书城医学伤寒杂病论
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第26章 辨太阳病脉证并洽(14)

《素问·热论》有“七日巨阳病衰,头痛少愈”的记载,本论第8条也说“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也”,所以,七日则是太阳到经之日,行其经尽之期。当此之时,正气来复,驱邪外出,则其病当愈。

若“到经不解”,说明阳郁太甚,热不得从汗解,转入于里,下陷阴分,迫血妄行,发生便血。火熏不但不能解除病证,反而成了导致变证的原因,故被称为“火邪”。

【原文115】脉浮,热甚,而反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。

【释义】误灸引起的变证。

脉浮,热甚,是太阳受邪,表阳闭郁,邪气因盛,故曰“此为实”。邪实在表,法当发汗以解表。今反用艾灸以助阳,其后果是逼火热内攻,火邪上逆,动血伤津,发生咽燥、吐血等变证。

艾灸之法能温阳散寒,多用于治疗里虚寒证,或寒湿病证。今脉浮而发热,不宜用灸法。热甚反灸,是用治虚之法治实证,即“实以虚治”。火热亢盛,灼伤津液,则咽喉干燥;热伤血络,迫血妄行,则见吐血。

上条与本条均是误火,而所发生的病变却不尽相同。一则阳络受伤,血上溢而为吐血;一则阴络受伤,血下出而为便血。火法所产生的病变,主要是依人的体质而异。如病人下焦阴不足,则火热易伤阴络,迫血下行而便血;如病人阳盛体质,则火热易于上炎,伤及阳络而吐血。

【原文116】微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实①,血散脉中②,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋③,血难复也。脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出④,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆⑤也。欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解。

【词解】

①追虚逐实:损伤不足的正气,增加有余的病邪。此处是血虚火旺,更用火法,血更虚而火更旺。正虚者益虚,邪实者更实,是谓追虚逐实。

②血散脉中:血液流溢,失其常度,即血热妄行。

③焦骨伤筋:火热内攻,阴液损伤严重,筋骨失去濡养。此处是形容火热伤阴之甚。

④邪无从出:外邪不得从汗而出。

⑤火逆:误用火法治疗,形成坏病。

【释义】虚热证误灸的变证。

脉数而微弱,是阴虚内热之征,治宜养阴清热,千万不能使用火灸法治疗。若误用火灸,则阴血愈虚,火热更甚,火毒攻冲,必致心胸烦闷气逆。

阴液本虚,反用灸法,则更伤其阴;火热属实,反用灸法,则助长火热,其结果是阴血更虚而火势更旺。正虚者益虚,邪实者更实,即追虚逐实,使血液散乱于脉中,而受到严重损伤。在热病阴伤的状态下,灸火虽微,内攻却非常有力,它可导致阴血难复,肌肤筋骨失却濡养,形成肌肤枯燥、甚至“焦骨伤筋”的严重后果。“焦骨伤筋”是强调火热内攻,阴液损伤严重,筋骨失却濡养,形容火热伤阴至甚,不易恢复。

脉浮主表,表证宜以汗解。若误用火灸,外邪不得随汗而解,反随艾灸之火气而入里化热,邪热壅滞而致气血运行不畅,故腰以下部位沉重麻木,名日“火逆”。

如果其脉仍浮,则说明患者正气尚盛,仍有外解之机,正邪相争,是以烦躁,烦后汗出,而邪随汗解。

火疗是古代的一种物理疗法,以其散寒止痛之功效而盛行一时。用之得当,确有较好疗效。倘若误施于其禁忌病证,则必然导致各种变证。如今临床上火疗极少,来自火逆的变证也难复见,但并不因此就失去了学习火逆诸条的意义和价值。如温燥过剂,常与火疗异曲同工;外邪传里,六淫化火,未尝不是火热之患。审证求因,贵在通常达变。火逆条文均无治法及方药,若以辨证施之,则治法可求。火逆而热盛者,必当清泄;阴伤者,法宜滋阴;血热妄行者,务须凉血止血;火毒发黄者,以泻火解毒,凉血退黄为法。

【原文117】烧针①令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚②。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮③,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。

桂枝五两,去皮芍药三两生姜三两,切甘草二两,炙大枣十二枚,擘上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加桂满五两,所以加桂者,以能泄奔豚气也。

【词解】

①烧针:就是用粗针外裹棉花,蘸油烧之,俟针红即去棉油而刺人,是古人取汗之法。

②奔豚:以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从少腹上冲心胸、咽喉之证,该证时发时止,发作时痛苦异常。《金匮要略》记载:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死。”豚:猪。

③一壮:放艾炷于穴位上,烧完一炷为一壮。

【释义】烧针取汗引发奔豚的证治。

烧针责令出汗,汗出则腠理开泄,针处被寒,邪留不去,故针处核起而赤。又因使用的是火劫发汗,损伤心阳于上,使水寒之邪乘机上冲,引发奔豚。

治法可分两步,先在赤核处艾灸,以温散寒凝之邪;再内服桂枝加桂汤,温通心阳,平冲降逆。

本方由桂枝汤加重桂枝剂量而成。桂枝甘草辛甘合化,温通心阳而降冲逆。更用芍药配甘草,酸甘化阴以和卫阳。生姜、大枣能佐桂、甘以化生荣卫之气。诸药共奏调和阴阳,平冲降逆之效。

桂枝加桂汤是加桂枝还是加肉桂,历代医家其说不一,但从“更加桂二两”和“今加桂满五两”等可分析,还是加桂枝为是。然而从临床应用看,可根据病情灵活掌握。如有表证,驱散外邪,则加桂枝;如有阳虚,温散下寒,则用肉桂。

关于诱发奔豚的病因,大多数医家认为是感寒人里,劫汗伤阳,阳虚阴乘。《金匮要略》中认为是“从惊发得之”,即发奔豚与精神因素有关。

【辨治要点】

主症:阵发性气从少腹上冲心胸、伴心悸等。

成因:心阳虚,下焦阴寒之气乘虚上逆。

治法:温通心阳,平冲降逆。

方药:桂枝加桂汤(桂枝汤加重桂枝剂量)。

【原文118】火逆,下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

桂枝一两,去皮甘草二两,炙牡蛎二两,熬龙骨二两上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

【释义】心阳虚烦躁的证治。

“火逆”是误用火法导致病情恶化。再行下法,损伤中气和阴液。继而又用烧针,心阳受损,神气不宁,发生烦躁不安等证,用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温复心阳、潜镇安神。

本条与64条都属心阳虚证,但病情轻重也有别。64条为发汗过多,损其心阳所致,以“心下悸,欲得按”为主症,故以温补心阳为治。本证因于火疗与攻下而致误,不唯心阳虚损,且加心神浮越,以“烦躁”为主症,病情重于64条,故主以补益心阳,潜镇安神,所以在桂枝甘草汤中又加入龙骨、牡蛎。

烦躁一般多见于热证,而本条提出了心阳虚见烦躁的病证,有较重要的临床意义。

桂枝甘草汤中桂枝用4两,且1次顿服,而本方桂枝仅用1两,分3次服;桂枝甘草汤中桂枝倍于甘草,但本方甘草倍于桂枝。前证心阳受损,是由峻汗所致,其势较峻,但程度较轻,其用药宜急,故用大量桂枝顿服,以峻补心阳;本证心阳受损,是由火逆复加误下,一误再误所致,其势较缓,不仅有心阳受伤,且有心神浮越,程度较前证为重,若仍用大量桂枝,恐促其已浮越之阳外散,故用药宜缓,且甘草倍于桂枝,以安定中焦,并加牡蛎、龙骨潜镇安神。

【辨治要点】

主症:心悸,烦躁,舌淡,苔白。

成因:心阳虚弱,心神不敛。

治法:温通心阳,潜镇安神。

方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝、甘草、龙骨、牡蛎)。

【原文119】太阳伤寒者,加温针,必惊也。

【释义】伤寒表证误用温针的变证。

表实无汗的太阳伤寒证,用发汗解表,才是正治的方法,麻黄汤是首选。如果不用麻黄辛温发汗,而用烧针的方法,不但寒邪不能从外解,且易助热化火。如火热内攻,扰乱神明,则发生惊恐不安的病证。

【原文120】太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食。三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐。以医吐之所致也,此为小逆①。

【词解】①小逆:小的过失。此处指治疗有错误,但不严重。

【释义】太阳病误用吐法引起胃中虚寒的变证。

太阳病,当恶寒发热,今自汗出,不恶寒发热,知太阳病已解。脉细数,似为病传于里,但又不见少阳之往来寒热与阳明之身热恶热,是病尚未传里。

关上以候脾胃,从关上脉细数与自汗出同见,则知系因医生误用吐法所致。吐后太阳病虽解,而发越之势未尽消,故自汗出;吐后胃气受伤,故关上脉细数。

太阳病应用发汗解肌法治疗,今用吐法治疗,虽太阳病因吐得汗而解,但却造成胃气损伤的不良后果。这种治法是不合适的,故认为是医生误用吐法的过失。

发病一二日,邪气轻浅,误吐后胃阳虽受损伤,但并不十分严重,所以还知道饥饿,但究因胃气已伤,所以腹中虽饥而口不能食。

发病三四日,邪气已较为深入,误吐之后,胃阳之损伤亦较为严重,胃气虚冷,所以不喜糜粥。胃阳虚躁,所以反欲冷食。然此饮冷毕竟是假象,所以人胃之后,因胃寒不能运化,必逆而吐出,或朝食暮吐,或暮食朝吐,与胃热所致的食人即吐炯然有别。此时,若及时地给予温中和胃之剂,恢复也还不难,所以称为“小逆”。

小逆的意义:①太阳病应发汗解肌,用吐法治太阳病不妥。②用吐法虽不妥,但吐后得汗,太阳病还是可以治好的,因吐有发越的作用,与太阳病向外之机相类。(③此朝食暮吐是胃阳损伤,胃气虚冷,后果不很严重,经调治后可以获愈。

【原文121】太阳病,吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦①也。

【词解】①内烦:指内热引起的胸中烦闷。

【释义】太阳病误吐所致胃中燥热的病证。

太阳表证,本应用汗法,使邪从肌表而解,如误用吐法,虽吐中亦有发散之意,间或能使表邪解除而不恶寒,但误吐伤及胃中津液,胃燥生热,所以有不欲近衣的内烦里热现象。本条与上一条同为误吐所致,一为胃阳虚,一为胃燥热,其治疗方法,自然亦各不同。至于为何有的是,这取决于感受病邪的性质和患者的体质。阳弱体质易转化为胃阳虚,阴虚胃热体质易转化为胃肠燥热。

【原文122】病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气①虚,脉乃数也。数为客热②,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

【词解】

①膈气:膈间正气。

②客热:这里指虚阳。

【释义】汗后中虚胃寒的脉证。

脉数为热,脉迟为寒,这是一般规律。胃中有热,应当易饥易食。今脉数而反见呕吐,追究原因,是由于发汗不当,汗多伤阳。虚阳扰动也可见脉数,但必数而无力。此数非实热所致,而是虚阳扰动而成,所以不能消化谷食。胃中阳虚,寒凝气逆,故而呕吐。

这一条提示,脉证均有假象,临床辨证当去伪存真,切不可被假象迷惑。

【原文123】太阳病,过经十余日,心下温温欲吐①,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下②者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证。以呕,故知极吐下也。

【词解】

①温温欲吐:自觉心中蕴郁不畅,泛泛欲吐。温通愠,心中蕴郁不适之意。

②极吐下:即大吐大下。

【释义】太阳病误用吐下后的不同证治。

太阳病,已过经10多天,不转属阳明,便转属少阳。出现心中泛泛欲吐,心烦胸中痛,腹胀满,大便溏等,形成机制非常复杂。“先此时自极吐下”是本条的辨证关键。误吐误下,有形之实邪虽已解除,而无形的热邪未能清泄。上述病证皆因热邪结滞导致,与调胃承气汤和胃泄热,只是权宜之计。如果不是极吐下所致,则非热邪结滞,就不能用调胃承气汤治疗。

“欲呕,胸中痛,微溏”与小柴胡汤证有相似之处,张仲景恐人误认,所以特别指出不是柴胡汤证。“以呕,故知极吐下也”,是补充说明本证的辨证要点。

热病中使用极吐极下的治疗方法,容易导致阴液严重损伤,因有些热病非一时所能痊愈,需要假以时日,不能急躁冒进。素体虚弱者,更不能极吐极下,否则,必戕伤中气,甚则伤阳败胃。过分吐下后,还有可能发生其他变化,结合前面有关坏病的描述,宜“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,准确的辨证和正确的选方是十分重要的。

【原文124】太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸①,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里②故也,抵当汤主之。

水蛭熬虻虫各三十个,去翅足,熬桃仁二十五个,去皮尖大黄三两,酒洗上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。

【词解】

①结胸:外邪与痰、水结聚于胸膈所引起的病证。

②太阳随经,瘀热在里:太阳本经邪热,由表入里,蓄结于下焦血分。