书城医学伤寒杂病论
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第38章 辨阳明病脉证并洽(5)

从“若不转矢气者”至“与水则哕”为第三层次,是承接上文,进一步阐述燥屎未成之证,即使服用小承气汤以后,也不转矢气者,是因为肠中无燥屎形成,虽有药力推动,但无屎气下趋。追溯其原因:可能是里热不甚,燥结未成;也可能是大便初硬后溏的“固瘕”证,因其硬者在下阻塞,其后之溏便不得出。此类证候,有的属于热而不实,有的属于燥湿不调,有的属于肠胃虚寒。虽然都有可能持续多日不大便,但却不能轻易使用大承气汤攻下。误攻必损伤脾胃,中阳虚馁,不能腐熟运化水谷,则导致胀满不能食;甚或胃气败坏,而致饮水则哕等变证。

从“其后发热者”,至“慎不可攻也”为第四层次,是对前文的补充说明,属于倒装文法。“其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之”,应接于“可与大承气汤”之后,说明一次攻下,燥热尚未尽去,余邪复聚,仍可能再次发热。邪热与糟粕相搏,仍可结为燥屎,故大便复硬而少也。惟其大便硬而少,病情已没有原来那样严重,故无须再用大承气汤峻攻,只宜小承气汤微和胃气即可。至于“不转矢气者,慎不可攻也”一句,应接在“欲饮水者,与水则哕”之后,再次强调试服小承气汤而不转矢气者,是内无里实燥结,非大承气汤适应病证,不可峻攻。“慎”有谆谆告诫之意。

【原文210】夫实则谵语①,虚则郑声②。郑声者,重语也。直视谵语,喘满者死,下利者亦死。

【词解】

①谵语:语言错乱,语无伦次,声高气粗,多见于热实病证的严重阶段。

②郑声:语言重复,声音低微,多见于虚衰病证的后期阶段。

【释义】谵语、郑声以及谵语危候辨证。

在“夫实则谵语,虚则郑声”一句中:“夫”是发语词;“虚”与“实”是对正邪而言,即所谓“邪气盛则实,精气夺则虚”;谵语和郑声都是意识不清状态下的胡言乱语。谵语表现为声高气粗,语无伦次,多见于热实病证的严重阶段,系邪热亢盛、扰于心神所致,其证属实,故曰“实则谵语”。郑声表现为声音低微,语言重复,多见于虚衰病证的后期阶段。“郑”有郑重、严肃、反复叮咛的意思,其特点是语声低微,频繁重复,类似于郑重其事,如《证治要诀》所说:“郑重频繁,语虽谬而谆谆重复不自已。”因其频繁重复,故又谓之“重语”,多由精气亏虚、心神失养所致,故曰“虚则郑声”。谵语、郑声不仅见于外感病,有时亦可见于内伤杂病。外感病见谵语,多属阳明实热,见郑声多为病及少阴。

直视、谵语、喘满都属于危重病症。谵语为热扰心神所致,病情已经危重。更兼阴液消耗过甚,精气不能上注于目,导致眼球不能随意转动,而发生直视。肺与大肠相表里,胃肠燥热上迫于肺,肺气不利,可见喘而胸满;阴液枯竭,阳无所附,正气将脱于上,也可见喘满,呼吸浅表,出多入少。热势鸱张而阴竭阳脱,故危笃至极,预后不良。若直视、谵语,又复兼下利,则为中气衰败、阴竭阳亡之象,因利更伤阴。一方面燥热亢炎之势不休,一方面阴液告竭,气脱于下,岂有不危笃之理?预后当属极差。故曰:“直视谵语,喘满者死,下利者亦死。”

【原文211】发汗多,若重发汗者,亡其阳①,谵语。脉短②者死,脉自和③者不死。

【词解】

①亡其阳:此处指心阳外亡。

②脉短:指脉形短,是上不至寸,下不至尺,只有关脉应指搏动。

③脉自和:脉象较平和,尚属于正常,此处是与脉短相对而言。

【释义】从脉象推断亡阳谵语的预后。

阳明病里热亢盛,本来就出汗较多,如果医生再误用发汗的方法治疗,进一步逼迫津液外泄,汗出过多,不仅亡阴,而且也亡阳,于是心气散乱,神明无主,语言妄乱。阴阳俱伤,邪热又不解,更扰乱心神,加重谵语。

脉短者,为上不及寸,下不及尺,是气血不足,鼓动无力,血脉不能充盈的反映。若阳气亡,阴血虚,津液竭,脉气不能接续,则根本动摇。谵语因于邪热盛极,脉短显示正气衰微。脉证不符,正虚而邪实,正不能胜邪,证候危殆至极,故预后不良,多为死证。若阴血尚能相继,则脉自和。自和者,非脉象调匀和缓有神之谓,而是寸关尺三部尚能应指,以其阴血虚而未竭,尚能维系微阳,相对之下,尚属顺证,虽有神昏谵语,仍可救治,故曰不死。后世医家推测温热病的预后谓“留得一分津液,便有一分生机”,说明津液的存亡在温热性疾病中是至关重要的。所以,阳明病见脉沉迟而有力者,虽然症状严重,却易治愈;若脉短、涩、弱者,多预后不良。

【原文212】伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所①发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床②,惕而不安。微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。

【词解】

①日晡所:下午3~5时。日晡,傍晚时分;所,约略。

②循衣摸床:患者神识不清,两手不自觉地反复摸弄衣被,多见于疾病的危重阶段。

【释义】阳明腑实重证的辨治与预后。

伤寒当为广义,误施吐下,热邪不解,反伤胃肠津液,以致热结阳明,化燥成实。因阳明主土,万物所归,无所复传,故邪在阳明可持续较长时间。不大便五六日,甚至十余日,腑气壅塞既久,则腹胀而硬、疼痛拒按等,自在不言之中。日晡所发潮热,是为阳明腑实证的典型症状之一。以阳明旺于申酉之时,阳明热炽,逢其旺时而增剧,则发热有定时增高现象,如潮水之定时而至。不恶寒,指阳明外证而言,即身热、汗自出、不恶寒、反恶热,此阳明燥实内结之证,毕露于外。阴精受伤,火热上炎,扰乱心神,故若有所见,妄言妄语,声音高亢,或有惊呼,躁扰不宁,谓之“独语如见鬼状”。此与谵语同类,而语言乖妄更甚。病至如此,必以攻下为法,用大承气汤,泻其燥热,夺其实滞,以免津枯火炽。

若因循失治,当下不下,坐失治疗时机,病情进一步恶化,则燥热伤津增剧,心胃火燔严重,由妄言妄语竞至神志不清、昏不识人、循衣摸床、肢体躁动不安、精神不宁、微喘直视等脏阴竭乏、阴不敛阳、神不守舍、气不归根的危候,甚而昏迷不醒,全无知觉。循衣摸床者,是当昏迷未深之时,双手无意识之动作;惕者,惊恐也。患者每遇微小刺激,即有惊惕之状,此系阳明热盛伤及心气之候,总由热极津竭、邪实正虚所致。微喘者,呼吸急促而表浅也,是胃热上炎于肺,肺失清润肃降,治节不行之象。直视者,目瞪而不能运转也,为津伤不能滋养筋脉所致。此时病情固属严重,然必参合脉象,而断其顺逆。若脉弦长有力,是病虽重,而其禀赋较厚,津液尚未全竭,正气尚存,还有生机,可作急下存阴之图,故曰脉“弦者生”。若脉见短涩,往来迟滞不畅,甚至三五不匀,至数不清,是正虚邪实,热极津涸,营血衰少,阴液将竭,胃气不存,生命难以为继,故曰脉“涩者死”。

针对上述病情,需要特别提醒医者,当阳明燥热已成之时,就应该提高警惕性和预见性,虽仅见“发热谵语”,亦当用大承气汤及时泻下,不能延误时机,以防病情加剧或恶化。“微者”是与“剧者”相对而言的,是说病势尚未极重,而并非指腑实轻证。此外,还寓有“见微知著”之义,“微”时不警觉,“剧”便随即而至,与其“剧”时急下,莫若“微”时就攻。

由于大承气汤是泻下峻剂,易生变乱,故又及时告诫医家:“若一服利,则止后服。”一服便利,寓有“体虚易动”之虑,既然燥热已下,就不宜再进峻猛之剂。强调中病即止,以免过剂伤正,防止另生他变。

【原文213】阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之;若一服谵语止者,更莫复服。

【释义】阳明病多汗伤津致便硬谵语的证治。

阳明病里热亢盛,蒸迫津液外泄,所以其人多汗。汗出太多,更伤胃中津液,而致胃肠干燥,肠胃津少而失润,大便必干硬难下;浊热之气,逆而上行,扰乱心神,导致谵语。此为阳明病的一般发展规律,即由热成燥,由燥成实。由于本证属燥热初结,只见大便硬、谵语等证,所以不用大承气汤,而以小承气汤泻下硬屎为治。服小承气汤后,若谵语得止,必是硬屎已下,浊热已去,腑气已通,燥结解除,则可停药观察,故曰“更莫复服”。此也是强调得效即止,以免过剂伤正,防止另生他变。

【原文214】阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾①者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气②者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩③者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

【词解】

①脉滑而疾:脉象圆滑流利,如珠走盘,应指快速,一息七八至。

②转气:又称转矢气,即肠腑有气从肛门排出。

③微涩:微弱无力,往来蹇涩,不流利。

【释义】阳明病谵语,是胃中浊热上扰心神所致;潮热,为阳明胃家实的典型发热,见此二证,说明阳明腑实轻证的治法及禁忌。

阳明腑实已成,似可投大承气汤攻下,然必脉证合参,方可断之。如果脉见沉迟或沉实有力的,是燥屎内结已深,邪气壅盛,气血受阻,脉道不利的反映,当属大承气汤峻下之证。若见脉滑而疾数,说明阳热虽盛,但燥实结聚未甚,尚未完全敛结成实。此时虽见潮热谵语,亦不能用大承气汤峻下,而当以小承气汤和下为宜。小承气汤泻热通腑,行气消滞,但得腑气一通,则燥热可消,潮热谵语随之而去。

因脉“滑”为流利不定之象,而“疾”则至数过快,可能伏有里虚之机。所以,使用小承气汤也需谨慎小心,可先暂予小承气汤一升,作为试探,以观察药后反映。若腹中转矢气者,是因药物作用于肠腑之燥结,推动浊气下趋,所谓“屎未动而气先行”。由此可推测出肠腑之燥结已经形成,可以继续使用小承气汤原方,以通为度。若不转矢气者,是肠腑中并无燥屎阻结,浊热之气不甚,而多为大便初硬后溏,故不可再用小承气汤泻下。

若服用小承气汤后,第二天又不大便,脉由滑疾转变为微涩,则里虚之象毕现。因微主气虚,涩为血少。脉证合参,实为正虚邪实。盖肠腑中有燥屎阻结,邪热壅实,必须尽快攻下,而患者正虚血少,阴津匮乏,有无力承受攻下。若强行攻下,则津气下脱,阴阳离决,立时殒命。补则反助病邪,壅滞气机,肠腑不通,亦是促死。病重势急,攻补两难,甚为棘手,故曰“难治”。

【原文215】阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中①必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。

【词解】①胃中:此处实指肠中。

【释义】以“能食”与“不能食”辨阳明腑实燥结之微甚。

阳明病谵语,是燥热内盛,腑气不通,其浊热之气不能下行,反逆之向上,扰乱心神所致。潮热为阳明燥热实邪内结的主要外在表现之一,故潮热谵语之出现,可显示肠腑燥屎已成。然病情变化多端,未可轻易作出结论,再参合“反不能食”,则知确有燥屎。盖胃热而无阻滞,或腑中结实不甚者,一般尚能进食,今反不能食,是胃热亢盛,而与有形之糟粕结为燥屎,肠道不通,胃气因而壅滞,故受纳无权,不能进食。此证不同一般,故云“反”也。因肠中有燥屎结滞,腑气不通,故当用大承气汤峻下,令腑气通、胃气降,则诸证可解。文中“宜大承气汤下之”应放在“胃中必有燥屎五六枚也”之后,此为倒装句法。若能食者,反映胃气还能下降,未至燥屎阻结不通的严重程度,仅是大便硬,所以只用小承气汤和下即可,无须用大承气汤峻下。

本论第190条“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒”,为阳明病的一般规律,乃以“能食”与“不能食”辨寒热。热能杀谷则能食;寒伤胃阳,水谷不能腐熟消磨,故不能食。若承接前条之意,本条的胃有热当能食,今却不能食者,是逆其常也,故曰“反”。本条的前提是阳明病见有谵语发潮热,为胃家实证已成。虽不能食与前条雷同,但寒热虚实性质迥别,不可混淆。

【原文216】阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,溅然汗出而愈。

【释义】阳明病热人血室的证治。

阳明病谵语,多为阳明腑实之证。但本证见下血谵语,则属热人血室。盖阳明腑实之谵语,必与腹满硬痛、不大便相伴,或见潮热。此证谵语而见下血,是阳明热盛,深入血分,损伤阴络之故,同时热邪乘虚与血相搏,结于血室。血热上扰心神,故发谵语。血中之热不能透发于外而熏蒸于上,故仅有头汗出,而周身无汗。

肝主藏血,与血室关系密切。期门为肝经募穴,故刺期门以泻其血热,使营卫调和、阴阳平衡,正胜邪祛则溅然汗出,热随汗泄而病愈。同时,热人血室证常伴有胸胁或少腹急结硬痛等,胸胁和少腹为肝经所过之地,故刺期门以疏利肝胆之气,可谓一举两得。

阳明腑实证也有溅然汗出,系里热迫津外渗,为病进;热人血室证的溅然汗出,为营卫调和、驱邪外出的反映,为病退。两者需作鉴别。

太阳篇有热人血室3条,均与妇人外感、经水适来适断有关。本条为阳明之热,深入血室,可彼此互参。