书城医学全科医师速查手册
4576300000087

第87章 耳鼻咽喉头颈外科疾病(4)

1.保守治疗

(1)扁桃体隐窝冲洗:用生理盐水或抗生素溶液冲洗,每日1次,疗程1周。

(2)5%乙醇普鲁卡因溶液或10%~30%硫代硫酸钠溶液2ml注射于扁桃体内不同部位,使之形成瘢痕。

(3)锻炼身体,提高机体抵抗力,并经常漱口,保持口腔清洁,防止急性扁桃体炎发作。

2.手术治疗

(1)行扁桃体切除手术:扁桃体手术应选择在急性炎症发作2周以后进行,妇女应避开月经期,以防止术后感染或出血。手术可以全身麻醉,但一般均用局部麻醉,可以选择作扁桃体挤切术,也可作剥离法切除扁桃体。

(2)激光手术:用激光在扁桃体上分次切灼,使之形成瘢痕,痛苦小,但可能存在扁桃体残留。

3.并发症的治疗(1)术后出血:术中止血不彻底或周围组织损伤可出现术后活动性出血,较轻者局部压迫止血,同时应用止血药物。出血较多且不合作者,必要时全身麻醉下寻找出血部位,进行血管结扎。

(2)扁桃体残留:如扁桃体残体导致反复咽痛、发热,行残体切除术。

(第十五节)急性喉炎

一、成人急性喉炎

急性喉炎是喉黏膜的急性卡他性炎症,常继发于急性鼻炎、鼻窦炎、急性咽炎,为整个上呼吸道感染的一部分,也可单独发生。有时大声喊叫、过度用嗓、剧烈咳嗽,也可引起急性喉炎。

主诉

上呼吸道感染、用声过度后出现声音嘶哑、失声、喉痛,严重者可有呼吸困难,可伴有全身症状。

诊断

1.临床表现

(1)声嘶:是急性喉炎的主要症状,轻者发音时音质失去圆润、清亮,音调变低、变粗,重者发音嘶哑,严重只能作耳语,甚至完全失声。

(2)喉痛:患者感喉部不适、干燥、异物感,喉部及气管常有疼痛,发声时喉部疼痛加重,但不妨碍吞咽。

(3)咳嗽多痰:因喉黏膜发炎时分泌物增多,常有咳嗽,初起干咳无痰,至晚期则有黏脓性分泌物,因较稠厚,常不易咳出,黏附于声带表面而加重声嘶。

2.辅助检查

(1)间接喉镜:喉黏膜的表现随炎症不同时期而异,其特点为双侧对称,呈弥漫性。黏膜红肿常首先出现在会厌及声带,逐渐发展至室带及声门下,但以声带及杓会厌襞显着。早期声带表面呈淡红色,有充血的毛细血管,逐渐变成暗红色,边缘圆钝成梭形,声门下黏膜明显红肿时,托衬于声带之下,可呈双重声带样。发声时声门闭合不全,偶见喉黏膜有散在浅表性小溃疡,黏膜下瘀斑。喉黏膜早期干燥,稍晚期有黏液或黏液脓性分泌物附着于声带表面时声嘶较重,分泌物咳出后声嘶减轻。鼻、咽部也常有急性炎症的相应表现。

(2)纤维(电子)喉镜:检查所见同间接喉镜。

治疗要点

1.基本治疗最主要的是声带休息,需防止以耳语代替发音,因耳语仍不能达到发音休息,禁声是有效的治疗措施。

2.药物治疗(1)抗生素疗法:早期给予足量的抗生素控制感染,青霉素或红霉素为常用药。一般患者,用一种抗生素即可,病情严重者可用广谱抗生素,如头孢哌酮、头孢噻肟等。并取咽拭子作细菌培养及敏感试验,以便参考选用适当抗生素。

(2)糖皮质激素疗法:糖皮质激素可使炎症及喉水肿较快消散,治疗喉炎效果良好。常用者为泼尼松,每次1mg/kg,每4~6小时1次。一般服药6~8次后,喉鸣及呼吸困难多可缓解或消失,呼吸困难缓解后即可停药;也可选用氢化可的松,用量一般为3~4mg/kg,症状严重者可用到5~8mg/kg,加入葡萄糖溶液中,4~6小时滴完。

3.对症疗法体温高者,应用物理或药物降温。呼吸困难缺氧者宜吸氧。

4.其他疗法(1)雾化吸入:吸入性布地奈德混悬液1~2mg加入少许生理盐水,每次15分钟,每日2次,可减轻喉部炎症,缓解呼吸困难。

(2)以冰硼散或珠黄散吹喉,每小时1次。

5.气管切开术经上述处理症状无减轻或桇度呼吸困难者,应立即行气管切开术抢救。

二、小儿急性喉炎

小儿急性喉炎常见于6个月至3岁的婴幼儿。由于小儿喉部的解剖特点,喉腔狭小,喉软骨柔软,会厌软骨舌面、杓状软骨、杓状会厌襞、室带和声门下区黏膜下组织松弛,黏膜淋巴管丰富,发炎后易肿胀发生喉阻塞。小儿咳嗽功能不强,不易排出喉部及下呼吸道分泌物,更使呼吸困难加重。因此,小儿急性喉炎的病情常比成人严重,若不及时诊治,可危及生命。

主诉

患者,多有发热、声嘶、咳嗽等表现。

诊断

1.临床表现起病较急,多有发热、声嘶、咳嗽等。初起声嘶多不严重,哭闹时有喘声,继而炎症侵及声门下区,则成“空暠、“空暠样咳嗽声,夜间症状加重。病情较重者可出现吸气性喉喘鸣,吸气期呼吸困难,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间及上腹部软组织吸气期内陷等喉阻塞症状。严重患儿口鼻周围发绀或苍白,指(趾)发绀,有不同程度的烦躁不安,出汗。如不及时治疗,患儿可能出现面色苍白,循环、呼吸衰竭,昏迷,抽搐,甚至死亡。

2.辅助检查直接喉镜检查,可见喉黏膜充血肿胀,尤以声门下区为重,使声门下区变窄。黏膜表面有时附有黏稠性分泌物。

治疗要点

1.治疗原则一般性治疗与成人急性喉炎相同。

(1)全身给予足量抗生素。

(2)有轻度呼吸困难者,应加用激素类制剂,同时给予氧气吸入和适量镇静剂。如应用激素1~2小时无效者,应考虑气管切开术。

(3)禁用吗啡及阿托品类药物,以免抑制呼吸和使呼吸道黏膜干燥。

2.具体治疗方法(1)治疗重点是解除喉阻塞,应及早使用有效、足量的抗生素以控制感染。有喉阻塞症状时,加用糖皮质激素,常用者有泼尼松1~2mg/(kg·d),口服;地塞米松0.2mg/(kg·d),肌内注射或静脉滴注;氢化可的松4~8mg/(kg·d),静脉滴注,可促使喉部组织消肿,减轻喉阻塞症状。

(2)重度喉阻塞或经药物治疗后喉阻塞症状未缓解者,应及时行气管切开术。

(3)加强支持疗法,注意患者的营养与电解质平衡,静脉滴注葡萄糖液,保护心肌功能,避免发生急性心力衰竭。

(4)尽量使患者安静休息,减少哭闹,以免加重呼吸困难。

(第十六节)慢性喉炎

慢性喉炎是指喉部黏膜的一般性病菌感染所引起的慢性炎症。因病变程度的不同,可分为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎和萎缩性喉炎。

主诉

患者声音变低沉、粗糙,晨起症状较重,声音嘶哑、喉部分泌物增加,说话时感喉痛。

诊断

(一)临床表现

1.声音嘶哑是最主要的症状。声音变得低沉、粗糙,晨起症状较重,以后随活动增加,咳出喉部分泌物而逐渐好转,次晨又变差;禁声后声嘶减轻,多讲话又使症状加重,呈间歇性。日久演变为持续性。

2.喉部分泌物增加,常觉有痰液黏附,每当说话,须咳嗽以清除黏稠痰液。

3.喉部干燥,说话时感喉痛。

(二)辅助检查

1.间接喉镜检查按病变的程度,有以下三种类型的改变。

(1)慢性单纯性喉炎:喉黏膜弥漫性充血、红肿,声带失去原有的珠白色,呈粉红色,边缘变钝;黏膜表面可见有稠厚黏液,常在声门间连成黏液丝。

(2)肥厚性喉炎:喉黏膜肥厚,以杓间区较明显。声带较肥厚,不能向中线靠紧而闭合不良。室带常肥厚而遮盖部分声带。杓状会厌襞亦可增厚。

(3)萎缩性喉炎:喉黏膜干燥、变薄而发亮。杓间区、声门下常有黄绿色或黑褐色干痂,如将痂皮咳清,可见黏膜表面有少量渗血。声带变薄,其张力减弱。

2.纤维(电子)喉镜检查同间接喉镜。

治疗要点

1.除去刺激因素,戒除烟酒。注意声带适当休息,减少发声。禁止大声叫喊,纠正发音方法。积极治疗鼻、咽、下呼吸道感染,使呼吸道通畅,减少邻近器官病变的分泌物对喉部的刺激。

2.酌情应用雾化吸入法,将青霉素、卡那霉素、庆大霉素及地塞米松等抗感染、消肿药液注入雾化器内,患者口含雾化器的喷出口,接上氧气或高压空气泵使药液雾化。连续做深呼吸,使雾化药液吸入喉部。每日1次,每疗程6次,共2~3个疗程。

3.选用黄氏响声丸、清音丸等中药。

(第十七节)气管、支气管异物

气管、支气管异物为耳鼻咽喉科常见急症之一,多见于5岁以下儿童,严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度,轻者可致肺部损害,重者可窒息死亡。异物分内源性和外源性。内源性异物乃因呼吸道炎症发生的假膜、干痂、血块、脓液、呕吐物等。外源性异物系经口吸入的各种物体。

主诉

异物误吸后患儿出现呼吸困难、喘憋、咳嗽、发热。

诊断

(一)临床表现

1.临床症状可分为四期。

(1)异物进入期:异物经过声门进入气管、支气管时立即引起剧烈咳嗽及憋气,甚至窒息,随异物深入症状可缓解。