一、病症
（一）概述
妊娠合并心脏病，是产科的一种严重合并症，至今仍是引起孕产妇死亡的主要原因之一，近20年来，心脏病的种类发生了很大的变化。由于风湿热能得到及时与彻底的治疗，风湿性心脏病已显著减少。随着心脏诊断技术及外科手术的进展，先天性心脏病患者已能早期诊断并得到有效的治疗，活到生育年龄者越来越多，合并妊娠的亦相应增加。
（二）妊娠、分娩及产后期对心脏病的影响
1．妊娠期
在整个怀孕期间，为了向胎儿输送营养，从怀孕6周（42天）开始，孕妇血液循环量就逐渐增加，到怀孕32～34周达到最高峰，因而增加了心脏的负担。另外，怀孕后需氧量日益增加，近足月时达高峰，为了供给胎儿足够的氧气，心脏就得加快跳动，也增加了心脏的负担。此外，由于子宫增大，使膈肌上升，心脏向左上移位，心脏内压力增加，大血管扭曲，也增加了心脏负担。
这些改变对心脏正常者，无明显影响，但对原有心脏病者，就有发生心力衰竭的可能。
2．分娩期
分娩过程中，由于子宫、腹部和骨骼肌肉都参加活动，加上产妇向下用力屏气，消耗大量能量，大大增加了心脏的负担。
3．产后期
胎儿娩出后，子宫很快缩小，腹腔内压力骤然下降，再加上产后2～3天内，大量的水分回入血循环，使循环量再次增加，也加重了心脏的负担。
总而言之，在整个妊娠、分娩及产后期，有心脏病的孕妇要闯过三关：即怀孕32～34周，分娩过程及产后3天。
（三）心脏病对妊娠的影响
关键在于心脏病的类型和心脏的代偿功能。
1．心脏病的类型
（1）风湿性心脏病：常见有二尖瓣狭窄与闭锁不全。多数病人在严密监视下能安全渡过妊娠、分娩和产褥。但如合并心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞及亚急性细菌性心内膜炎，则危险较大。
少见的主动脉瓣狭窄，轻型常可安全渡过妊娠、分娩及产褥期。重型可发生心力衰竭，甚至突然死亡。主动脉瓣闭锁不全，能良好地耐受妊娠时血流动力学变化。
（2）先天性心脏病：无紫绀型有房间隔缺损、肺动脉狭窄、动脉异管未闭、室间隔缺损及主动脉狭窄等。前四类大部分孕妇都能安全渡过妊娠、分娩及产褥期。紫绀型有法乐氏四联症及艾森曼格综合征等，与无紫绀型中主动脉狭窄的病人，对妊娠期血容量和血液动力学改变的耐受力甚差，故不宜怀孕，如已怀孕应早期终止妊娠。
2．心脏代偿功能
如果心脏代偿功能好，再加上自我保护好，一般都能安全渡过妊娠过程，胎儿就能正常生长发育。如果代偿功能差，供氧不足，可引起子宫收缩导致早产、胎儿宫内发育迟缓，甚至胎儿死于宫内。
（四）心脏病妇女可不可以怀孕
1．可以怀孕
心脏病变较轻，心功能Ⅰ级及Ⅱ级的病人，一般可以怀孕。加强自我保健，适当治疗后，估计能承受妊娠和分娩。
2．不可以怀孕
心脏病变较重，心功能Ⅲ级或以上，风心病有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞、活动性风湿热、并发细菌性心内膜炎、先天性心脏病有明显紫绀或肺动脉高压者，孕、产期心力衰竭或休克的发生率明显增加，均不宜怀孕，应坚持避孕。如已怀孕，应尽早到医院由有经验的医师作人工流产。
二、诊断
1．病史
孕妇初诊时，应仔细询问有无心脏病史，特别是风湿性心脏病及风湿热病史以及过去的诊疗情况，有无心力衰竭史。
2．体征
注意有无紫绀、颈静脉充盈、心脏杂音及肝脾肿大。若发现有舒张期杂音，Ⅲ～Ⅳ级的收缩期杂音及严重的心律失常，则可提示有心脏病。
3．心功能分级的判断
以孕妇对日常体力活动的耐受力为依据，将心功能分为四级：Ⅰ级：一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动略受限制，参加日常体力活动时即感疲劳、心悸和气急，休息时舒适如常。
Ⅲ级：一般体力活动明显限制，休息时无不适，但轻微活动即感疲劳、心悸和气急，或有轻度心力衰竭现象。过去有心力衰竭病史。
Ⅳ级：孕妇不能作任何活动，休息时仍有心悸气急等心力衰竭现象。
三、治疗
（一）妊娠期
1．终止妊娠
若患者心功能Ⅲ～Ⅳ级、风湿活动期、心房颤动或有心力衰竭，则应于妊娠12周前终止妊娠。妊娠超过12周者则应在控制心衰、房颤等后行中期妊娠引产。
2．维持妊娠
若心功能为Ⅰ～Ⅱ级，无子女者，可在严密监护下继续妊娠。妊娠期间加强产前检查，预防心力衰竭。注意休息，避免过度劳累，并可予以维生素C、B口服，预防上呼吸道感染等可预防增加心脏负担。
（二）分娩期
处理原则为防止心衰，预防感染，缩短产程。
产程开始后予以持续吸氧，抗生素预防感染。使用镇静剂，杜冷丁肌注，保持孕妇安静；有心力衰竭症状时，可静脉注射西地兰或毒毛旋花子甙；宫口开全后，为防止产妇屏气用力可行阴道手术助产，如胎头吸引器、产钳术、臀牵引术等，尽早结束分娩；胎儿娩出后应于腹部放置沙袋加压，防止腹压骤降引起心衰；一般不使用宫缩剂，必要时可肌注催产素，但麦角新碱不宜使用，因其能增加静脉脉压。
对有产科指征，或产程进展较缓慢者可行剖宫产，以防产妇过累疲劳而出现心力衰竭；有急性心力衰竭者可于心衰控制后，再行手术。
（三）严褥期
处治原则为预防心衰和感染。
分娩后，产妇应保持安静，注意休息，可予以小剂量镇静剂，继续用抗生素预防感染；密切注意心率，呼吸及血压的变化，产后回心血流量增加，仍有心力衰竭的危险；心功能Ⅲ级以上者，不宜哺育婴儿。
（四）心力衰竭的治疗
在妊娠期、分娩期及产褥期一旦发生心力衰竭应积极抢救，治疗按内科原则处理。多用西地兰或毒毛旋花子甙。一般不宜用洋地黄预防心力衰竭，即使要用也不应用至饱和量，以免一旦发生心力衰竭而出现用药困难，危及生命。
四、护理
一般说来，患严重心脏病的妇女，如果从事轻便劳动就出现气急、心悸，或已有多次心衰史的妇女，不宜继续妊娠，应在早孕期做人工流产。可以继续妊娠的孕妇应注意以下几点：（1）定期做好产前检查，可以降低心衰的发生率和死亡率。早孕期宜每两周查一次，怀孕5个月后每周查一次，至少在预产期前两周住院休息，等待分娩。每次产前检查除做产科常规检查外，均应测呼吸和脉搏，注意有无水肿，有条件最好测定肺活量，其突然下降是心衰的先兆。
（2）保持适当的休息，每日至少有10个小时的睡眠，不能过度劳累，避免情绪激动。
（3）注意饮食营养，摄取富有维生素、高蛋白和低碳水化合物饮食。怀孕4个月开始，盐的摄入量应适当限制，一天不超过4～5克，过多会增加水钠潴留，加重心脏负担。
整个妊娠期间，体重增加不应超过10千克，体重增加过快，会加重心脏负担。
（4）防止贫血及纠正贫血，食豆制品、瘦肉等。怀孕中后期，每日至少补充铁60毫克。
（5）上呼吸道感染和贫血是诱发妊娠期心衰的常见原因，因此要加强预防各种感染，即使感冒也应卧床休息，若发烧或持续咳嗽，应住院治疗，如果有贫血，可服用铁剂和叶酸等。
（6）分娩开始后病人不要紧张，取左斜卧位或半卧位，及时吸氧，做好防止心力衰竭的抢救措施。在宫缩间歇期争取时间休息。可适量应用镇静剂和止痛剂，每小时测脉搏和呼吸3～4次。记录尿量，听取肺底有无啰音，尿量减少，而肺底部出现湿啰音是心衰的先兆。宫口开全后要避免用力，一般经会阴侧切低位产钳或胎头吸引术结束分娩。
（7）分娩后24小时内严密监测体温、呼吸、心率与血压的变化。保证充分休息，注意饮食，少食多餐，保持大便通畅，服用抗生素预防感染，并及时采取计划生育措施。根据病情决定是否哺乳。
五、预防
预防应密切注意早期心力衰竭的表现：
（1）无原因可解释的疲乏无力。
（2）休息或轻微活动时有心慌、气短、卧床休息可缓解。
（3）睡眠需要高枕、不能平卧。睡眠中突然呼吸困难时，坐起休息后可缓解。
（4）休息时呼吸急促，每分钟大于24次。
（5）休息或轻微活动后，脉搏加快，每分钟大于120次。
（6）自觉尿量减少。
（7）下肢水肿伴肝区胀痛。
一旦有上述症状出现，应立即到医院检查。以早期发现异常，早期治疗。