书城教材教辅现代社会保障概论
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第50章 工伤与生育保险(3)

50年代推出的工伤保险规定中,缺少工伤预防和职业康复方面的内容。《试行办法》通过保险费率杠杆和一系列奖惩规定,建立起工伤预防机制,并对职业康复作了初步规定:“工伤保险费根据各行业的伤亡事故风险和职业危害程度的类别实行差别费率。行业工伤风险分类和差别费率标准,由当地劳动行政部门根据伤亡事故和职业病的统计及统筹费用进行测算,征求企业主管部门的意见后提出办法,经同级人民政府批准执行。工伤保险行业差别费率每5年调整一次。”“劳动行政部门对企业上一年度安全卫生状况和工伤保险费用支出情况进行评估,适当调整企业下一年度工伤保险费率,实行浮动费率。”“对于当年未发生工伤事故和职业病,或者其发生率低于本行业平均水平的企业,工伤保险经办机构可以从该企业当年缴纳的工伤保险费用中返还5%-20%给企业,用于安全生产宣传和职工安全生产教育培训工作,奖励对安全生产工作做出贡献的单位和个人,适当补偿企业为降低事故和职业病而先期投入的安全生产设施、设备建设中的部分资金不足。”这些措施有助于督促企业重视工伤事故防范工作,从制度上形成了事前预防与事后赔偿相结合的现代工伤保障体系。

4.提高了工伤保险待遇标准

《试行办法》参照国际惯例,对工伤保险待遇进行了适当调整。第一,更好地保障了工伤职工及其遗属的基本生活。工伤待遇计发基数由过去的按本人受伤前标准工资改为按本人受伤前12个月内平均月工资收入计发工伤津贴、伤残抚恤金、伤残补助金;按当地或省、自治区、直辖市上年度职工平均工资计发工伤护理费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金和工亡补助金等。“工伤伤残抚恤金和供养亲属抚恤金,由省、自治区、直辖市根据上年度职工平均工资增长的一定比例每年调整一次。”第二,实行了工伤医疗期。工伤治疗时间有法定上限,可保证负伤职工正常治疗,也有利于工伤医治管理。同时,工伤医疗期内由企业照发原工资改为从工伤保险机构领取工伤津贴。第三,扩大了工伤范围。职工由于从事抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动,或在上下班的规定时间和必经路线上,发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故而负伤、致残、死亡的,都被认定为工伤。第四,提高了一些工伤待遇标准。例如丧葬补助金,由原来的本人生前3个月工资调整为上年度职工6个月平均工资。抚恤金标准也进行了调整,细划了等级层次,提高了计付比例。第五,增加了一些待遇项目。如增加了一次性伤残补助金,一次性伤残就业补助金等。对伤残七至十级且愿意自谋职业或另行择业的,发给一次性伤残就业补助金。

二、我国现行工伤保险制度

经过6年多时间的试行,2003年4月,我国正式颁布了《工伤保险条例》,标志着我国现代工伤保险制度的进一步健全与完善。新的工伤保险制度继承了工伤保险试行办法的基本框架,但在许多方面做了进一步完善。

(一)覆盖范围

工伤保险范围扩大到中华人民共和国境内的各类企业和有雇工的个体工商户。这些用人单位都必须依照条例规定参加工伤保险,为本单位全部职工(含雇工)缴纳工伤保险费。中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工,均有依照条例规定享受工伤保险待遇的权利。

(二)工伤保险基金

工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则,确定费率。

国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率,并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。

行业差别费率及行业内费率档次由国务院劳动保障行政部门会同国务院财政部门、卫生行政部门、安全生产监督管理部门制定。统筹地区经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率等情况,适用所属行业内相应的费率档次确定单位缴费费率。

工伤保险费全部由用人单位按时缴纳,职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。

为什么要确定不同行业的差别费率和行业内的费率档次?这是因为工伤保险与养老、医疗、失业保险等不同,除了体现社会调剂、分散风险的社会保险的一般原则外,还要体现工伤预防、减少事故和职业病的发生、体现雇主责任等原则,因此,工伤保险费的缴纳不实行统一费率,而是根据各行业的伤亡事故风险和职业危害程度的类别,实行不同的收费率,包括行业间的差别费率和行业内的不同档次费率。

我国根据各行业的伤亡事故风险和主要危害程度划分职业伤害风险等级,并据此制订不同的收费率,称为行业差别费率。实行差别费率的地方,还要根据各行业或企业安全生产状况和费用收支情况,定期调整收费率。

费率档次是工伤保险管理部门根据每年对企业的安全卫生状况和工伤保险费用的支出情况进行评估后确定具体浮动费率的制度,调整的幅度为本行业标准费率的5%-40%。这种通过定期调整企业缴纳保险费率的机制,体现了对企业的安全工作的奖励和惩罚,可以起到促进企业重视安全生产、加强安全工作的作用。

(三)工伤保险待遇

工伤保险待遇分为医疗待遇、伤残待遇、死亡待遇和职业病待遇。

原《试行办法》在待遇方面作了较大的修改,增加了一次性伤残补助金和死亡补助金,建立了抚恤金每年随职工平均工资增长的比例定期调整的制度,改变了工伤治疗期间仍发标准工资的办法,适当提高了定期伤残抚恤金和供养亲属抚恤金的标准。

1.医疗待遇

工伤医疗待遇是指职工因工负伤治疗期间所应享受的待遇,包括工伤津贴和医疗费全额报销等。工伤医疗期是指职工因工负伤或患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。《工伤保险条例》规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

职工住院治疗工伤,由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;工伤职工经同意到统筹地区以外就医的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经鉴定确认后可以适当延长,但延长期不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,改为享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。

2.伤残待遇

伤残待遇是指职工因工负伤医疗终结后经劳动能力鉴定委员会评残,认定丧失劳动能力而享有的待遇。包括:伤残抚恤金、一次性伤残补助金、易地安家补助金、在职伤残补助金、伤残就业补助金。《工伤保险条例》规定,工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴,改为伤残待遇。

国家制定的工伤与职业病致残程度鉴定标准有10个等级:一至四级为全部丧失劳动能力;五至六级为大部分丧失劳动能力;七至十级为部分丧失劳动能力。

职工因工致残被鉴定为一至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:(1)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为24个月的本人工资,二级伤残为22个月的本人工资,三级伤残为20个月的本人工资,四级伤残为18个月的本人工资;(2)从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额;(3)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一至四级伤残的,由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。

职工因工致残被鉴定为五至六级伤残的,享受以下待遇:(1)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:五级伤残为16个月的本人工资,六级伤残为14个月的本人工资。(2)保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作;难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为:五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%,并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

职工因工致残被鉴定为七至十级伤残的,享受以下待遇:(1)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,八级伤残为10个月的本人工资,九级伤残为8个月的本人工资,十级伤残为6个月的本人工资;(2)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金中按月支付生活护理费。生活护理费按照护理等级发放,护理等级依据进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动五项条件,划分为生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

3.死亡待遇

工伤死亡待遇是指职工因工死亡、旧伤复发死亡或者全残退后因病死亡而享有的待遇,包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金以及一次性工亡补助金等。具体待遇有:(1)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。(2)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定。(3)一次性工亡补助金标准为48至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

4.职业病待遇

《中华人民共和国职业病防治法》第51条规定,“职业病病人的诊疗、康复费用,伤残以及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障,按照国家有关工伤社会保险的规定执行。”第52条规定,“职业病病人除依法享有工伤社会保险外,依照有关民事法律,尚有获得赔偿的权利的,有权向用人单位提出赔偿要求。”

(四)工伤预防与工伤康复

工伤保险制度的主体是对受到职业伤害的劳动者给予必要的物质帮助,但更重要的是如何防范工伤事故的发生,预防职业事故比事后保障更重要。工伤康复也是工伤保险制度的重要内容。职业康复能够使工伤受害者尽快恢复劳动和生活能力。同时,加强工伤预防和职业康复也是控制工伤费用支出的最有效途径。

我国的工伤保险制度中,对于工伤预防和工伤康复给予了应有的重视。对于当年未发生工伤事故和职业病,或者其发生率低于本行业的平均水平的企业,工伤保险经办机构可以从该企业当年缴纳的工伤保险费用中返还一定比例给企业,用于企业安全生产的宣传、教育、培训工作,奖励对安全生产做出贡献的单位和个人。

除了加强预防工作外,对于工伤康复也高度重视。要求有条件的地区都要通过工伤保险基金提留、民间赞助等方式,多方筹集资金,兴办工伤职业康复事业,帮助工伤残疾人员康复。对于尚有劳动能力的工伤残疾者,劳动行政部门及企业要积极组织专门培训,提高他们的就业能力,所需培训费用可以在工伤保险基金的职业康复费用中支付。

三、工伤鉴定与评残标准

(一)工伤的种类及认定程序

1.工伤种类

根据《工伤保险条例》规定,职工有下列情形之一,应当认定为工伤:(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(4)患职业病的;(5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(6)在上下班途中,受到机动车事故伤害的;(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的,视同工伤:(1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;(3)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

职工有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:(1)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;(2)醉酒导致伤亡的;(3)自残或者自杀的。

2.工伤认定

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

职工或者其直系亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担举证责任。

(二)工伤鉴定与评残标准