体温调节无效：与烧伤损伤皮肤表面屏障有关。
自我形象紊乱：与烧伤造成面部损伤有关。
自理缺陷：与烧伤造成肢体挛缩、功能障碍有关。
PC：感染、窒息等。
四、护理措施
1.急救护理
（1）迅速脱离热源：尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池熄灭火焰，用非易燃品（毛毯、棉被）覆盖，隔绝灭火。忌奔跑呼叫，以免风助火势，烧伤头面部和呼吸道。避免用双手扑打火焰，造成双手的损伤。热液浸渍的衣裤，可用冷水冲淋后剪开取下，强力剥脱易撕脱水泡皮。小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减痛，又可带走余热。
（2）保护受伤部位：创面用干净的布类或敷料保护，以免污染和损伤。避免用有色药物涂抹，增加深度判断的困难。
（3）维持呼吸道通畅：火焰烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力等损伤。要及时切开气管，给予氧气。检查患者口腔内是否有烟熏味、炭颗粒、口腔粘膜是否出现红肿、声音是否嘶哑、有无呼吸困难等。
（4）补液：尽早建立静脉通路，大量补液抗休克。高度口渴、烦躁不安者常示休克严重，应加快输液，至可少量口服盐水。
（5）镇静止痛：安慰鼓励受伤者，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情适用地西泮、哌替啶（杜冷丁）等。重伤已有休克者，需经静脉用药，但应注意避免抑制呼吸中枢。
（6）处理复合伤：对于大出血、开放性气胸、骨折等应先施行相应的急救处理。
（7）妥善转运：对于重症患者最好在伤后2～3h内转送到医院，切忌休克期高峰时转送。途中维持静脉输液。转送途中忌用冬眠药物，以防出现体位性低血压。有呼吸道烧伤用湿纱布覆盖口鼻，密切观察呼吸情况。伤员的位置尽量与行驶方向垂直或足前头后，以防贫血和颠簸。转送路远者应留置导尿管，观察尿量。
2.入院初期的护理
（1）建立静脉通路，补液；
（2）留置尿管，观察每小时尿量、比重、PH，并注意有无血红蛋白尿；
（3）应用抗生素，破伤风抗毒素；
（4）创面初期处理：
①剔除创面部位以及附近的毛发，修剪手指甲；
②以无菌生理盐水冲洗创面，轻拭去表面沾染物，使创面清洁；
③正确处理水庖：浅Ⅱ°水庖小的可不予处理，大者可于底部剪破排空；深Ⅱ°水庖应剪除以防感染。Ⅲ°环状焦痂的压迫，可影响呼吸、循环，应切开减压。
3.创面护理
（1）原则：保护创面、减轻损害和疼痛、防治感染。
Ⅰ°烧伤：保持清洁、防止损伤；
浅Ⅱ°烧伤：防止感染、减轻疼痛；
深Ⅱ°烧伤：防止感染，保存残留上皮组织，促使结痂，争取痂下愈合；
Ⅲ°烧伤：防止感染，保持焦痂完整、干燥，有计划手术。
（2）方法：
①包扎疗法
目的：减轻疼痛、防止创面加深，预防创面感染，减少渗出，减轻水肿。
适用：污染较轻、创面清洁的四肢浅度烧伤。
方法：清洁创面上先敷以单层凡士林油纱，外加脱脂纱布和2～3cm厚的棉垫，用绷带由远端至近端开始均匀加压包扎。
注意：尽量使指趾端外露，以便观察血运；指趾分开包扎以防并指畸形的发生；注意关节的功能位，防止畸形；包扎后，肢体抬高，经常变换受压部位；经常检查敷料松紧、有无渗出、有无臭味、血运情况。
②暴露疗法
目的：保持创面干燥，防止细菌生长。
适用：颜面部、会阴部。
方法：将创面直接暴露于温暖、干燥、清洁的空气中，患者呈大字形，充分暴露创面；病室内温度为28～32℃，并有湿度监测仪、加热保暖措施（烤灯、电热吹风、红外线辐射），另外还应具备通风设施和消毒隔离装置（紫外线消毒仪）。
注意：患者要经常变换体位，大面积烧伤病人可应用翻身床。
（3）创面的观察和护理
如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，上皮生长停止、腥臭、组织变性坏死等都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。
（4）感染创面的处理
认真处理，消除致病菌、促进组织新生。创面感染多为混合感染，最易发生在受压迫或潮湿、隐蔽的部位，如腋窝、会阴等。感染的创面应及时引流，清除已溶解的坏死组织，选用湿敷、半暴露疗法或浸浴等。脓液应进行细菌培养并做药敏试验，正确选用抗生素，合理用药。
（5）翻身床的应用
使用翻身床可使烧伤创面充分暴露，避免长期受压。同时对于并发感染的病人，也可利用翻身床作体位引流。翻身床一般在休克期度过后开始使用。昏迷、休克、心肺功能不佳和应用冬眠药物的患者禁用翻身床。
4.植皮手术及病人护理
皮片组织的三种来源：①自体皮：为植皮的主要来源；②同种异体皮：指取自他人的皮肤。③异种皮：多取于小猪皮。
常用的植皮方法有：自体皮片邮票移植术，自体皮浆移植、自体皮覆盖术，瘢痕切除、自体皮移植术。术前护理同普外。
术后护理包括供皮区和植皮区的护理：供皮区的护理，四肢的供皮区采用包扎法，躯干及头皮的供皮区采用半暴露法。植皮区的护理，位于四肢的植皮区需包扎，其他部位多用半暴露。暴露的部位要防止病人抓摸，以免皮片移动。小儿应给以约束。
五、并发症的预防
1.低血容量性休克的预防和护理
此为休克期护理要点，主要以补液维持有效血容量。成人浅度烧伤面积小于15％，小儿小于10％（非头部烧伤），可口服烧伤饮料补充液体的丢失。大面积烧伤患者必需采用静脉补液，根据烧伤的面积做出输液计划。
（1）补液的种类：包括胶体、晶体、水。
（2）补液量的计算：根据烧伤程度计算补液量。一般Ⅱ度，Ⅲ度烧伤病人的补液量为：
①补充晶体和胶体的量（mL）
第一个24小时成人：1.5mL╳面积（％）╳体重（kg）
婴幼儿：2mL╳面积（％）╳体重（kg）
第二个24小时所需补充晶体和胶体的量为第一个24小时所需量的一半；
第三个24小时所需补充晶体和胶体的量为第一个24小时所需量的l／4。
②水分需要量：成人2000mL～3000mL；儿童60～80mL/kg；婴幼儿l00mL/kg。
（3）补液的方法：补液速度应掌握先快后慢的原则，其中晶体和胶体的各半量最好在伤后8h内输完，水分则每8h各输人l/3。晶体、胶体和水分要交替输入。
（4）相关指标的观察
①尿：每小时测量尿的酸碱度（pH值）、比重及尿量，观察尿液颜色。
②生命体征：每两小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
③精神状态：由于血容量不足，临床表现为烦躁、失去定向力或躁动性行为表现。
④周围循环：肢端温暖、毛细血管充盈不延迟、足背动脉搏动有力都表示周围循环好，补液有效。
⑤口渴状况：极度口渴提示补液不足。
（5）详细的记录：烧伤面积在50％以上的病人应建立特别护理记录。48h以内要求每8h总结出入量一次，包括液体总入量、尿总量以及每小时尿平均量。
2.感染
烧伤患者皮肤完整性损伤，免疫力低下。及早发现一些感染征象，及时处理，是防止感染的关键。
（1）全身症状的观察和护理
①体温：患者出现高热（40～42℃），呈弛张热或稽留热，伴寒战。可采用各种物理或药物降温措施，同时增加补液。对低体温患者应注意保暖。
②脉搏/心率：休克期后的患者心率一般在120～140次／分左右，感染时可增至140次／分以上。
③呼吸：感染早期呼吸多快而浅，呼吸音粗，进一步可为呼气性呼吸困难。
④精神症状：早期症状多为兴奋，以后转为抑制。
⑤胃肠道症状：可主要有食欲不振、腹胀。
⑥舌象：感染患者口唇干裂，须增加口腔护理次数，同时仔细观察舌象。
⑦实验室检查：血白细胞明显上升或下降。少数患者可有高血钠低血钾。
（2）严密观察创面：随时记录创面的色泽、水肿情况、渗液多少、臭味、创缘的肿胀、炎性浸润等。
3.肺炎
肺部感染不仅是烧伤患者肺部并发症的首位，也是所有烧伤患者内脏并发症中最常见的。患者应定期翻身，指导患者有效咳嗽，俯卧位时，帮助患者拍背，有吸人性损伤的患者，雾化吸人2～4h/次。
阑尾炎手术的护理
一、急性阑尾炎
1.概述
急性阑尾炎（acuteappendicitis）是最常见的外科急腹症之一，多发生于青年人。
阑尾管腔阻塞系急性阑尾炎最常见的病因。导致阑尾管腔阻塞的原因为：①淋巴滤泡明显增生；②粪石；③异物，炎性狭窄，食物残渣，蛔虫，肿瘤等；④阑尾管腔细，开口狭小，系膜短。
细菌入侵造成的阑尾炎，其致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种类型：①急性单纯性阑尾炎；②急性化脓性阑尾炎；③坏疽性及穿孔性阑尾炎；④阑尾周围脓肿。
阑尾炎发作分三个阶段：
炎症局限形成阑尾周围脓肿，以后炎症逐渐被吸收。
炎症扩散阑尾炎症未及时控制，可发展为弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎或感染性休克等。
炎症消退单纯性阑尾炎经治疗后，炎症消退，无解剖学上的改变；但化脓性阑尾炎经治疗，炎症消退后可遗留阑尾管腔狭窄，管壁增厚，粘连扭曲，炎症易复发。
2.临床表现
症状典型表现为转移性右下腹痛，可出现厌食，恶心，呕吐，腹泻或便秘等胃肠道反应及发热，乏力，胃脘部或脐周不适等全身表现。
体征右下腹固定压痛，通常位于麦氏点；腹膜刺激征包括腹肌紧张，反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等；阑尾脓肿时右下腹可扪及压痛性包块。结肠充气试验（Rovsing征），腰大肌试验，闭孔内肌试验，直肠指诊等可检出阳性体征。
3.检查与诊断
实验室检查多数病人的血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
影像学检查阑尾穿孔，腹膜炎时，腹部X线平片可见盲肠扩张和气液平面。B超，CT扫描有时可发现肿大的阑尾或脓肿。
诊断要点：典型的转移性右下腹痛病史。右下腹部（麦氏点）有固定压痛。血白细胞计数，中性粒细胞比例升高，影像学检查可协助确诊。
4.其他类型
新生儿急性阑尾炎因临床表现不典型，故早期诊断较困难，穿孔率和死亡率较高。诊断时应认真检查腹部体征。处理原则为早期手术治疗。
小儿急性阑尾炎儿童常见的急腹症之一。病情发展快且较重，右下腹体征不明显，穿孔率，并发症发生率和死亡率较高。处理原则为早期手术，辅以输液，纠正脱水，应用广谱抗生素等。
妊娠期急性阑尾炎多发病于妊娠前6个月。右上腹压痛点上移，腹膜刺激征不明显，腹膜炎不易被局限而在上腹部扩散，炎症发展易致流产或早产。处理原则为早期手术，围手术期加用黄体酮，尽量不用腹腔引流。临产期急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹行剖宫产术并阑尾切除术。
老年人急性阑尾炎临床表现轻而病理改变重，体征不典型，易延误诊治。一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。
二、慢性阑尾炎
1.概述
大多数慢性阑尾炎（chronicappendicitis）由急性阑尾炎转变而来，少数在病变开始即呈慢性过程。主要病理改变是阑尾壁有不同程度的纤维化和慢性炎性细胞浸润。
2.检查与诊断
既往有急性阑尾炎发作病史，右下腹经常疼痛。
主要体征为阑尾部位的局限性压痛，位置较固定。左侧卧位时，部分病人右下腹可扪及阑尾条索。
X线钡灌检查有助于明确诊断。
三、护理
1.术前评估
（1）健康史既往史，发病诱因以及慢性疾病史。
（2）身体状况腹痛时间，部位，性质，程度，范围以及腹部体征等，精神状态，饮食，活动及生命体征等改变，有无乏力，脉速，寒战，高热，黄疸以及感染性休克等表现，并评估辅助检查结果。
（3）心理和社会支持状况病人的心理状态，对疾病，麻醉和手术方式的认知程度和心理承受能力，对术前准备的配合和术后康复知识的了解和掌握程度，以及家庭的经济状况，对手术治疗的经济承受能力。
2.术后评估
（1）麻醉和手术方式，术中情况，原发病变以及腹腔引流管的放置位置及作用。
（2）康复状况包括术后切口愈合情况，引流管是否通畅及引流液的颜色，性状及量等，是否发生并发症。
3.护理问题：焦虑、疼痛、潜在并发症。
4.护理措施
术前护理：（1）心理护理。（2）加强病情观察。（3）避免增加肠内压力。
术后护理：（1）密切监测生命体征及病情变化。（2）适当体位。（3）切口和引流管的护理。（4）合理饮食。（5）应用有效抗生素。（6）科学活动。（7）及时发现并发症：①切口感染；②粘连性肠梗阻；③出血；④腹腔感染或脓肿；⑤阑尾残株炎；⑥粪瘘。
5.护理评价
焦虑是否得到缓解，情绪是否稳定。
疼痛是否减轻或消失，是否有痛苦面容，腹壁切口是否愈合。
术后并发症是否被及时发现。
6.健康教育
向非手术治疗者解释禁食的目的及教导自我观察腹部症状和体征变化的方法。
指导术后饮食。
介绍术后早期离床活动的意义，鼓励病人尽早下床活动。
告知出院后注意事项。
心脏外科基础与冠状动脉搭桥术护理配合
一、心脏的解剖
1.心脏的位置。心脏位于胸腔的巾纵隔内，周围包有心包。约2乃在身体中线左侧，1/3在中线右侧。下方为膈的中心腱，两侧为肺、胸膜及胸膜腔，后邻食管、迷走神经和胸主动脉，前面大部分被肺和胸膜所遮盖，只有前下部的一小三角形区未被遮盖，直接与胸骨体下半和左侧第4、5肋软骨接触。故临床进行心内注射时，多紧贴胸骨左缘第4肋间进针，可不伤及胸膜和肺。心上方与出人心的大血管相连。正常心的位置可因体型或体位的不同有所改变。一侧胸腔压力的改变也可使心脏移位。
2.心脏的外形。心似前后略扁倒置的圆锥体，大小与本人拳头差不多。心的外形可分为一低、一尖、两面、三缘和三条沟。
3.心脏的各腔。心有左心房、左心室和右心房、右心室四个腔。左、右心房间的房间隔和左、右心室间的室间隔将心腔分为互不相通的左、右两半。每侧心房和心室间借房室口相通。
4.心脏的构造。心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成。心内膜是衬于心房和心室壁内面一层光滑的薄膜，与血管内膜相延续。在房室口和动脉口处，心内膜折叠形成辦膜。心肌层由心肌和供心肌附着的纤维支架组成。心肌是心壁的主要组成部分，可分为心房肌和心室肌。心房肌薄，心室肌肥厚，左心室肌比右心室肌更为发达。心房肌和心室肌不相连续，分别附着在纤维环上，所以心房肌和心室肌可分别收缩。纤维环位于肺动脉口、主动脉口和左、右房室口的周围，由纤维结缔组织构成。心外膜为心表面的一层光滑的浆膜，是浆膜性心包的脏层。
房间隔为左、右心房之间的中隔。两侧面为心内膜，中间夹有结缔组织和部分肌束，在卵圆窝处最薄。
室间隔为左、右心室之间的中隔，其前、后缘相当于前、后室间沟。室间隔可分为两部：肌部构成其大部分，较厚；膜部是室间隔上部一小卵圆形区域，此部非常薄，缺乏肌质，是室间隔缺损的好发部位。房间隔与室间隔的位置与人体正中矢状面约成45度角。
5.心脏的传导系统。心传导系统由特殊分化的心肌纤维组成。它们在心壁内形成一些结或束，其功能是产生并传导冲动，维持心的正常节律性搏动。心传导系统包括窦房结、房室结、房室束、左、右脚及浦肯野纤维等。