书城医学伤寒杂病论
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第36章 辨阳明病脉证并洽(3)

关于“脉紧则愈”,历代医家认识不同,有的认为,紧言脉象有力,是邪去正复的标志,故脉紧则愈;也有的认为,寒邪为病,多见紧脉,今胃阳来复,阳能胜阴,故当为“脉紧去则愈”;还有的认为,脉者,血脉也,因阳气得复,血脉紧因而外邪不入,故病愈等。尽管诸家见解有所不同,但就其正胜邪却这一点来讲,则是一致的。

【原文193】阳明病,欲解时,从申①至戌②上。

【词解】

①申:15~17时。

②戌:19~21时。

【释义】阳明病欲解时。

申至戌是指申、酉、戌3个时辰,即现在的15~21时。这段时间,正是太阳落山前后的6个小时。自然界的阳气由午后的隆盛状态,逐渐衰减下来。阳明病本属阳热过亢之实证热证,此时在里之邪热也顺应自然界阳气之衰减而下挫,有利于泄热于外,故为阳明病欲解时。

通常认为:阳明胃属燥金。金气旺盛之时,在于酉时前后。六经之气均有旺时,且与自然界六气相应。“从申至戌上”这段时间,人体正气可借助于自然界旺气而有利于阳明病外泄。古人常从“天人相应”的角度认识人体的生理功能和病理变化,但论述得比较抽象。张隐庵曾经对此作过解释:“日西而阳气衰,阳明之所主也。从申至戌上,乃阳明主气之时,表里之邪欲出,必随旺时而解”,此说有助于加深对本条文的理解和认识。

【原文194】阳明病,不能食,攻其热必哕①。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。

【词解】①哕:呃逆呕吐。

【释义】胃中虚冷及误下后的不良后果。

阳明病不能食,本为胃中有寒所致。若误认为是胃家实热,用苦寒药攻之,则必使中气更虚,胃寒益甚。胃寒气逆则发生呃逆呕吐之变,即所谓“攻其热必哕”。“所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕”为自注句,说明产生哕证的原因。这里有两方面的因素:一是胃中虚冷,属于内因;二是外受寒邪或治以寒凉药物,内外合邪,使寒者更寒,胃气上逆,则成哕逆。

阳明病“不能食”:有的属于燥屎阻塞,腑气不通;有的属于胃中虚冷,不能纳谷。情形较为复杂。本条之“不能食”,属于胃中虚冷,从“攻其热必哕”可知。如果不能食因于燥热结实,攻其热必胃气因和而纳食。今攻其热反发哕逆,知胃气本为虚冷,攻之更伤其气,故“不能食”而“哕”。阳明腑实证也有“不能食”,但与本证大有区别,除不能食外,当有腹满硬痛、不大便、潮热、谵语、脉沉实、苔黄燥等,如215条“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也”,应予以鉴别。

【原文195】阳明病,脉迟①,食难用饱,饱则微烦,头眩②,必小便难,此欲作谷疸③。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

【词解】

①脉迟:脉搏跳动缓慢。

②头眩:头昏眼花。

③谷瘅:因水谷湿邪郁滞而导致的黄疸。谷瘅根椐其性质有湿热与寒湿的区分,此处指后者而言,即寒湿黄疸。瘅通疸。

【释义】寒湿郁滞欲作谷疸。

阳明病脉迟,迟主寒,为阳明中寒之象。本证脉迟腹满,系中阳不足,寒湿内阻所致。如因腹满而误下,则中焦更受损伤,而腹满如故。由是言之,寒湿之脉迟,必迟而无力。一般来讲,阳明中寒本不能食,此虽能食,但不能饱食,即所谓“食难用饱”,说明胃气虚寒,腐熟无权。若强求饱食,则虚弱的胃气就会被谷气所抑制,胃气郁遏,水谷不能化生精微物质,而反变生湿邪。寒湿凝滞,影响气机升降,胃气壅遏,则发微烦;清阳不能上荣头目,则头眩;下焦之气不行,水道不通,则小便难。寒湿郁滞不化,久之则有可能发生黄疸,故谓“此欲作谷疸”。欲作,是将作而未作之意。据《金匮要略》所述,谷疸生于脾胃,因于“风寒相搏……谷气不消,胃中苦浊,浊气下流”所致。发黄有多种原因,但因湿邪蕴郁而发者,常有两种。一是湿热熏蒸,发为阳黄;二是寒湿郁滞,发为阴黄。据上述脉证,此之谷疸当属阴黄。寒湿发黄,应治温中化湿,兼以渗利。若因其微烦、腹满等而误认为是阳黄,妄用苦寒泻下,则不仅不能祛除寒湿病邪,反而还会更伤脾胃阳气,使寒湿郁滞更甚,故曰“虽下之,腹满如故”。从“腹满如故”可知,前证中有腹满,下后腹满不仅不减,反而更加严重。为什么欲作谷疸的腹满不能用泻下?其原因就在于本证属于脾胃阳虚而兼有寒湿凝郁。“所以然者,脉迟故也”,是通过脉象探测病机,借以申明寒湿发黄不可下的道理。

【原文196】阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

【释义】以有汗与无汗辨阳明病之虚实。

阳明病,一般是指胃肠燥热实证。胃为水谷之海,是津液化生之源。阳明热盛,蒸腾津液外越,必见溅溅然汗出,或大汗出,故汗出被列为阳明病的重要外证之一。三阳为病,均有发热、汗出,但各有各的特点。太阳病见汗出者,为中风表虚证;无汗者,为伤寒表实证。阳明病“法多汗”,是讲阳明热实证的一般规律是多汗,而今无汗,故曰“反”。阳明病无汗,常见于以下两种情况:一是湿热蕴郁,不能泄越,而致发黄,可见无汗或仅头汗出而身无汗;二是本条所述,因阳明气虚,水谷无以化生津液,则无以作汗。因虚不仅无汗,同时还有“身如虫行皮中状”之感。“皮中”,即皮肉之间。阳明之气主肌肉,阳明气虚,津液不足,无以作汗,热邪不能透发外出,壅遏于肌表,故身痒“如虫行皮中状”。因为中虚并非短期形成,故曰“此以久虚故也”。

《伤寒论》中23条二阳并病,也有身痒证,与此条病机不同。彼证身痒,虽日二阳并病,而阳明里热不重,因发汗不彻而邪郁肌表,太阳证候未罢,其身痒之机制,重在表郁不宣,故宜小发其汗。此证无太阳之表,而属阳明之里,但以久虚无汗,热不透达而身痒,故不可发汗,而宜清热益气生津。

阳明病无汗,尚有兼太阳之表未罢以及湿热熏蒸发黄者,需作鉴别,不得概以久虚论之。

【原文197】阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳,不呕,手足不厥者,头不痛。

【释义】阳明虚寒夹寒饮上犯。

阳明病法多汗,本于燥热。而反无汗者,则非虚即湿。今小便利,说明三焦水道通利,可知本证非湿郁之患,而属阳明虚寒。阳明虚寒,腐熟无权,则易生水饮。寒饮上犯,使胃气上逆则作呕;使肺气不降则作咳;上蒙清阳则头痛;胃气虚寒,不能充养四末则手足厥冷。然而阳明胃气,毕竟还没有一蹶不振,若阳明气虚不甚,内无寒饮,则不呕、不咳、手足不厥、头也不痛。

三阳病均有头痛,太阳头痛以头项为主,且伴发热、恶寒、脉浮等;阳明头痛,以额颅为主,属寒饮者,其证如本条所述;少阳头痛,多在两侧,且伴口苦、咽干、目眩或往来寒热等症。

【原文198】阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛。若不咳者,咽不痛。

【释义】阳明热邪上扰。

足阳明胃脉之支,从大迎前下人迎,循喉咙。手太阴肺经起于中焦,下络大肠,还循胃口,上隔属肺至喉部。可见肺与胃以经脉相连,关系非常密切。若阳明内有邪热,热邪上迫于肺,肺失清肃则咳,热邪循经上咽喉,则咽喉作痛。上条阳明有寒,则寒饮上犯清阳而苦头痛;本条阳明有热,易动风阳,上扰清空,故头目眩晕。阳明热盛于内而蒸腾于外,故不恶寒。阳明热盛,能消磨水谷,故能食。

本条实为阳明热证的补充,与上条比较:从病因病机来讲,一为虚寒夹饮上犯,一为实热夹风上扰。从症状表现来看,一为不能食,一为能食;一为手足厥冷,一为不恶寒;一为苦头痛,一为但头眩。两相对比,可加深认识。

【原文199】阳明病,无汗,小便不利,心中懊者,身必发黄。

【释义】湿热发黄的成因及先期症状。

阳明病无汗,或因于虚寒,或因于湿郁。本条所论乃阳明之热被湿邪所郁遏,湿热纠缠,难解难分,热不得越,湿不得泄,故身无汗;或即使是有汗,也只是头汗出,剂颈而还,余处无汗。湿热蕴郁于里,三焦水道不通,故小便不利。湿热蕴郁内扰,故心中懊而烦郁特甚,若湿热不解,蕴郁熏蒸,影响胆液的正常排泄,则身必发黄。湿热发黄之因,在于湿热交阻而不能泄越,故这里的“无汗,小便不利”既是证候,又足以说明病因病机。心中懊是湿热蕴郁不能泄越的必见证,故亦常是湿热发黄的前驱证候。

阳明主燥化,燥热亢盛,逼迫津液外出,则多汗;汗多而小便利,其病多易燥化,而不发黄。然其病并非全从燥化,若太明湿盛,则脾失转输之职,以致小便不利,湿邪内停,湿热相合,胶结不解,气机阻滞,其身无汗。小便不利,则湿热无下行之路;无汗则湿热亦无外泄之机。因而湿热愈重,熏蒸肝胆,以致胆汁外溢,而为身黄、目黄、尿黄之证,即黄疸。此类发黄属于阳黄,常伴有胸脘痞闷、恶心呕吐、发热、无汗、或头汗出、腹满便秘、溲赤而短少、舌红、苔黄腻、脉濡数等。

心中懊是发黄的主证之一,但此症还可见于虚烦、结胸、阳明病等,总由热郁所致。本证应与栀子豉汤证鉴别。彼证为无形邪热上扰所致,虽心烦懊,却不发黄,亦无湿郁之征象。本证由湿热熏蒸而成,其心中懊必伴有目黄、身黄、尿黄等发黄症状,且有明显的湿热征象。由于湿热交结,热欲外发,但又被湿邪壅遏而不得泄越,故其人烦郁特甚而有无可奈何之感。

【原文200】阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。

【释义】阳明病误火导致发黄。

阳明病发热常为蒸蒸而热,或伴有溅然汗出。但也有发热而不汗出者,此即湿热蕴结之证。若不明此理,而将阳明湿热认作表热,或以火劫发汗,则误之甚也。《伤寒论》中曾言:“火气虽微,内攻有力”,因而导致阳明之热更盛。阳明之热的发展有两种机转:一为热从燥化,即热迫津液外泄,汗出津伤,胃中干燥,大便硬结,形成腑实证;另一种是热与湿合而变为湿热证。今阳明之热虽盛,但被湿邪所郁遏,不能外越而为汗,故周身无汗,仅是额头微汗出,而且小便不利。热不得越,湿不得泄。湿热相蒸,故身必发黄。

【原文201】阳明病,脉浮而紧者,必潮热①,发作有时;但浮者,必盗汗②出。

【词解】

①潮热:发热定时而作,犹似潮水如期而至。

②盗汗:寐中出汗,犹如盗贼出没于夜间一般。

【释义】阳明病浮脉辨证。

浮紧之脉,多见于太阳病伤寒表实证。但阳明病有时亦可出现浮紧之脉,此则非风寒所致,而是里热邪实的征象。阳明热盛,充斥表里内外,其脉应之而浮;紧脉主邪气实。潮热亦为阳明腑实燥结之征,发作有时者,谓发热盛于申酉之时,仍是对潮热的具体描述。若其脉不紧,但浮,是阳明之热虽盛,而腑未结实。不见潮热,亦是热而未实之象。脉浮主表是言其常,主里热则是言其变。盗汗也是热盛于里而逼迫津液外泄使然。寐则阳入于阴,卫表不固,邪热逼迫津液外泄,故睡中汗出。就病机而论,盗汗可分属多种,并非阴虚所独见,临床必须参合全部脉证判断。如属于阴虚盗汗,必有阴伤之象;如属于阳明盗汗,必有燥热之征。

【原文202】阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。

【释义】热入血分致衄。

阳明病因燥热亢盛,消耗津液,故口渴常为主证之一,尤以白虎汤证为甚,所云“大烦渴不解”、“渴欲饮水数升者”是也。此为热在气分,以气分燥热,汗出又多,则津液耗伤严重,故饮水自救。热人血分,阴液未有不伤者,但因血属阴类,血热蒸腾,营阴尚能敷布,故渴反不甚,但欲漱水不欲咽。因热入血分,血热妄行,灼伤阳络,故为衄血。

【原文203】阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差①,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三、四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

【词解】①差:临床症状基本解除而尚未完全康复。通“瘥”。

【释义】根据小便多少以推测大便情况。

阳明病本有发热、汗自出的外证,医者不明清热之旨,反误以发热、汗出为太阳表病,“更重发汗”,损伤津液。发汗后可能暂时汗出减少,发热亦随之减轻,医生以为“病已差”。其实不然,发热、汗出虽有减轻,但因发汗更伤津液,以致胃中干燥,邪热人里,又出现心烦不了了之证。津伤胃燥则大便必硬,“以亡津液,胃中干燥,故令大便硬”,是对误治伤津化燥的自注之词。由于二便相关,故此时应当问其小便情况。如果原来小便较多,日三四次,而“今日再行”,即减少为每天2次,则可断定“大便不久出”。其道理是小便由三四次减为2次,说明津液已经还入胃中,而不偏渗于膀胱,则肠胃有津液以濡润,“故知不久必大便也”。对于这种胃燥津伤的大便硬,不宜贸然使用攻下法,可待其津液自复,还入胃肠。津液自和,则大便自下。