书城医学实用普通外科诊治与护理
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第31章 大肠癌(1)

结肠癌

一、病因

结肠癌是常见的恶性肿瘤之一,以40~50岁年龄组发病率最高。近年各地资料显示随着人民生活水平的提高,饮食结构的改变,其发病率呈逐年上各趋势。从流行病学的观点看,结肠癌的发病和环境、生活习惯、尤其是饮食方式有关。

一般认为高脂肪食谱和纤维素不足是主要发病原因。研究显示,饱和脂肪酸的饮食可增加结肠中胆汁酸与中性胆固醇的浓度,并改变大肠菌群的组成。胆汁酸经细菌作用可生成3-甲基胆蒽等致癌物质,固醇环也可经细菌作用被芳香化而形成致癌物质。食物纤维包括纤维素、果胶、半纤维素、木质素等,吸收水分,增加粪便量,稀释肠内残留物浓度,能够缩短粪便通过大肠的时间而减少致癌物质与肠黏膜接触的时间,若膳食纤维不足时,已是结肠癌的发病因素之一。

慢性大肠炎症,如溃疡性结肠炎的肠癌发生率高于一般人群,炎症的增生性病变的发展过程中,常可形成息肉,进一步发展为肠癌;克隆(Crohn)病时,有结肠、直肠受累者可引起癌变。血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别,过去认为慢性血吸虫病患者,因肠壁血吸虫卵沉积与毒素刺激,导致大肠黏膜慢性溃疡,炎性息肉等,进而引起癌变。这个观点一直在争论。据一般资料统计,有结肠息肉的患者,结肠癌发病率是无结肠息肉患者的5倍。家族性多发性肠息肉病,癌变的发生率更高。

近几年来,有报告结肠癌阳性家族者,其发病率是一般人群的4倍,说明遗传因素可能参与结肠癌的发病。

二、病理

(一)大体形态分型

1.肿块型(菜花型、软癌)

肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大,呈半球状或球状隆起,易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高,侵润性小,生长较慢,好发于右半结肠。

2.浸润型(缩窄型、硬癌)

肿瘤环绕肠壁浸润,有显著的纤维组织反应,沿黏膜下生长,质地较硬,易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低,恶性程度高,出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。

3.溃疡型

肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外浸润,早期即可出现溃疡,边缘隆起,底部深陷,易发生出血、感染,并易穿透肠壁。细胞分化程度低,转移早。是结肠癌中最常见的类型,好发于左半结肠、直肠。

(二)组织学分型

1.腺癌

大多数结肠癌是腺癌,约占3/4,腺癌细胞可辨认,排列成腺管状或腺泡状,按其分化程度可分为三级,Ⅲ级分化最差,细胞排列为片状或索条状。

2.黏液癌

癌细胞分泌黏液,在细胞内可将细胞核挤到一边(状似戒指,有称做印戒细胞癌),在细胞外可见间质内有黏液以及纤维组织反应,癌细胞在片状黏液中似小岛状。分化低,预后较腺癌差。

3.未分化癌

癌细胞小,形状与排列不规则,易侵入小血管及淋巴管,浸润明显。分化很低,预后最差。

(三)临床分期

Ⅰ期(DukesA期):癌局限于肠壁内

A0期:癌局限于黏膜

A1期:癌局限于黏膜下层

A2期:癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜

Ⅱ期(DukesB期):癌浸润至肠壁外

Ⅲ期(DukesC期):伴有淋巴结转移

C1期:近处淋巴转移(肠旁)

C2期:远处淋巴转移(系膜)

Ⅳ期(DukesD期):已有远处转移

(四)扩散转移

1.大肠癌扩散的特点

一般沿肠管横轴呈环状浸润,并向肠壁深层发展,沿纵轴上下扩散较慢,且累及肠段一般不超过10cm。癌侵及浆膜后,常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。

2.结肠癌的淋巴转移

淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散,但也有不依顺序的跨越转移。

(1)结肠上淋巴结:位肠壁脂肪垂内。

(2)结肠旁淋巴结:位邻近结肠壁的系膜内。

(3)系膜血管淋巴结:位结肠系膜中部的血管旁,也叫中间淋巴结组。

(4)系膜根部淋巴结:位结肠系膜根部。

癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率增多大,如浆膜下淋巴管受侵,则淋巴转移机会更大。

3.血行转移

一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏,后到肺、脑、骨等其他组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内,但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致,甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。

4.浸润与种植

癌肿可直接浸润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内,可种植到别处黏膜上,脱落在腹腔内,可种植在腹膜上,转移灶呈结节状或粟粒状,白色或灰白色,质硬。播散全腹腔者,可引起癌性腹膜炎,出现腹水等。

二、临床表现

(一)早期症状

最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状,而后出现排便习惯的改变,如便次增多,腹泻或便秘,便前腹痛。稍后即可有黏液便或黏液脓性血便。

(二)中毒症状

由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收,常可导致患者出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等表现,其中尤以贫血、消瘦为著。

(三)肠梗阻表现

为不全性或完全性低位肠梗阻症状,如腹胀,腹痛(胀痛或绞痛),便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛,并可闻及亢进的肠鸣音。

(四)腹部包块

为瘤体或与网膜、周围组织浸润黏结的肿块,质硬,形体不规则,有的可随肠管有一定的活动度,晚期时肿瘤浸润较甚,肿块可固定。

(五)晚期表现

有黄疸、腹水、水肿等肝转移征象,以及恶病质,直肠前凹肿块,锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。

左半与右半结肠癌肿:由于二者在生理、解剖及病理方面的差异,其临床特点也表现不同。

右半结肠癌:右半结肠肠腔较宽大,粪便在此较稀,结肠血运及淋巴丰富,吸收能力强,癌肿多为软癌,易溃烂、坏死致出血感染,故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。

左半结肠癌:左半结肠肠腔相对狭小,粪便至此已黏稠成形,且该部多为浸润型癌,肠腔常为环状狭窄,故临床上较早出现肠梗阻症状,有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻,出现晚。

三、诊断

结肠癌的早期症状多不为患者注意,就医时也常以"痢疾"、"肠炎"等病处理,一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期,因此,如果患者出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时,需做进一步检查。

(一)X线检查

包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤患者以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、黏膜破坏,随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气做钡气双重对比造影检查效果更佳。

对有结肠梗阻症状的患者,不宜做全消化道钡餐检查,因钡剂在结肠内干结后排出困难,可加重梗阻。

(二)纤维结肠镜检查

结肠镜长120~180cm,可以弯曲,可以观察全结肠,能做电切,电凝及活检,可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可做此项检查。

(三)B型超声扫描、CT扫描检查

均不能直接诊断结肠癌,但对癌肿的部位、大小以及与周围组织的关系,淋巴及肝转移的判定有一定价值。

(四)血清癌胚抗原(CEA)

对结肠癌无特异性,其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关,结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值,复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。

四、鉴别诊断

(一)结肠良性肿物

病程较长,症状较轻,X线表现为局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边缘锐利,肠腔不狭窄,未受累的结肠袋完整。

(二)结肠炎性疾患(包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等)

肠道炎症性病变病史方面各有其特点,大便镜检都可能有其特殊发现,如虫卵、吞噬细胞等,痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长,而癌肿一般很少超过10cm。肠镜检查及病理组织学检查也不同,可进一步确诊。

(三)其他

结肠痉挛:X线检查为小段肠腔狭窄,为可复性。阑尾脓肿;有腹部包块,但X线检查包块位盲肠外,患者有阑尾炎病史。

五、治疗

手术切除仍然是目前的主要治疗方法,并可辅以化疗,免疫治疗、中药以及其他支持治疗。

(一)手术治疗

1.术前准备

除常规的术前准备外,结肠手术必须要做好肠道准备,包括:①清洁肠道:手术前两天进少渣或无渣饮食;术前1~2天服缓泻剂,若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药;清洁灌肠,根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒:杀灭肠道内致病菌,尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等,以及革兰阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑(灭滴灵),后者可用磺胺类药物(新霉素、红霉素、卡那霉素等)。肠道准备充分,可减少术中污染,减少感染有利愈合。

目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法做肠道准备,方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液(含一定浓度的电解质及肠道消毒剂,保持一定的渗压),用量4~8L,蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。

2.手术方法

(1)右半结肠切除术:适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围:回肠末端15~20cm、盲肠、升结肠及横结肠的右半,连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合(缝闭结肠断端)。

(2)左半结肠切除术:适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围:横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠,连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合

(3)横结肠切除术:适用于横结肠癌肿。切除范围:横结肠及其肝曲、脾曲。切除后做升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大,可加做右半结肠切除,做回、结肠吻合。

(4)乙状结肠癌肿的根治切除:根据癌肿的具体部位,除切除乙状结肠外,或做降结肠切除或部分直肠切除。做结肠结肠或结肠直肠吻合。

(5)伴有肠梗阻患者的手术原则:术前做肠道准备后如肠内容物明显减少,患者情况允许,可做一期切除吻合,但术中要采取保护措施,尽量减少污染。如肠道充盈,患者情况差,可先做肿瘤近侧的结肠造口术,待患者情况好转后再行二期根治性切除术。

(6)不能做根治术的手术原则肿瘤局部浸润广泛,或与周围组织、脏器固定不能切除时,若肠管已梗阻或不久可能梗阻,可用肿瘤远侧与近侧的短路手术,也可做结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时,可用局部姑息切除,以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。

(二)药物治疗

1.化学药物治疗

结肠癌辅助化疗的研究已有30余年历史,其进展基本上与晚期结肠癌化疗的发展相平行,一直以5-FU类为基本药物进行联合化疗。20世纪90年代之前,经过随机对照研究证明,5-FU较最好的支持治疗略优。90年代初又证明,5-FU联合亚叶酸钙(5-FU/LV)和5-FU联合左旋咪唑(5-FU/Lev)较单用5-FU更好。尔后又相继证明了以下事实:①5-FU/LV优于5-FU/Lev;②5-FU/LV治疗6个月与12个月同样有效;③5-FU联合LV时Lev并无必要;④在5-FU/LV治疗时,LV高剂量和低剂量无差别;⑤5-FU/LV治疗的每周方案和每月方案基本一样。因而,在1998年,5-FU/LV已取代5-FU成为结肠癌辅助化疗的新标准方案。

在5-FU/LV逐步被公认为标准辅助化疗方案的过程中,结肠癌治疗领域中又出现了两个至关重要的有效药物,即伊立替康和奥沙利铂(乐沙定)。虽然伊立替康与5-FU/LV联合化疗较早得到了美国FDA批准,可用做晚期结肠癌的一线治疗,但由于安全性的考虑却迟迟不能在辅助化疗方面得到首肯。戏剧性的是,奥沙利铂反而后来居上,它与5-FU/LV联合作为晚期结肠癌的一线治疗未能在美国FDA与伊立替康联合同步获准,但因其安全、有效而在结肠癌辅助化疗上超越伊立替康联合,先期取得成功。从此FOLFOX4成为当前结肠癌辅助化疗无可争议的当然首选。

2.免疫治疗

可以提高患者抗肿瘤的能力,近年来发展很快,诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等,已逐渐广泛应用,不但可以提高患者的免疫能力、而且可以配合化疗的进行。

3.中药治疗

可改善症状,增强机体的抗病能力,减少放疗、化疗的副作用,有的中药有直接的抗癌作用,如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。用药时可辨证、辨病兼顾,加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。

六、预后

结肠癌预后较好,根治术后总五年存活率可达50%以上,若为早期患者五年存活率可达到80%以上,而晚期只有30%左右。

(毕于合谷海英张霞)

直肠癌

一、概况

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,直肠是大肠癌好发的部位,发病率高,在我国占全身癌肿第三位,英、美等国更多见,占第二位,每年约有4~5万人死于此病,早期直肠癌根治手术后,5年生存率达90%以上,晚期则低于20%,发病年龄多在40岁以上,但40岁以下也不少见。男性比例为2~3∶1。癌肿在直肠部多在下2/3部位,通过直肠指检可扪及。但癌肿初起缺乏症状,待增大溃破后出血,黏液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆,有报道误诊率竟达88.57%,误诊时间平均8个月左右,故欲提高直肠癌手术根治率和生存期,关键在于早期诊断和早期合理的治疗。

二、病因

直肠癌发病原因不甚清楚,可能与下列几种因素有关:

(一)饮食

高脂肪、高蛋白低纤维素的所谓西方饮食被认为与直肠癌发生有关。西方国家是大肠癌高发地区,直肠癌发生率高,与此对比是南非斑替氏族摄取的是低脂肪而富有纤维素的粗糙食物,直肠癌发病率低。这些居民如移民至直肠癌高发地区,饮食结构改变,则发病率随之增高。因为高脂肪高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多,可引起胆酸分泌增加,被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多环烃,此两种物质均为致癌物质。纤维素量减少,又使粪便通过肠道速度减慢,使这些致癌物质与肠结膜接触时间增加,而导致癌变机会增多。

(二)腺瘤癌变

腺瘤性息肉可癌变。腺瘤可分管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤3种类型。管状腺瘤发生率高,绒毛状腺瘤癌变率高。腺瘤中有遗传性的家族性多发性腺瘤,被视为癌前病变,一般在30岁以后发病,但也有在20岁以前发生癌变者。

(三)炎症性肠病

溃疡性结肠炎及克罗恩病等由于肠黏膜破坏,溃疡修复增生,肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积,慢性炎症刺激致癌变。

(四)其他

如免疫功能缺陷、遗传因素、病毒感染、胃及胆囊切除术后影响等。

三、病理

(一)肉眼观察可分4种类型:

1.溃疡型

多见,约占50%以上,形状圆形或卵圆形,边缘隆起,外翻。底部为坏死组织,浸润肠壁较深,比其他类型易致肠壁穿孔,好发于直肠部。

2.菜花型癌

也称软癌、髓样癌、肿块型癌。向肠腔内突出,浸润肠壁较少,肿块增大时表面可产生溃疡,多发于盲升结肠部。