书城医学伤寒杂病论
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第40章 辨阳明病脉证并洽(7)

【释义】辨表热里寒之格阳证的证治。

表证可见脉浮,但多为浮紧、浮缓或浮数,必见恶寒发热、头项强痛等表证。阳明病可见脉浮,但多浮滑而数,必见汗多或便结,为里热充斥内外之象。此处“脉浮而迟”,浮主外热,迟主里寒,即“表热里寒”,更兼下利清谷,则揭示疾病的本质是里真寒而外假热。也就是说:脉迟主在里之阴寒,是疾病之本质;脉浮主在外之假热,是疾病之表象。肾为水火之宅、阴阳气之根,故阳气藏于阴内。少阴虚馁,阴寒极盛,则在里之真阳无所依附,反而浮越于外,出现里真寒而外假热的证候,故脉浮应是外假热,甚或兼见汗出。此证貌似阳明病之热证,实际是阳虚阴寒的少阴病“格阳”证,其中“下利清谷”是辨证关键,颇能揭示疾病本质,说明肾阳已经十分衰惫,不能温养脾阳,属于“釜底无薪”之极度虚寒证候。由于此属里真寒、外假热,故治用四逆汤,急温少阴,以回阳救逆,通达内外阳气,并引导外浮之阳内潜归根。真阳得助,阴寒驱散,则假热自然消失。否则,阴液下竭,阳气浮散,则成阴阳离决之危候。

【辨治要点】

主症:脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,口渴,小便色白,厥逆,呕吐。

成因:肾阳虚衰,阴寒内盛,里真寒而外假热。

治法:回阳救逆,通达内外阳气。

方药:四逆汤(附子、干姜、甘草)。

【原文226】若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。

【释义】辨胃中虚冷证。

如果胃气虚寒,则受纳、腐熟无权,水谷不能消化,故不能进纳水谷。若强予饮水,则水寒内抑胃阳,使胃中虚寒更甚,胃气不能下降,反而逆行于上,故而发生呃逆呕哕之变。

【原文227】脉浮发热,口干鼻燥,能食者,则衄。

【释义】论述阳明气分热盛致衄。

本条“脉浮发热”,是阳明热盛,鼓动气血运行,热势充斥内外之象。足阳明胃之经脉,起于鼻旁,环口,循于面部,阳明经中有热,则口干鼻燥。热能消谷,故尚能食,同时也表明气分燥热虽盛,但未入腑成实,因腑中无实邪阻滞,所以能略进饮食。阳明经脉,多气多血。热势亢盛,迫血妄行,阳络损伤,则见衄血。

【原文228】阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊,饥不能食①,但头汗出者,栀子豉汤主之。

【词解】①饥不能食:心烦懊太甚,胃脘嘈杂,似饥而又不能进食。

【释义】阳明病下后余热未除、留扰胸膈的证治。

阳明病早期的无形邪热,治宜辛寒清热,而不宜过早使用攻下法。如果下之过早,则邪热不解,反而乘机内陷,邪热陷于胸膈。若内有痰水,则热与痰水相结,可形成结胸证;今内无痰水,故不结胸。热邪郁于胸膈,影响气机运行,则心中懊;热蒸于外,则见身热、手足温;郁热扰胃,则饥而不能食。内陷之邪热,不能向外散发而熏蒸于上,则仅有头汗出,而周身无汗。依据“火郁发之”的治疗原则,当用栀子豉汤,以清透胸膈之郁热。

本条为无形邪热扰于胸膈,治用栀子豉汤,再与前面的白虎加入参汤证、猪苓汤证联系起来看,则都属于阳明热证,而未形成腑实。从病情看:在上的栀子豉汤证为热扰胸膈,在中的白虎加入参汤证为热伤胃气,在下的猪苓汤证为水热潴留,此阳明清法三方,即是柯韵伯所谓阳明病热证的“开手三法”。栀子豉汤证与白虎加入参汤证的主要鉴别点在于:栀子豉汤证见心中懊、头汗出等,病变部位较高。白虎加入参汤证见烦渴引饮、周身汗出等,是热伤胃气,病变部位偏中。猪苓汤证见脉浮发热、渴欲饮水、小便不利等,为水热潴留于下焦,病变部位偏下。

【原文229】阳明病,发潮热,大便溏,小便自可①,胸胁满不去者,与小柴胡汤。

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升,洗甘草三两,炙生姜三两,切大枣十二枚,擘上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

【词解】①小便自可:即小便正常。

【释义】少阳阳明同病的辨治。

“阳明病,发潮热”,是阳明腑实已成的表现,当伴有腹满硬痛、大便燥结不下、小便数多等。而今却见“大便溏,小便自可”,而无腹满疼痛之苦,说明虽病及阳明,但尚未形成胃肠燥热结实。“胸胁满不去”,是胸胁满闷持续,为少阳之邪仍在。此属少阳、阳明同病,少阳之邪未解,而阳明腑实也未形成之证,故不宜过早使用攻下法治疗,应先以小柴胡汤和解少阳。冀少阳枢机畅达,则上焦得通,津液得下,胃气因和,其潮热也将“溅然汗出而解”。

【辨治要点】

主症:阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去。

成因:少阳阳明同病,偏重于少阳。

治法:先和解少阳,调达枢机。

方药:小柴胡汤(柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣)。

【原文230】阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和①,身溅然汗出而解。

【词解】①胃气因和:指胃的生理功能恢复正常。

【释义】少阳阳明同病的辨治以及小柴胡汤的作用机制。

本条承上条,补述少阳阳明同病的辨治。“不大便”多见于阳明病,如伴有潮热、谵语、腹满疼痛、舌苔黄燥等,则属阳明燥实无疑。本条不大便,似为阳明腑实,但伴有“胁下硬满”和呕吐的少阳见证。且“舌上白苔”,更说明里无阳明燥热。因此,“不大便”一证,并非阳明腑实,面是由于少阳枢机不利、三焦失畅、津液不下所致。少阳受邪,经气不利,则胁下硬满;木邪乘土,胃气不和,则生呕吐;气郁而津液不达,肠道失涸,故大便不下。此虽有“不大便而呕”,也不宜用大柴胡汤治疗,因阳明并无燥热之象,故选用小柴胡汤,以和解少阳、疏利肝胆、通调三焦。三焦气机通畅,津液输布复常,胃气调和,邪去正安,则胁下硬满消除,呕恶自止,大便通调,周身溅然汗出而解。

【原文231】阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

【释义】辨阳明少阳同病,湿热发黄的证治。

“阳明中风”是指阳明经被风邪所伤。弦为少阳之脉,浮大为阳明之脉。“脉弦浮大”提示少阳阳明两经受邪。“短气,腹都满”,是阳明热盛气滞而影响及肺的表现,“腹都满”是整个腹部全都胀满,范围广泛。阳明经脉挟鼻而行,邪热闭郁阳明经脉,故鼻干不得汗。邪客阳明,当有发热。但从脉浮大可知阳明邪热并未尽归于肠腑,尚未形成腑实燥结证。少阳经外循胸胁,内而下胸中贯膈,属胆络肝。少阳受邪,热壅不通,经气郁遏,疏泄不利,以致“胁下及心痛”,即使久按之,气也不通,胀痛不减。“不得汗”则湿热壅遏而无外泄滞机。“小便难”是少阳三焦气机不利,水道不畅,水湿内停,与热相合。湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢,则一身及面目皆黄,形成黄疸。湿性黏腻重浊,与热互结,阻遏气机,故嗜卧而身重。少阳气郁,枢机不利,影响胃气上逆,故时时哕逆。足阳明胃经循行于耳前,足少阳胆经的分支从耳后分出,进入耳内,出于耳前,故两经受邪,邪热壅滞经脉,则“耳前后肿”。

治用针刺之法,透泄邪热而宣通郁阳,疏利经脉以缓解病情。由于邪气盛,病情重,故“刺之小差,外不解”,即针刺后也只是脉证稍平而难以完全解除,“胁下及心痛”的少阳经证减而未尽,潮热、鼻干不得汗等也不可能全部消失。若病过10日,脉弦浮大依然未变,显示病程虽长,但邪热仍在少阳,并未化燥成实,故治从少阳,以小柴胡汤和解枢机,通调三焦,清热达邪。

【辨治要点】

主症:阳明中风,短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,脉弦浮大。

成因:湿热内蕴,熏蒸肝胆,中气不舒。

治法:疏利肝胆,清热祛湿,调和肝脾。

方药:小柴胡汤(柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣)。

【原文232】脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

麻黄三两,去节桂枝二两,去皮甘草一两,炙杏仁七十个,去皮尖上四味,以水九升,煮麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取二升半,去滓。温服八合,覆取微似汗。

【释义】承上条辨病情转化与预后。

若“脉但浮,无余证”,即其脉只浮而不见弦大,又没有其他的里热证,说明病变仅在太阳之表,故可与麻黄汤发汗以解表邪。

“若不尿,腹满加哕者,不治”,是承上文而言预后。即在脉弦浮大、短气、腹满、胁下及心痛、鼻干、不得汗、嗜卧、一身及目悉黄、小便难、有潮热、时时哕、耳前后肿的基础上,出现“不尿,腹满加哕”。不尿,即小便闭。小便闭,则湿无出路,壅遏气机,故腹满益甚。胃气逆而不降,则哕逆不止。是胃气败坏,三焦壅滞,气机不通,邪无出路之象,故曰“不治”。

【原文233】阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导①。

蜜煎方

食蜜②七合

上一味,于铜器内微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦著,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以内③谷道④中,以手急抱,欲大便时乃去之。疑非仲景意,已试甚良⑤。

又:

大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋⑥,以灌谷道内,如一食顷⑦,当大便出宿食恶物,甚效。

【词解】

①导:为治法之一,有因势利导之意,如津伤便秘者,用润滑类药物纳入肛内,引起排便叫作导法。

②食蜜:即蜂蜜。

③内:放人、置人。内同纳。

④谷道:即肛门。

⑤疑非仲景意,已试甚良:此二句为后人所添,现一般仍归于112方中。

⑥法醋:即食用醋。

⑦一食顷:约吃一顿饭的时间。

【释义】津伤便硬,宜用导法。

“自汗出”是津液外泄,显示津液已伤,如果再发其汗,则更伤津液。津液损伤,小便当短少,今反见小便自利,表明津液偏渗于膀胱,不能还于胃肠,则胃肠更燥,此即所谓“津液内竭”。胃肠津亏,大便必硬。但这与阳明腑实证的大便硬不同。阳明腑实的大便硬是内有邪热,因热伤津成燥,以燥热为主,其临床表现有腹满痛、拒按、潮热、谵语等证,而其人未必有便意。本证之大便硬,乃因津液内竭所致,并无腹满痛、潮热、谵语等证,病位在直肠,时有便意,而大便却难以排出。二者病机不同,治法也异。阳明腑实治以承气汤类荡涤胃肠的燥热结实。此证之大便硬,宜在患者“自欲大便”之时,施以“因势利导”之法,用蜜煎导、猪胆汁或土瓜根纳入谷道,导之即下。

三方虽皆可为导,但具体应用时又有所不同:因蜜有滑利润燥的作用,故蜜煎导宜于津伤肠燥之便秘;猪胆汁不仅润燥,且能清肠中之热,故宜于肠燥之有热的便秘;土瓜根则有宣气润燥之功,故宜于六腑之气不畅,气血不利之便秘。

蜜煎导法是用蜂蜜放入铜器内,微火煎熬成饴糖状,再用手搓成长条状,使头部略尖,大小如指头状,长2寸左右。注意需在热时急做,冷后则变硬。做成后轻轻放入肛门中,待其慢慢溶化,即可发挥排便作用。白蜜甘平无毒,滋阴润燥,局部投药更有润滑作用,适用肠燥便秘或老年阴血素亏、大便干涩难下者。

土瓜根方已佚。据《肘后备急方》载,用土瓜根捣汁,灌入肛门,即可通便。土瓜又名王瓜,寇宗爽《本草衍义》云:“王瓜其壳径寸,长二寸许,上微圆,下尖长,七八月熟,红赤色,壳中子如螳螂头者,今人又谓之赤雹子,其根即土瓜根也。”土瓜根气味苦寒无毒,其根富于汁液,将其捣汁灌肠,可以通便,方书多有记载。

猪胆汁灌肠法,是用大猪胆1枚,取出胆汁,加入少许食醋,搅拌均匀,灌人肛门之中,取其酸苦涌泄而不伤津液的作用,使停蓄的大便排出。猪胆汁苦寒清热,适用于津伤便秘而有热者。

本条介绍的外导灌肠之法,适用于津亏便秘,此证虽属阳明病,但绝非燥热内结的阳明腑实证,如误以承气汤攻下,必致津液下夺而正气更伤。对于高年体弱、产妇婴幼以及素体阴亏血虚而见大便秘结的患者,不可滥用苦寒攻下,而应酌用外导之法。

【辨治要点】

主症:大便硬结,有便意但解出困难。

成因:阴虚液亏,肠燥失润。

治法:滋阴润肠,外导通便。

方药:蜜煎方(食蜜)。猪胆汁方(猪胆汁、食醋)。

【原文234】阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

桂枝三两,去皮芍药三两生姜三两甘草二两,炙大枣十二枚,擘上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,须臾啜热稀粥一升,以助药力取汗。