书城医学伤寒杂病论
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第34章 辨阳明病脉证并洽(1)

阳明包括手阳明、足阳明二经与胃、大肠二腑。足阳明胃腑,与脾同居中州,以膜相连,且经脉相互络属,故相为表里。胃与脾同居中州,胃主受纳,腐熟水谷,喜润恶燥,以降为顺;脾主运化,喜燥恶湿,以升为健。脾胃相关,阴阳相调,燥湿相济,升降相因,共同完成水谷的受纳、腐熟,以及营养物质的吸收、转输功能,即所谓“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”。故脾胃为水谷之海,而为后天之本,气血化生之源。《素问·血气形志篇》谓“阳明常多气多血”,水谷代谢正常,水谷精微就能奉养周身,化生气血。

手阳明大肠腑与手太阴肺,有经脉相互络属,故相为表里。《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者,传导之官,变化出焉。”六腑之气以通为用,以降为顺,实而不能满,饮食入胃,则胃实而肠虚,食物下传于肠,则肠实而胃虚,虚实交替,腑气得以通顺,肠胃中糟粕方能及时排出体外而不滞留。

阳明病的成因主要有三。一是病邪因素:感受温热之邪,或风寒之邪化热化燥,以致胃肠干燥而成;二是体质因素,平素津液不足,胃肠偏热,加之夹有宿食,而形成肠腑燥实证;三是治疗因素:发汗、催吐、利小便太过,耗伤津液,或发汗不彻,邪不外解,均可诱发阳明病。太阳病失治或误治,伤津耗液,以致胃中干燥而转属阳明者,称为“太阳阳明”者即是;少阳病误用发汗、利小便,伤津化燥而成阳明病者,称为“少阳阳明”者即是;由于素体阳盛,或有宿食,或为燥热所感,病证直从阳明化燥而成阳明病,称为“正阳阳明”。此外,三阴病阴寒之邪郁久,或少阴热化证伤津化燥及寒化证阳复太过,亦可转属阳明而成阳明病。

一、原著精读

【原文179】问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约①是也;正阳阳明者,胃家实②是也;少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

【词解】

①脾约:因胃热肠燥,津液受伤,脾的输布功能受到胃热的制约,导致肠中干燥、大便秘结的病证。

②胃家实:胃与肠中有燥热等实邪。《伤寒论》中“胃家”包括了胃与大肠两方面。

【释义】阳明病的成因与来路。

阳明病以燥热实为特征,其成因有多种。本条主要是从三阳病的发生规律及其相互传变而论,提出3种成因:①太阳阳明是指阳明病由太阳转属而来。太阳主表,表病误治失治,病邪入里化热,导致胃热肠燥,损伤津液,约束脾土的转输功能,形成大便秘结的阳明腑实病证。此类病人,多因素有胃热肠燥,外邪易于化热化燥而人里,脾阴被燥热约束,不能为胃行其津液,形成腑实便秘,故又称本证为“脾约”。“脾约”为阳明病的证候之一,后边的247条有专门讨论。②正阳阳明是由阳明本身病变为主所形成的胃家实证,其形成有两种可能。其一,如成无己所说:“邪自阳明经传入府者,谓之正阳阳明”;其二,为宿食化热成燥,由燥成实。总之,凡是未经太阳或少阳的传经过程而形成的阳明病,均为正阳阳明。然而,“未经太阳或少阳的传经过程”并不排除外邪直犯阳明,因胃阳亢盛之人,易感燥热之邪,与积滞相搏,阻滞肠道,而成燥热里实、腑气不通之候,即“胃家实”是也。“胃家实”与提纲同义,故可与提纲互参。因燥热发自阳明者,更具有明显的阳明病特征,故与提纲并论,互相发明,而非提纲之外另有“胃家实”也。③少阳阳明是由半表半里热证进一步发展,转化为阳明里热实证。少阳主相火,治宜和解清热,如误用发汗、利小便等法,重伤津液,则火热易于化燥,归并阳明。胃肠受燥热搏击,必不能传化,壅而成实,大便不通,即“胃中燥烦实,大便难”是也。“大便难”为阳明病的主要症状之一,可与“胃家实”对勘。

本条是相对而言的描述方法,不能绝对看待。也就是说,不论是太阳阳明,还是正阳阳明,亦或少阳阳明,其所成之证候,均有“脾约”、“胃家实”、“大便难”之可能,读者不得以词害意,更不得以固定来路而限制其病证。参考第181条之阳明病,缘于太阳病汗下之后,其证有“不更衣,内实,大便难”等,可资为证。如果将三者相互比较,当以正阳阳明的证候为最重,太阳阳明和少阳阳明则稍次之。不过,这也仍是相对而言,不能绝对看待。

【原文180】阳明之为病,胃家实是也。

【释义】阳明病提纲。

宋版将此条列为阳明篇第二,而《金匮玉函经》、《千金翼方》则以此条冠于阳明篇之首。后世注家多谓此条为阳明病提纲。阳明胃腑为水谷之海,多气多血,又位居中焦,主土,万物所归,无所复传。若阳明化燥,则积滞尽归中土,留而不传;或燥热炽盛,充斥全身,均系实证,故历来以此条为阳明病提纲。

胃家,包括足阳明胃和手阳明大肠。《灵枢·本输》谓:“大肠、小肠,皆属于胃。”盖胃腑下连小肠、大肠,俱为传化之腑,更实更虚,生理功能彼此密切配合,故在功能上大肠小肠亦皆属于胃。实,为邪气实,《素问·通评虚实论》谓“邪气盛则实”,但此处也寓有正邪抗争有力之意。盖阳明主燥,邪人阳明,多从燥化。燥化则邪热炽盛,津液受伤。其为病有二:一是燥热亢极,充斥全身内外,症见大热、大渴、大汗、脉洪大等,此时胃肠虽无积滞,但邪热炽盛。《素问·热论》描述阳明病为“身热,目疼而鼻干,不得卧也”。二是燥热之邪与胃肠宿滞相搏,结为燥屎,以致肠道不通,见腹满硬痛、不大便,甚或谵语、潮热等,形成腑实热结。以上阳明燥热之邪充斥,以及肠道燥结不通,皆为邪气实,故阳明病以“胃家实”为提纲。

提纲者,提挈一经病证之纲领也。张仲景列六经之提纲,多以脉证论病机,而此处却以病机推脉证,这并非体例不严格,而是要使读者广开思路,避免偏见,以掌握辨证之要点。“胃家实”反映了阳明病的病变部位与病变性质,是对阳明病主要病机及病证的高度概括,这对于揭示阳明病的病机实质确有帮助。因阳明燥化太过,易于形成燥热实证,为阳明病之特征,故标于提纲之中,以明确疾病本质,能一语破的。但这并不是意味着阳明病只此一种病情,它还有湿热证、瘀血证、虚寒证。任何脏腑的功能都有太过与不及,其感受的病邪,既有燥热,也有寒湿,故其为病,亦有胃中虚冷与阳明中寒等。因此,要全面认识阳明病的实热证与虚寒证,既不可因阳明病提纲的“胃家实”而否定虚寒证,也不可以胃虚寒证而怀疑燥热实证为阳明病的主要特征。对“胃家实”要灵活看待,所谓“心有灵犀一点通”。

【原文181】问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明;不更衣①,内实②,大便难者,此名阳明也。

【词解】

①不更衣:不大便。更衣,即换衣服。古人上厕所后有更换衣服的习惯,所以“更衣”是大便的雅称。

②内实:指肠道有燥屎结滞不下。

【释义】太阳病误治伤津而转属阳明病。

阳明病的成因不一,前面已有说明。本条进一步讨论太阳病转属阳明的过程及其机制。

太阳病若汗不得法,或错误地用了泻下与利小便的方法治疗,不仅其病不解,反而伤亡了津液。阳明主燥,喜润而恶燥。胃为水谷之海,亡津液者,首先伤亡肠胃的津液,以致肠胃干燥,大便不下,而转属为阳明病。转,是指病证中太阳向阳明的转变;属,是指病变已归属于阳明,意味着阳明腑实已成,燥屎结于肠胃,腑气不通,所以“不更衣”。因古人上厕所有更衣的习惯,故“不更衣”即不大便的雅称。“不更衣”、“大便难”是言证候,“内实”是对病变实质的概括。由于见到以上证候即可确诊为阳明病无疑,故曰“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”。

太阳病发汗,原属正治之法,为什么会转属阳明呢?因为发汗总以遍身微似有汗者为佳,而实际使用过程中却常有太过与不及。若发汗不当,则祛邪之法反成引邪入里之弊。汗出津伤,更兼邪气入里,则易于化燥而转属阳明。或应汗反下,更易引邪入里,促使病邪化热化燥。或利小便而损伤津液,也促使病邪化燥化热而入里。燥热与糟粕相搏,致腑气结塞不通,而为阳明病。是误治虽有不同,而病情转归则一。推而论之,不拘误治与否,亦不拘何种误治,只要病情演变,化热入里,形成燥热实证,便是阳明病。

【原文182】问曰:阳明病,外证①云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。

【词解】①外证:表现在外的证候。包括病人表现出的症状及体征。

【释义】阳明病外证。

上条论述了阳明病的成因及其内实的见证,本条接以补充阳明病的外证。外证与表证含义不同,表证是对邪在肌表的所见脉证的概括,具体指太阳病,而外证则是里证表现于外的证候。里热外达,外证必见身热。三阳受邪虽俱见发热,但热型各有不同。太阳病为邪伤荣卫,阳郁于体表,故见“翕翕发热”;少阳病为邪在半表半里,正邪分争,故见“往来寒热”,而阳明病则为邪结于里,热由里向外腾达,故表现为“蒸蒸发热”,即像炊笼之热气腾腾。若以手扪患者皮肤之热比较,太阳病初扪尚觉灼手,但扪之时久则热度渐逊,而阳明病之热,则扪之愈久,热感愈甚,以此可作临床鉴别。阳明里热外蒸,逼迫津液外泄,必见汗出,故汗出亦为阳明外证之一。六经为病见汗出者,非仅阳明一经。太阳病中风证有自汗漐漐;少阳病有合目汗出,少阴病亦有因阳虚不能固表的自汗出等,但均不及阳明病汗出为甚。阳明病由于里热炽盛,不断地向外发越透达,迫使津液大量外泄,而表现为汗出连绵不断,所谓“阳明病,法多汗”,其理即在于此。阳明病的汗出虽有一定的散热作用,但其热并不因汗出而退,这又与太阳表证之热随汗解不同。“不恶寒,反恶热”是阳明病与太阳病以及少阳病的鉴别要点。病在太阳,发热与恶风寒同时并见;邪在少阳,正邪交争于半表半里,故寒热往来;而阳明则由于热结于里,里热外达,表里俱热,故不恶寒、反恶热,此乃阳明确实不移之候。盖不恶寒,则表证已罢,悉人阳明,并与三阴无关。恶热之前加一“反”字,是画龙点睛之笔,可将太阳之恶风寒与阳明之恶热的本质揭示无遗。

或谓三阴病证有时也可发热,然而三阴证之发热者,不外以下几种情形:其一,三阴证兼表,有发热恶寒之可能,然必与阴寒证并见;其二,少阴、厥阴热证,以邪从热化,故有发热,然必与该经证候齐发;其三,少阴、厥阴之阳气未复,于厥利脉微诸证中,见发热,四肢转温等,是病情向愈之佳兆;其四,阴盛格阳,或阴盛阳脱证,以其残阳外扰,而有假热外见。这些发热,与阳明燥热有性质上的不同,是不可同日而语的,必须予以严格鉴别,切勿混淆。

阳明燥热反映于外的证候,表现多端,何以确定以上诸证为外证?如上所述,此证足以独立于其余五经之外,并完全具备阳明特征,为外邪深入阳明化热化燥之标志。换言之,凡具此证者,皆可称为阳明病。至若潮热、谵语之类,亦为阳明外见之象,于外证中不加标明者,是因病情显著,已人危重之期。若必持危重证毕见,方识阳明面目,岂不晚矣?

【原文183】问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。

【释义】阳明病初起恶寒。

据上条所述,阳明病外证本应见身热、汗自出、不恶寒、反恶热。而今“病有得之一日”,即阳明病初起,却见不发热而恶寒。这说明疾病的变化是复杂的,其临床表现既有普遍规律,也有特殊性。据本论所载,阳明病而见恶寒证的有两种情况:一是由于阳明内热蒸腾,大汗出使腠理开泄,卫表不固而见背微恶寒者;另一种情况即本条所述,在阳明病初起阶段,亦即经表之邪欲向阳明之里传变,而又未完全人里之时,由于经表仍有邪气,故亦可见短暂恶寒。但由于阳明里热业已开始形成,故这种恶寒的时间不长,很快就将自行解除,而出现身热、自汗出、不恶寒、反恶热等阳明病的典型证候。

“病有得之一日”是病程尚短,为阳明初感外邪之时。惟其初感,病证尚在演变过程之中,故有不典型证候,即不发热而恶寒。从形象而言,此时虽有轻微恶寒,但常兼舌红、烦躁之象,故不同于太阳病之啬啬恶寒,亦非三阴病之形寒怕冷。从过程而言,阳明病初起恶寒,一般为时短暂,往往不经治疗,迅速自行消失。从病机而论,病人阳明无非燥热。既属燥热,何以恶寒?盖外邪初人阳明,气机闭遏,未得伸展,故有短暂的轻微恶寒现象。阳明燥化较为迅速,故已入之邪旋即化燥;未入之邪可继续深入,无须多时,则阳明燥热明显,其本象发露于外,则恶寒自行解除,即自汗出而恶热也。据本条全部演变过程来看,病至自汗出而恶热阶段,诊断为阳明病,应无疑难。然则初时恶寒而有热象隐伏其中之时,亦能知其阳明病将至,提高预见性,才是明智之举。