯萎等；阴虚生内热，证见头面轰热、五心烦热、盗汗、骨蒸潮热等全身热象。这样看来，肺津亏、胃津亏与肾阴虚，是两个不同层次概念，不仅证候有别，治法亦各异。前者关系到局部津液，后者影响到全身阴液。张景岳把类风肯定为非风，这对诊断和治疗确有一定的贡献。笔者认为，肺阴虚与胃阴虚也应肯定为非阴虚，应正名为肺津亏和胃津亏，这对临床也有着同样指导作用。
10.3.5五脏之阴虚只有一个，是真阴虚
根据以上讨论，脾与胃作用是统一的，其阴虚和阳虚都只能有一个，即胃阴虚和脾阳虚；肝阴虚以肾阴虚存在为前提，其中的肝仍然是肝血虚，心阴虚也是如此；肺阴虚和胃阴虚为非阴虚，应正名为肺津亏和胃津亏。这就不难得出：五脏之阴虚只有一个，那就是真阴虚。但这一结论只是根据谦斋不提肝阴虚、心阴虚等推测出来的，虽然言之有据，却不能让人心悦诚服。为此，笔者对谦斋医学又进行一番艰苦的考证，结果在其著作的夹缝中发现了这样两段话：①谦斋在讨论再生障碍性贫血的辨证分型中指出，滋肾养肝法适应于肝血不足、肾阴亦亏的较重度再生障碍性贫血，证见眩晕、耳鸣、腰酸、足膝无力、潮热、手足心热、舌质嫩红、脉象沉细滑数等证。血虚而见潮热，一般说明阴分受损，是病情加重的进一步表现［8］。②他在讨论肺气虚治法时指出，肺能输布津液，气弱则津液不行，汗多（肺气虚则多汗）亦能伤津，故补养肺气经常照顾肺阴。至于补肺气与滋肾药同用，多属于兼有阴虚内热的证候，称为金水相生法［7］。谦斋在这里已点明“潮热”是肾阴虚内热的特征，只此一家，别无分店”。
10.3.6阴虚发热有规律，血虚发热没有固定热型
谦斋关于阴虚发热与血虚发热的论述，主要有以下几点：①阴虚发热有规律：阴虚发热以下午多为，入夜逐渐降低，自觉从肌骨之间蒸发，五心烦热、盗汗，形体羸瘦等［7］。②血虚发热没有固定热型：血虚发热，没有固定热型，时有时无［9］；其特征为小有烦劳即能引起低热，轻者身不发热，但觉头面轰热，手足心烦热出汗，体力疲乏异常［7］。③潮热是阴虚内热的辨证眼目：血虚而见潮热，一般说明阴分受损，是病情加重的进一步表现［8］。
10.3.7把握两个界限，彻底走出五脏阴虚辨证的误区
在中医教科书中，肝阴虚、心阴虚、肺阴虚和肾阴虚的虚热证状完全一样，而谦斋医学的结论却是阴虚只有一个，那就是真阴虚。当我们运用谦斋的观点重新审视阴虚时，就会发现它所存在的问题，不单单是阴虚的雷同，其本质是五脏阴虚的泛化、滥用，使得辨证论治变得浮浅和庸俗。要想走出五脏阴虚辨证误区，关键在哪里？笔者认为，问题关键在于把握两个界限：①阴虚与津亏界定。肾阴虚与肺、胃津亏相比，前者涉及全身阴液，后者只与局部津液有关。②阴虚发热与血虚发热鉴别。阴虚发热与血虚发热相比，前者发热有规律(潮热)，后者发热没规律(时有时无)。关键在于是“有”规律还是“无”规律，是“全身”的还是“局部”的，“有”与“无”，“全身”与“局部”，虽仅一两字之差，却大相径庭。只有牢牢地把握这两点，才能彻底澄清阴虚的泛化，走出五脏辨证误区。
10.4谦斋医学伏笔探幽
谦斋医学伏笔，主要表现为以下几点：①不单独提肝阴虚。谦斋从不单独提肝阴虚，偶尔提及，也是肝肾并提。肝阴虚以肾阴虚存在为前提，它见于肾阴虚不能养肝，肝血亦虚；或肝血虚累及肾，肾阴亦虚。他也不提心阴虚，其道理也是如此。②不提脾阴虚、胃阳虚。由于脾与胃作用是统一的，其阴虚和阳虚都只能有一个，即胃阴虚和脾阳虚。③不提肾阴、肾阳。谦斋在《命门的初步探讨》近七千字长文中，主题是肾与命门，却通篇不提肾阴、肾阳。他把肾精肾气的功能归于肾，真阴真阳的全身作用属于命门，传统的肾阴肾阳一律统称为真阴真阳。
对于谦斋医学伏笔，有人不禁要问：谦斋为什么不开门见山地提出问题，而采取这种隐晦的方式来表达？笔者揣测其原因，大概有以下几点：①由于谦斋担任中央卫生部顾问、中华医学会副会长，处于中医中央之地位，名望极高，出言不得不慎重。②第二版中医教材当时正在试用阶段，他又是中医教材主要的编写、审订者之一，从稳定中医的大局出发，对中医理论中许多习惯提法不便公开提出疑义。③当代名医何时希指出：凭谦斋历年的声望，无异“天将以夫子为木铎”，孜孜屹屹者四五十年，晚年又跻入中央之地位，宜可大声疾呼，振聋发聩，然而由于大家都知道的原因(指20世纪60年代频繁政治运动)，竟使其“噤若寒蝉，缄若金人［10］”。从中可以窥见谦斋内心的压力是很大的，不敢独树异帜。④谦斋当时年事已高，不想在他百年之后留下遗憾，只好采取这隐晦的方式，埋下众多伏笔，这是中医史上的一大逸事。
谦斋关于五脏阴阳辨证的新思维，提出已经40年了，是富有开创性的、前瞻性的，至今并没有引起中医理论界的重视与研究。再看看目前中医基础理论的艰难现状，不能不引起我们的深刻反思。参考文献
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