（第一节）骨质疏松症
骨质疏松症是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。
主诉
患者腰背酸痛、活动不便，易疲倦、乏力，一般为下午感到明显疲劳，晚上睡眠易惊醒。
临床特点
1.主要表现疼痛是原发性骨质疏松症最常见的症状。
(1)疼痛部位：以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%~80%。
(2)疼痛性质：疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。
老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰背肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2~3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。身长缩短、驼背。多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，屈曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节拘挛显着。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm 左右，身长平均缩短3~6cm。
若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾神经则可影响膀胱、直肠功能。
2.次要表现(1)骨折：是最常见和最严重的并发症，它不仅增加患者的痛苦，而且严重限制患者活动，甚至缩短寿命。
晒发患者群：由于骨质疏松者骨质丢失量的30%来自脊柱，因此患者常因发生脊柱骨折而就诊，但有20%~50%的脊柱压缩性骨折患者并无明显症状。
晒骨折特点：脊柱骨折好发于65~75岁，一般骨量丢失20%以上时即可发生骨折，骨密度每减少1.0DS，脊椎骨折发生率增加1.5~2倍。
晒症状特点：栙轻微的外伤便可出现急性胸腰段脊椎体压缩，甚至无明显的外伤而出现自发性椎体压缩；栚微骨折，表现为弥漫性脊柱疼痛。
(2)呼吸功能下降：胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显着减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
3.误诊分析骨质疏松症主要易误诊为骨软化、骨髓瘤、成骨不全及各种癌性骨病。
(1)骨软化症：骨软化症的特征为骨有机基质增多，但矿物化发生障碍。临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线(Looser带)或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。
晒维生素D缺乏所致骨软化症：常有血钙、血磷低下，血清碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。
晒肾性骨病变：多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺功能亢进症，故X线表现实际上是骨软化症和全身性纤维性骨炎的混合体。在慢性尿毒症时尚可伴有骨硬化症。
(2)骨髓瘤：典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨质松区别。患者血清碱性磷酸酶均正常，血钙、血磷变化不定，但常有血浆球蛋白(免疫球蛋白M)增高及尿中出现凝溶蛋白。
(3)遗传性成骨不全症：遗传性成骨不全症可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，症状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聋等。
(4)转移性癌性骨病：临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X线所见骨质有侵蚀。
辅助检查1.首要检查辅助检查主要为骨量评估。目前，无创性的评价骨量(BMD)的方法较多。一般通过对脊柱与外周骨不同部位的皮质骨与小梁骨的骨量进行测量，判断有无骨质疏松及其程度。现可用来评估骨量的主要技术方法如下。
(1)单能量光子吸收法(SPA)：测量体内骨矿物质对单谱光线束吸收的方法。通常用于桡骨、跟骨、掌骨或指骨测定。被记录的光束衰减变化即反映骨矿含量(BMC)，称为线密度，以g/cm 表示；BMC与骨宽度(BW)之比(BMC/BW)，称为面密度，以g/cm2表示。这种方法可估计皮质骨和松质骨的骨质总量，误差为4%~5%。
(2)双能量光子吸收测量法(DPA)：是应用不同能量的放射性核素，通过检测不同部位的高能和低能射线的不同衰减分布以计算骨密度。脊椎、股骨近端的长骨及其他整个身体的骨密度，都能用这种方法测定。结果通常表示为“被选部位的骨量与被选面积的比值(g/cm2)。DPA 的精确性为2%~4%。
(3)双能量X线吸收测量法(DEXA)：使用X线代替双能量光子吸收测量法的核素源，它具有DPA的所有优点。X线光源输出稳定，分辨好，扫描速度快及辐射少。
(4)定量计算机断层扫描(QCT)：其原理是用水、乙醇、磷酸二氢钾溶液分别模仿人体的软组织及骨组织，与被测试者同步扫描，利用两者CT值之间的对应关系，算出其骨密度值。QCT 扫描结果表示为矿盐的毫克数/骨小梁体积(毫升)。该技术精确性为5%~8%。
(5)超声波：可测定骨密度和骨强度。由于该方法操作简便、安全无害而引起人们的广泛关注，通过测试指标声波传导速度和振幅衰减能反映骨量、骨结构以及骨强度的情况，由于这些指标与骨量和骨结构之间的相关性尚未明确，故目前超声波尚不能替代其他骨密度测量方法。
2.次要检查(1)实验室检查：测定血、尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率的快慢，对骨质疏松症的鉴别诊断有重要意义。
晒骨形成指标：栙碱性磷酸酶(AKP)；栚骨钙素(BGP)；栛血清栺型前胶原羧基端前肽(PICP)。
晒骨吸收指标：栙尿羟脯氨酸(HOP)；栚尿羟赖氨酸糖苷(HOLG)；栛血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶(TRAP)；栜尿中胶原吡啶交联(PYr)或栺型胶原交联N末端肽(NTX)。
晒血、尿骨矿成分的检测：栙血清总钙；栚血清无机磷；栛血清镁；栜尿钙、磷、镁的测定。
(2)X线检查：仍是一种较易普及的检查骨质疏松症的方法。
诊断标准WHO在1994年制定了以骨密度为指标的诊断标准，如表19灢1。
表19灢1 骨质疏松症的WHO 诊断标准(1994年)项目骨量(与年轻成人骨量均值比较) 骨折正常>-1SD -骨量减少-2.5~-1SD -骨质疏松症<-2.5SD (-)严重骨质疏松症<-2.5SD (﹢)根据WHO标准，骨量比年轻成人骨量均值少1个标准差以内者为正常；在-1~-2.5SD之间为骨量减少；在-2.5SD以下为骨质疏松症，伴有骨折者为重症。骨量测定的部位为腰椎、股骨颈和桡骨。此标准只适用于西方白种人群，用于中国或其他亚洲国家将会造成一定数量的漏诊。
治疗要点
1.治疗原则对骨质疏松患者应采取积极的治疗措施。治疗原则主要包括减缓骨丢失率和恢复已丢失的骨量，以缓解症状，预防骨折等并发症。
2.矿化类制剂钙制剂已成为骨质疏松患者的基础治疗用药，通过补钙，达到改善骨吸收和骨代谢的平衡。常用钙制剂分无机钙和有机钙两类，无机钙含钙高、作用快，但对胃刺激性大。有机钙含量低，吸收较好，刺激性较小。
(1)无机钙：栙氯化钙(含钙27%)，每日400~800mg，饭后服；栚碳酸钙(含钙50%)，每次0.5~1.0g，每日2~3次，该药在口服钙制剂中作为首选，含钙量高，吸收率好，与牛奶中的钙吸收率相同，价廉，服用方便。
(2)有机钙：栙葡萄糖酸钙(含钙11%)：每次10ml，每日3次，口服；栚乳酸钙(含钙1%)：1.5g，每日3次，口服；栛门冬氨酸钙：0.2~0.4g，每日3次，口服。
(3)活性钙(含钙55%)：是一种可溶性钙盐，生物利用度高。
3.骨活化剂骨质疏松患者负钙平衡的原因之一是肠道对钙的吸收障碍。具有活性的维生素D能加强肠道内钙磷的吸收，调节PTH 分泌及骨细胞的分化，促进骨形成；老年人每日维生素D摄取量为400~800U。
临床常用制剂：栙罗钙全(钙三醇)是具有活性的维生素D[1，25(OH)2D3]，无需经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢。每日口服0.25~0.5毺g。
栚阿法骨化醇(毩灢D3，alfacaicidol)只需经肝羟化为1，25(OH)2D3参与骨矿物质代谢，所以肾功能不全者亦可应用。0.5~1.0毺g/d，需长期服用(3~6个月或更长)。
4.骨吸收抑制剂(1)性激素类制剂：包括雌激素、孕激素和利维爱。雌激素对维持女性绝经后骨量有重要作用，主要有三点：栙降低甲状旁腺激素(PTH)的促骨吸收作用；栚增加降钙素的分泌；栛促进肾脏中活性维生素D3的产生。
雌激素替代(ERT)或激素替代(HRT)疗法，可减少绝经后妇女的骨量丢失，降低骨折发生率。临床资料说明，治疗3年后脊椎和肢体骨密度明显增加，骨再吸收指标明显降低。一般认为，较长时间雌激素替代疗法可以通过防止骨质流失而预防骨折。除对骨骼的作用外，雌激素还可延缓心血管系统的老化。
其制剂包括：栙雌二醇1~2mg/d；栚己烯雌酚0.25mg，每晚1次；栛复方雌激素0.625mg/d；栜尼尔雌醇2mg，每月1次，3个月后加服甲羟孕酮10mg/d，共7日，如无出血，可延至6个月加服黄体酮一疗程。尼尔雌醇对子宫内膜增殖作用不强；栞利维爱(Livial)含7灢甲异炔诺酮，它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激素活性，防止增加子宫内膜癌的危险；还可使三酰甘油显着下降，降低心血管病的发病率，0.25mg/d，连服2年。
10%的患者可有轻度子宫内膜增生。
(2)降钙素(CT)：内源性CT由甲状旁腺滤泡旁细胞分泌，主要抑制骨盐溶解，使原始细胞转变成破骨细胞的过程受到抑制。此外，CT还有较强的镇痛作用，尤其对老年性骨质疏松所致的腰腿痛、骨病引起的骨痛有特效，一般给药2~3周后疼痛可缓解，能减少其他镇痛药的用量。其制剂均为天然合成品，其中鲑鱼CT作用最强，特点是生物活性比人降钙素高20~40倍，作用持久，因此是治疗骨质疏松症的理想药物。长期使用密钙息可防止骨矿含量的进一步丢失，并使骨密度有一定程度的增加，而短期使用密钙息可控制骨质疏松伴随的疼痛，密钙息可产生类似于烟酸引起的耳红症状，偶有引起眩晕。
用法：栙鲑鱼降钙素(密钙息)短期疗法：第1周每日皮下或肌内注射50~100U，第2周隔日注射50~100U；栚鲑鱼降钙素(密钙息)长期疗法：
隔日注射50~100U，6个月后改为每周2次注射50~100U。
(3)二磷酸盐类：能抑制骨吸收，减少骨丢失，并有止痛作用。其作用机制是通过抑制体内破骨细胞活性，使骨转化率下降，从而减少骨质的丢失。第3代二磷酸盐灢阿仑磷酸盐(ALN)能选择性地抑制骨再塑周期中破骨细胞的骨吸收作用，而对成骨细胞无直接的作用，故ALN 抑制骨吸收而不抑制骨形成，可促进骨质疏松症患者的骨密度上升。
其制剂包括：栙氯甲双磷酸二钠(骨磷bonefos)，每粒胶囊400mg，一般每次400mg，每日1次，很易与食物、牛奶、抗酸剂中二价阳离子构成复合物降低其活性，宜空腹服。6个月为一疗程。对肿瘤骨转移引起的骨量减少亦有效。栚羟乙基二磷酸钠，每片200mg，每日1~2片，口服。针剂每支300mg/6ml，稀释后静脉滴注。栛福善美(阿仑磷酸钠)，每次70mg，每周1次，口服。栜固邦(阿仑磷酸钠片)10mg，每日1次，口服。
(4)异丙氧黄酮(CT灢80)：主要作用有直接抑制骨吸收作用和协同雌激素促进CT分泌的间接作用。甲状旁腺是雌激素的靶器官之一，CT灢80可能对雌激素的靶器官具有直接影响，增强雌激素促进甲状旁腺分泌CT 的作用。因此，该药对抑制骨量减少，延缓骨质疏松的进程，维持正钙平衡，改善腰背痛，尤其对绝经后和老年性骨质疏松患者的骨质减少有特效。目前常用量为每次200mg，每日3次，口服。
5.骨形成促进剂(1)甲状旁腺激素(PTH)：是甲状旁腺分泌的一种单链多肽激素，其生理作用是调节血钙浓度，保持血钙浓度相对稳定。大剂量PTH 可引起骨溶解，小剂量PTH 则可导致松质骨形成和皮质骨吸收增加，这可能与血清降钙素和1，25(OH)2D3浓度增加有关。PTH 的部分同化作用可能是通过1，25(OH)2D3介导的，因为PTH 可增加肾脏1，毩灢羟化酶活性。PTH 被认为是一种很好的骨形成刺激物。PTH 和抗骨吸收药(雌激素、双磷酸盐、降钙素)合用可减低皮质骨分解反应。此外，增加血钙浓度是发挥PTH 同化作用的重要因素之一。
(2)氟制剂：氟是人体骨生长和维持所必需的微量元素之一。
6.其他治疗方法光线疗法、高频电疗、运动疗法、营养疗法。
7.治疗注意事项(1)骨活化剂与钙剂合用时，剂量宜小，防止高钙血症的发生，维生素D经肝、肾羟化后形成[1，25(OH)2D3]。为最终活性物质，直接参与骨矿物质代谢。老年人一般维生素D 吸收代谢(羟化)功能下降，影响钙的吸收，应适当补充。
(2)雌激素可能增加罹患乳腺癌或上皮组织癌的几率，因此有乳腺癌家族史或活动性血栓者不宜使用。由于单独使用雌激素有导致子宫内膜癌的可能，加用适当剂量的孕激素，可避免这方面的危险性。雌激素的不良反应：白带增多，乳房肿胀、子宫不规则出血，发生率约为10%。
(3)阿仑磷酸盐与食管炎发生有关，餐前服药，饮水一杯，保持直立位至少30分钟，有助于减少食管炎的发生和增加药物的吸收。以下患者慎用或禁用：症状性胃肠道疾病如食管狭窄、贲门失弛缓症和反流性食管炎；服药后不能保持直立位至少30分钟；低血钙；肾功能不全。
(4)异丙氧黄酮饭后服用，可以减轻消化道症状的不良反应。不良反应发生率比较低，一般为胃胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等，多不严重，停药后症状消失。
（第二节）维生素D缺乏性佝偻病