（第一节）颈椎退行性疾病
一、颈椎病
颈椎病是由于椎间盘退变及其继发性改变，刺激压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起症状或体征。颈椎在脊柱椎骨中体积最小，活动度却最大，因而易发生退变。颈椎间盘在20岁左右即开始退变。主要表现为髓核中水分减少，导致其生物力学特性改变，纤维环的胶原纤维变性，产生裂隙。在椎间盘及椎骨退变的基础上，前、后纵韧带、黄韧带及项韧带发生松弛，导致颈椎不稳，椎体增生、肥厚，导致椎管及椎间孔容积减少，当退变进展到一定程度，影响脊髓、神经及椎动脉而产生相应的一系列症状，称为颈椎病。
主诉
患者主要表现为头、颈、肩、背部酸痛，颈部僵硬、活动受限；眩晕、呕吐；上肢无力，手指发麻，以及肢体皮肤感觉减退、动作笨拙等。
临床特点
根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其他类型。
1.主要表现(1)颈型颈椎病：以青壮年发病居多，主要表现为局部疼痛，颈部不适感及活动受限等，活动时疼痛加剧，休息后可以缓解。病程较长，反复发作或时轻时重。此型实际上是颈椎病的最初阶段，也是治疗的最有利时机。
因而这个类型的提出，对于颈椎病的防治具有重要意义。
(2)神经根型颈椎病：最多见，以C4、C5、C6 和C6、C7 节段发病率最高，表现为与受累神经一致的神经干性疼痛或神经丛性疼痛，同时伴有感觉障碍，如感觉减弱或感觉过敏等；另可见神经支配区的肌力减退，肌肉萎缩，以手部肌肉最为明显。压颈试验多为阳性。
(3)脊髓型颈椎病：由颈椎退变结构压迫脊髓引起，此型症状最严重。
患者上肢或下肢麻木无力、僵硬、踩棉感，触觉障碍，双手精细动作笨拙，出现感觉障碍平面、肌力减退、四肢腱反射异常，Hoffmann 征、髌阵挛及Babinski征可为阳性。
(4)椎动脉型颈椎病：因椎动脉受压或刺激而引起椎灢基底动脉供血不全，出现偏头痛、耳鸣、听力减退及视力障碍、发音不清、突发性眩晕而猝倒等。
(5)交感型颈椎病：本型多见于中年女性，症状多于体征。主要表现为颈项痛、面部或躯干麻木发凉、易出汗或无汗，或心悸、心律失常。亦可有耳鸣、听力障碍或视力障碍，记忆力减退、失眠等主要症状。
(6)食管型颈椎病：上述各型以外的颈椎病都称之为其他型颈椎病，目前主要指食管压迫型，临床较少见。其他型主要是椎体前缘出现骨刺，向前突出压迫食管，引起患者吞咽困难的临床症状；或者刺激或压迫膈神经出现呼吸困难，或者刺激或压迫喉返神经引起声音嘶哑等，并出现其他相应的临床表现。
(7)颈椎病脊髓功能的评估：JOA17分法，如表13灢1。
表13灢1 颈椎病的颈脊髓功能评估JOA17分法栺上肢运动功能不能用筷子或勺子吃饭0分能用勺子但不能用筷子吃饭1分能不完全用筷子吃饭2分能用筷子吃饭，但笨拙3分正常4分栻下肢运动功能不能行走0分走平地需用拐杖或搀扶1分仅上下楼梯时需要拐杖或搀扶2分能不扶拐杖行走，但缓慢3分正常4分栿感觉A上肢明显感觉丧失0分轻微感觉丧失1分正常2分B下肢同上肢标准C躯干同上肢标准续表桇膀胱功能完全性尿潴留0分严重膀胱排尿障碍1分(1)膀胱排空不充分(2)排尿费力(3)排尿淋漓不尽轻度排尿障碍2分(1)尿频(2)排尿踌躇正常3分2.次要表现(1)颈型颈椎病：少数患者可出现短暂的反射性上肢和手部疼痛、胀麻。
(2)脊髓型颈椎病：后期严重者可出现大小便功能障碍，腹壁反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。
(3)椎动脉型颈椎病：可由于压迫或刺激椎动脉周围大量交感神经节后纤维而出现心悸及胃肠功能紊乱。
3.误诊分析(1)脊髓型颈椎病：
晒侧索硬化症：好发于40岁左右，突然发病，进展迅速，以肌无力为主要症状而无感觉障碍，伴肌肉萎缩，由远端手部肌肉逐渐蔓延至近端颈肩部。颈椎病多发生于50岁之后，伴感觉障碍平面且罕有颈肩部肌肉的萎缩。
晒 脊髓空洞症：为脊髓退行性病变，表现为脊髓内白质减少、空洞形成。多发生于青壮年。以感觉分离为主要临床表现，患者温、痛觉消失，触觉及深感觉依旧存在。可由于关节无痛觉及神经营养障碍而出现Charcot关节。MRI检查可确诊。
(2)神经根型颈椎病：周围神经卡压综合征：由于颈椎退变压迫神经根而出现与周围神经卡压综合征相似的症状，如胸廓下口综合征、肘管综合征和腕管综合征等。但这些综合征均存在外周的压迫因素压迫神经，Tinel征阳性常有助于诊断。
(3)椎动脉型颈椎病：梅尼埃(Meniere)综合征：是以膜迷路积水为主要病因的一种内耳疾病。本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。患者多数为中年人，患者性别无明显差异，首次发作在50岁以前的患者约占65%，大多数患者单耳患病。颈椎影像学检查示颈椎不稳或造影检查示椎动脉迂曲狭窄或不通畅可以鉴别。
(4)交感型颈椎病：其临床表现复杂，常有神经症的表现，且少有明确诊断的客观依据，应行相关检查除外心脑血管疾病。
辅助检查1.首要检查(1)X线平片：栙颈椎曲度改变，生理曲度减小、消失或反常。栚椎间隙狭窄，矢状径测量小于13mm。椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄。栛动力位(过伸、过屈位)摄片可见颈椎节段性不稳定，表现为颈椎过伸、过屈位时椎间滑移距离大于3mm。
(2)MRI检查：栙T1加权像示椎间盘向椎管内突出。栚T2加权像示硬膜囊间隙消失，椎间盘呈低信号，脊髓受压或脊髓内出现高信号区。
(3)CT扫描：栙颈椎间盘突出、颈椎管矢状径变小。栚黄韧带骨化，硬膜间隙脂肪消失，脊髓受压。
2.次要检查(1)造影检查：造影为有创检查，不列为常规检查手段。常用的有椎动脉数字减影血管造影(DSA)、CT 血管成像(CTA)及磁共振血管造影(MRA)等。
(2)电生理检查：包括肌电图、感觉诱发电位及运动诱发电位等项目的检查。
3.检查注意事项(1)影像学检查结果必须结合临床，不能单独依靠影像学检查作为诊断颈椎病的依据。
(2)检查顺序应首选X 线平片初步筛查，进而为确诊而选择MRI或CT扫描，以免加重患者不必要的经济负担。
治疗要点
1.治疗原则治疗包括非手术治疗和手术治疗。
2.非手术治疗颈型、神经根型、椎动脉型及交感型颈椎病主要行非手术治疗。包括牵引、理疗、改善不良工作体位和睡眠姿势等。
(1)牵引：取端坐位颌枕带牵引，重量3~5kg，每次1~1.5小时，每日2次，2周为一疗程。
(2)药物：服用复方丹参片1mg，口服；或硫酸软骨素1g，口服，一般可见效。口服维生素E300mg，适用于肌肉萎缩的神经根型或脊髓型颈椎病。
3.手术治疗主要为颈椎前路或后路减压术以及融合术。
(1)手术指征：神经根型、椎动脉型及交感型颈椎病保守治疗半年无效；或神经根型疼痛剧烈，保守治疗无效；或肌肉萎缩经保守治疗4~6周后仍有发展趋势者。
脊髓型颈椎病应于确诊后及时手术治疗，以免脊髓损伤进一步加重。
(2)前路手术：包括前路椎间盘切除融合术、颈椎前路椎管扩大术、前路微创手术、人工椎间盘置换术等。术中切除突出的椎间盘、致压的椎体后缘骨赘及部分相邻椎体，必要时可切除增厚或骨化的后纵韧带。
晒适应证：脊髓压迫来自前方；病变仅累及1~2个节段。
晒优点：符合颈椎病的病理生理特点，直接清除致压物，并可方便施行椎体融合；患者术后病残率较低。
对于术中是否切除后缘骨赘尚有争议，但目前越来越多的医师主张切除增生或比较明显的骨赘，并认为这样能避免术后由于椎间隙降低过多而带来的神经根压迫。颈椎前路手术的主要目标是解除脊髓的压迫而非融合，人工颈椎间盘置换术，可在进行脊髓减压并提供稳定的同时能够恢复和维持椎间隙的高度、保持节段稳定性和颈椎的正常活动，这是治疗颈椎间盘疾病的一大进步，为颈椎病的外科治疗展示了新的途径。
(3)后路手术：后路减压包括椎板切除术、椎间孔扩大术、单(双)开门椎管成型术等。术中应尽量减少对小关节的切除(<50%)并加用后路植骨及内固定以减少术后并发症。
晒适应证：病变累及多个节段(3个以上)；伴有发育性椎管狭窄；同时存在黄韧带肥厚并褶入椎管造成压迫。
晒优点：能直接显露神经组织，允许术中直接松解神经根周围的粘连和压迫，并方便施行椎间孔扩大减压术。
晒缺点：间接性减压，并没有消除脊髓压迫的动力学因素；切除过多容易导致颈椎的不稳定。
(4)植骨融合术：临床实践证明植骨有利于恢复椎间隙高度，防止前柱塌陷，维持生理曲度，融合有利于维持颈椎的稳定性。目前临床常用的是保留三面皮质的自体髂骨。植骨时应撑开椎间隙，除去上下终板皮质以提供良好的植骨床。术中植入内固定器械可以获得即刻稳定的效果，在临床较为常用。
4.治疗注意事项
(1)要在术前明确责任椎体，并做好定位工作。应于术前及术中拍摄正、侧位X线片。
(2)术中操作要轻柔，前路手术应避免损伤喉返神经、喉上神经。环钻操作应避免损伤脊髓。
(3)椎间融合术术后应配戴颈托至拆线，之后颈领石膏固定3个月至骨块融合。
(4)后路减压是间接减压，减压要充分，减压范围应足够大，以免术后症状反复。
二、颈椎管狭窄症
颈椎管狭窄症是指由于颈椎管容积减小，压迫脊髓而产生的脊髓、神经症状。主要分为原发性和继发性两种。原发性颈椎管狭窄症为先天因素引起的颈椎管狭窄。由于人种差异，黄种人颈椎管容积普遍小于白种人，而颈脊髓体积无明显差异。继发性颈椎管狭窄症主要为颈椎退变引起的颈椎管狭窄，以及少见的医源性颈椎管狭窄。
主诉
患者类似颈椎病症状，多见于中老年人，无明显性别差异。
临床特点
1.主要表现
(1)四肢麻木、无力、活动不灵活，双手不能做精细动作，胸部有束带感，双脚有踩棉花感，大小便无力。
(2)四肢及躯干感觉减退、肌力减弱、四肢腱反射活跃或亢进，Hoff灢mann征和Babinski征阳性。
2.次要表现除以上症状外，尚可有颈部棘突及椎旁肌肉压痛、四肢肌肉萎缩等。
3.误诊分析(1)颈椎病：两者症状和体征有相似之处，但颈椎病患者椎管测定及Pavlov比值多为正常。影像学检查可鉴别。
(2)颈椎后纵韧带骨化(OPLL)：以颈椎后纵韧带异常增生并骨化为特点，多见于黄种人，与遗传、代谢、外伤等因素有关。CT、MRI检查可见颈椎后方纵行致密影，有助于此病的鉴别。
(3)颈脊髓肿瘤：表现为颈脊髓进行性受压，患者症状进行性加重，从单侧肢体发展到四肢，大小便障碍、卧床不起。感觉障碍与运动障碍同时出现。X线检查可见椎间孔扩大、椎弓根变薄、距离增宽、椎体或椎弓破坏。
CT及MRI检查有助于诊断。
(4)脊髓空洞症：好发于青年人，以感觉分离障碍为特征性表现。MRI检查可确诊，表现为脊髓囊性改变，中央管扩大。
(5)肌萎缩型侧索硬化：为运动神经元性疾病，表现为自上而下的进行性、强制性瘫痪。无感觉障碍及膀胱功能障碍。椎管矢状径多正常，脊髓造影通畅。
辅助检查1.首要检查(1)X线平片颈椎管矢状径测定：此为诊断颈椎管狭窄的依据。颈椎管矢状径为椎体后侧中央至对应椎板连线的最短距离。颈椎管矢状径临界值为13mm，小于13mm 即为颈椎管狭窄。
(2)Pavlov比值：为颈椎管矢状径与对应的颈椎体矢状径之比。Pavlov比值不受X线摄片放大率的影响，数值较为可靠。若Palvov值小于0.75则为颈椎管狭窄。
Pavlov比值=椎管矢状径/椎体矢状径(3)MRI检查：除能观察到椎管狭窄影像外，亦能观察脊髓受压情况。
2.次要检查(1)颈椎管造影检查：不常用，除可观察上述狭窄部位外，尚可观察其他部位的狭窄情况。
(2)电生理检查：包括肌电图、感觉诱发电位及运动诱发电位检查，可与周围神经疾病相鉴别。
(3)脊髓造影检查：作为诊断椎管内占位性病变和椎管形态变化及其与脊髓相互关系，能早期发现椎管内病变，确定病变部位，范围及大小，发现多发病变，对某些疾病尚能作出定性诊断。
3.检查注意事项(1)X线摄片要摆正姿势，以免引起测量误差。
(2)颈椎管造影为有创检查，不作为首选。
治疗要点
1.治疗原则对于轻症者可采用理疗、制动等对症处理，对脊髓损害发展快、症状较重者应行手术治疗。
2.具体治疗方法手术治疗包括前路手术、前外侧路手术和后路手术。手术原则应做到在哪里压迫就在哪里减压，不要过度减压。
(1)前路手术：分为两类，一类为摘除椎间盘突出物，把突向椎管的髓核及纤维环彻底刮除；另一类是摘除硬性突出物，把突向椎管或根管的椎间盘连同骨赘一起切除，并可同时开槽植骨。
(2)前外侧路手术：此手术适用于颈性眩晕、椎间隙变窄、钩椎关节增生引起的椎间孔狭小，挤压椎动脉使其扭曲，以及颈椎不稳引起的异常错位和椎灢基底动脉供血不足者。此手术应在椎动脉造影帮助下以明确椎动脉扭曲、狭窄的器质性改变情况，并提供病变的确切部位。
(3)后路手术：可分为局限性椎板切除术、椎管探查减压术和广泛性椎板切除减压术、后路椎管扩大成形术。
3.治疗注意事项对于椎管前后方均有致压物的病例，一般应先行前路手术，去除脊髓前方主要致压物并行植骨融合术。如无效或症状改善不明显，则3~5个月后再行后路减压术。前路及后路手术两者不能互相取代。
三、颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症是在颈椎间盘退变的基础上，因外力作用或不明诱因导致颈椎间盘突出，脊髓和神经根受压而产生相应症状。
主诉
患者主要以颈部疼痛为主要症状，压迫神经根时可出现根性痛，压迫脊髓时可出现运动感觉平面障碍。
临床特点
依据颈椎间盘突出的位置，本病可分为三型，包括侧方型、中央型和旁中央型。
1.主要表现首发症状主要有以下四种：栙单侧上肢及手部剧烈麻木或疼痛、无力；栚跨步无力、步态不稳、腿发软；栛颈部不适、疼痛，伴肩部酸痛疲劳；栜双手麻木无力和步态不稳，容易跌倒。
(1)侧方型颈椎间盘突出症：突出部位在后纵韧带外侧和钩椎关节内侧，突出的椎间盘压迫由该处通过的颈脊神经根而产生根性压迫症状。
晒症状：栙颈痛、僵硬、活动受限，犹如“落枕暠；栚颈部过伸时可产生剧烈疼痛，并可向肩胛或枕部放射；栛一侧上肢有疼痛或麻木感，但很少两侧同时发生。