书城医学伤寒杂病论
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第14章 辨太阳病脉证并洽(2)

【释义】本条讲述太阳温病的主要脉证及其误治变证。

本条提出温病的主要特点是发热而渴、不恶寒,这与太阳中风、伤寒的发热、必恶风寒、口不渴等有明显的区别。温病是温热之邪所致,温为阳邪,最易伤津耗液,故起病之初,在发热的同时便有口渴。因温热之邪重在伤人阴液,故多不恶寒。当温热之邪初袭机体时,致使卫外功能失常,亦可有短暂微恶风寒的表现。温病初起,当用辛凉解表法以清透热邪。医者切不可认为是风寒束表而使用辛温发汗剂,否则,以热助热,重伤津液,则致变证丛生。《伤寒例》中云“桂枝下咽,阳盛则毙”,示人以温治温的危险性。“若发汗已,身灼热者,名为风温”,即是此例。风温这一变证,除津伤热盛,表现为全身高热灼手外,尚见邪热充斥于表,气血外应,脉搏寸关尺三部皆浮盛有力。阳热过盛,逼迫营阴外泄则自汗出。热伤津气,所以身重。热盛神昏,则多眠睡,鼻息如鼾,语言难出。凡此种种,均为温病误治所致的不良后果。风温本属热盛津伤之证,宜用甘寒之剂清热养阴救治,切忌苦寒泄下、火劫取汗等法,否则更是遗患无穷。医者不察,复用下法,夺其阴液,化源枯竭,则小便短少而不利。阴津不能上荣于目,加之热扰神明,进而双目直视,转动不灵,神智昏迷,二便失去约束而自遗。如果再用火法治疗,则火热内攻,致热毒炽盛,身发黄色,重则热盛动风,发如惊痫,或时有四肢抽搐。“火气虽微,内攻有力”,一次误治,也许还能迁延时日;再次误治,就只能是加速病人的死亡了。

【原文7】病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈,以阳数七阴数六故也。

【释义】外感病阴阳属性的判断和愈期的预测。

本条为辨别疾病阴阳属性的总纲。疾病发生的机制是人体内阴阳失去相对平衡,出现偏盛偏衰的结果。疾病的发生和发展,关系到正邪两个方面。人体的抗病功能(正气)与致病因素(邪气)之间的相互作用、相互斗争情况,都可以用阴阳来概括说明。本条以寒热的表现来辨别外感疾病的阴阳属性。发热恶寒者,多属于阳证;无热恶寒者,多属于阴证。由于疾病的属性不同,因而愈期也有差异。

人体感受外邪之后,若正气充盛,能奋起与邪抗争,则见发热。反之,正气虚弱,无力与邪相争,则无发热。伤寒六经辨证,就是根据这个原则划分的。太阳病有发热恶寒,少阳病有往来寒热,阳明病但热不寒。三阳经病均有发热,说明正气尚旺,抗邪有力,属正盛邪实的阳证,即“发于阳”也。三阴经病通常无热恶寒,甚至肢厥蜷卧,则是阳虚阴盛、正气虚衰的表现,正是“发于阴”也。《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”六经辨证虽然繁杂,但以寒热来辨别阴阳,便能执简驳繁,提纲挈领。

以寒热来辨别阴阳两大证型,这只是大体上的区分,适宜于一般情况。影响疾病的因素很多,临床的表现也千变万化。如太阳伤寒初期,可有暂“未发热”的阶段;阳明病得之一日,也有“不发热而恶寒”者。少阴阳虚阴盛也有“反发热”的假象,厥阴病可见厥热胜复。对于这些特殊情况,均须作具体分析。

“发于阳,七日愈,发于阴,六日愈”。这是对愈期的一种预测。阳数七、阴数六之说,可能是出于伏羲氏河图生成数之词。因水的成数是六,水属阴,故阴数六;火的成数是七,火属阳,故阳数七。病发于阳经,阳经之气血得以平和则愈;病发于阴经,阴经之气血得以平和则愈。这种推算方法仅供参考,尚有待进一步研究。

【原文8】太阳病,头痛,至七日以上自愈者,以行其经尽①故也;若欲作再经②者,针足阳明,使经不传则愈。

【词解】

①行其经尽:邪气在太阳经逐渐减退而消失,病情向愈。经,这里指太阳经。

②欲作再经:病情将要发生传经之变,此指欲传往阳明。

【释义】本条讲述太阳病自愈之机与截断传经之法。

太阳为病至7日以上时间,邪未内传,显示太阳表邪在本经将尽,适值正气来复之期,故有自愈的可能。本条只举头痛,以说明太阳病自愈的转机,是受《素问·热论》“七日巨阳病衰,头痛少愈”的影响,故将其他表证省略。

太阳病虽有自愈之机转,但也有正不胜邪,进一步向里发展的趋势。为防病情传变,可先安其未受邪之地,方法是针刺足阳明经穴,疏通经气,振奋胃阳,以扶正却邪,自能防止传经之变。正所谓“针足阳明,使经不传则愈”。若病不愈,有向阳明传变的征兆,可预先针足阳明,以和胃气。是因胃为卫之本,脾为营之源,针足阳明可以恢复营卫之本,“使经不传则愈”。

【原文9】太阳病,欲解时,从巳至未上。

【释义】太阳病将要解除的时间。

根据“天人相应”的理论,从人与自然的关系推测太阳病欲解的有利时辰是“从巳至未上”,即巳、午、未阶段,相当于现在9时后至15时前的6个小时,正值午前午后,是一天中阳气隆盛的时候。人体的阳气亦随自然界的阳气而盛于外,有助于驱散表邪,使表证有欲解的趋势,是太阳病欲解的最佳时间。此说可供临床参考。

【原文10】风家①表解而不了了②者,十二日愈。

【词解】

①风家:经常患有外感风寒的病人。

②不了了:表证已解,大部分已经消除,但仍留有不舒适的感觉。了,完毕,结束。不了了,就是未尽了结。

【释义】本条讲述表解后身体未爽的愈后。

“风家”是指经常患风寒外感的人。此多体质较差,素体卫阳不足,表气不固,易患太阳病。当表邪已解,疾病向愈之时,尚有一些不舒适的感觉,这是正气未复、气血未和之故。所以身体仍有不爽的感觉。大邪虽解,往往因正气难复,身体较长时间酸楚不适,精神不爽,即所谓“不了了”者,俟气血和顺则愈。根据外感发病的传变规律推测,此类患者病愈的日期一般不会超过两经,故曰“十二日愈”。“十二日”也只是约略之词,仅供参考,不必拘泥。

【原文11】病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤①,寒在骨髓②也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

【词解】

①皮肤:体表。言其浅表,指在外。

②骨髓:体内。言其深层,指在里。

【释义】本条据病人喜恶之情辨别寒热真假。

病人的寒热之表象可假,但喜恶之内情必真,能较为准确地反映出疾病的真实本质。

病人身大热,但却欲得衣被,这是由于机体的真阳虚衰到至极,阴寒内盛,阳气不能潜藏而浮越于外所致。因此,身大热必在体表,属外有假热,欲得衣是寒在于里,属内有真寒的“阴盛格阳证”。所谓“寒极似热”、“阴极似阳”即是此证。结合论中条文,可参考第317条:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,通脉四逆汤主之。”

病人身大寒,但却不欲得衣被,这是由于里热亢盛,气机郁遏,阳热深伏于里,不能外达于手足所致。因此,身大寒必在体表手足,属外有假寒,不欲近衣是热在于里,属内有真热的“阳盛格阴证”。所谓“热极似寒”、“阳极似阴”即是此证。结合论中条文,可参考第335条:“伤寒一二日,至四五日而厥者,必发热,前热者,后必厥,厥深者,热亦深,厥微者,热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”第350条:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”

在临床上,较为单纯的寒、热、虚、实证候是容易分辨的。但当病情发展到严重阶段,表象与本质不相一致的情况下,则应透过寒热的表象去探求疾病的本质。“皮肤”指人体浅表部位,在这里引申为疾病的表象;“骨髓”指人体内里部位,在这里引申为疾病的本质。临床上尚需结合胸腹是否灼热、口渴与否、喜饮的冷热与多少、舌苔脉象等进行综合分析,才能去伪存真,作出准确判断。

真寒假热证,多表现为面红如妆,口干不欲饮或喜热饮,小便清长,舌质浮胖淡嫩,脉浮大虚数无根。真热假寒证,多表现为口渴喜冷饮,小便短赤,舌质红绛,脉滑数或洪大,也可见沉伏,但重按有力。

【原文12】太阳中风,阳浮而阴弱①,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出;啬啬恶寒②,淅淅恶风③,翕翕发热④,鼻鸣⑤干呕⑥者,桂枝汤主之。

桂枝三两,去皮芍药三两甘草二两,炙生姜三两,切大枣十二枚,擘上五味,咀⑦三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温服一升,服已须臾⑧,啜⑨热稀粥一升余,以助药力,温覆⑩令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷,黏滑,肉面,五辛,酒酪,臭恶等物。

【词解】

①阳浮而阴弱:一作病机解:卫气浮盛为阳浮;营阴不足为阴弱。一作脉象解:寸部脉浮为阳,尺部脉弱为阴。也有认为:轻按即得为阳浮;重按见弱为营弱。

②啬啬恶寒:畏缩怕冷之状。啬啬,悭吝畏怯貌。

③淅淅恶风:形容恶风寒之状如凉风冷雨侵身。淅淅,细雨洒落之状。

④翕(xí)翕发热:形容发热之状如羽毛覆盖下之温和。翕翕,热势轻浅貌。

⑤鼻鸣:鼻中窒塞,气息不利而发出的鸣响。

⑥干呕:呕而无物。

⑦咀(fǔjǔ):用口咬碎。此处的意思是将药物碎成小块。当时利刃难觅,故用此法。

⑧须臾:很短的时间,一会儿。

⑨啜:喝。此处的意思是趁热快喝,以助发汗。方有执:“大饮也。”

⑩温覆:覆盖衣被,取周身温暖,以助汗出。

遍身漐(zhé)漐:全身各处都出微汗。絷絷,小雨不辍也。

小促其间:稍微缩短(服药)间隔的时间。

周时:一昼夜,即24小时。

五辛:泛指有辛辣气味的食物。《本草纲目》以小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽为五辛。

酪:动物乳类及其制品。

臭恶:有特殊气味或不良气味的食物。

【释义】太阳中风证的病机、证候特点及其治法方药。

本条首先讨论太阳中风表虚证的辨证和治疗,应该与第1条“脉浮,头项强痛而恶寒”以及第2条“发热、汗出、恶风、脉缓”互参。阳浮阴弱,是太阳中风的基本病机;发热与汗出,是太阳中风的主要表现。外邪袭表,卫阳浮盛,与邪气抗争,故发热,即所谓“阳浮者热自发”;患者体质不强,卫外之力稍弱,营阴不能内守,即所谓“阴弱者汗自出”。“阴弱”与“汗自出”反映了中风证最为突出的病机特点与证候特征,是太阳中风证与太阳伤寒证的根本区别,这也是太阳中风证又被后世医家称之为“表虚证”的原因所在。用“啬啬”形容恶寒、“淅淅”形容恶风、“翕翕”形容发热,以补充描述中风证恶风寒与发热的具体情形,说明恶风寒与发热都较为轻浅,也暗示感受的风寒之邪并不是非常严重。鼻鸣是风寒影响到肺气,肺窍不利;干呕是风寒影响到胃气,胃失和降。上述诸证为太阳中风证的主要脉证,系外邪袭表、营卫不和、卫外不固、营阴外泄所致,用桂枝汤治疗,是最为适当的了。所谓“主之”,意思是本方对此证,准确无误,不须顾虑,可放心施用。

桂枝汤是《伤寒论》第一方。方以桂枝为主药而得名。方中桂枝味辛性温,辛能发散,温可祛寒通阳,故有解肌腠风寒外邪之功;芍药酸寒,酸能收敛,寒走营阴,故可敛阴和营。桂枝、芍药相伍,相辅相成以调和营卫。生姜辛温,助桂枝解表,且能降逆止呕;大枣味甘益中,助芍药益阴和营。炙甘草味甘性平,调和诸药,交通营卫。本方为辛温解表轻剂,以调和营卫为主,凡营卫不和之病证皆可选用。

论中对桂枝汤的煎服法叙述甚详,受到历代医家的高度重视,其中值得特别强调的是:服桂枝汤后大口喝热稀粥以助药力,并可保养胃气。加盖适量衣被,保暖取汗,以全身湿润似汗出为好。服1次药汗出病愈,可停后服;如不效,可以再进;若还不效,则缩短服药的间隔时间;半天左右服完3次;若病情严重的,可昼夜服药,并可加量到2~3剂。应注意适当忌口。

对于桂枝的去皮问题,大致有3种看法:一指不用桂皮而用桂枝,如方有执说:“去皮者,非谓去其枝上之皮也,以桂之用皆皮,惟经用枝,故有去皮云耳。”一指用无皮之嫩枝,如张隐庵说:“桂枝止取消尖嫩枝内外如一,若有皮者去之皮也,后仿此。”一指去除粗皮,如柯韵伯说:“桂枝之去皮,去其粗皮也,正合解肌之义。”诸说可参,有助于加深理解。

对于芍药的品种问题,有用白用赤之争议,张路玉归纳之说:“方中芍药,不言赤白。圣惠与节庵俱用赤,孙向与叔微俱用白。然赤白补泻不同,仲景云病发热汗出,此为营弱卫强。营虽不受邪,终非适平,是知必用白芍药也,营既弱而不能自固,岂可更以赤芍药泻之乎,虽然不可以一律论也,如太阳误下而传太阴,因而腹满时痛,则当倍白芍以补营血之虚。若夫大实痛者,必加大黄,又宜赤芍以泻实也。”