书城医学伤寒杂病论
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第48章 辨少阴病脉证并洽(1)

少阴包括手少阴、足少阴二经和心、肾二脏。心肾统属少阴,手少阴心属火,主血脉,统神明;足少阴肾属水,主藏精,为人体阴阳之根,先天真气之所系,元阴元阳之所寓,为水火之宅。在生理情况下,心火在上,肾水在下,心火下温于肾,使肾水不寒,肾水上奉于心,使心火不亢。心肾相交,水火既济,以维持人体的阴阳动态平衡,激发五脏六腑的生理动能,使人健康无病。若邪侵少阴,心肾受病,真气损伤,以致人体阴阳失衡,即可发生心肾失调、水火不济的少阴病。

少阴,即阴气较少之意。人体之精气来源于津液而少于津液。津液和与津液活动有关的脾肺属太阴,而精气及与精气活动有关的心肾属少阴,故称少阴为阴中之“小阴”。

少阴病的发生,一是素体少阴阳虚或阴虚,复感外邪,邪气直犯少阴,内外合邪而发病。二是它经病证失治、误治,损伤心肾阴阳,从而转属少阴。其中因太阳与少阴互为表里的关系,故太阳病最易转入少阴。另外,太阴和少阴有子母关系,病变中常子盗母气,故太阴虚寒也易传入少阴,成为脾肾阳虚证等。少阴病以心肾虚衰、水火不交为主要病机,以脉微细、但欲寐为主要脉证特点。

一、原著精读

【原文281】少阴之为病,脉微细①,但欲寐②也。

【词解】

①脉微细:微是脉的搏动轻微无力;细是脉的形态细小。

②但欲寐:是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。

【释义】少阴病寒化证脉证提纲。

少阴属心、肾两脏,心主血,属火;肾藏精,主水。久病则心肾两虚。如阳气衰微,无力鼓动气血运行则脉微;阴血虚少,脉道不充则脉细。本条微细并提,重点在微,因为微脉的形状必细,王叔和解说“微脉极细而软,若有若无”;“细脉大于微,常有,但细耳”。细脉主阴血虚少,不一定兼微。微脉主阳气虚,其形必细。脉微细是心肾阳虚的本质反映,与“但欲寐”并见,可以确诊。“但欲寐”非真能人寐,而是病人精神萎靡,处于似睡非睡状态,是心肾阳虚、阴寒内盛、神失所养所致。临床上如果见到“脉微细,但欲寐”,即表明少阴心肾之阳已虚,就应给予温阳之治,才能防止其向亡阳厥脱转变。临床少阴病确以心肾阳虚为多见,将之作为少阴病的审证提纲,对于少阴寒化证,寓有“见微知著”的意义。

【原文282】少阴病,欲吐不吐①,心烦,但欲寐。五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救;若小便色白②者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦③虚有寒,不能制水,故令色白也。

【词解】

①欲吐不吐:是指要吐而又不得吐出之状态。

②小便色白:小便色清而不黄。此处白作清解。

③下焦:此处指肾。

【释义】少阴病寒化证的辨证要点。

少阴阳虚阴盛,下焦阳气衰微,寒邪上逆,使胃气失于和降,故欲吐,然由于肠胃空虚,胃中无物,所以虽欲吐而复不能吐;阴寒盛于下,则虚阳易于上扰,且虚阳与寒邪相争,故心烦。少阴阳虚已甚,神疲不支,故但欲寐。

少阴虚寒,治当温阳祛寒,不可被“欲吐不吐,心烦”所惑。推延至五六日,则阳虚阴盛更甚,火不暖土,脾失升运,发生自利。阳衰不能蒸化津液,津不上承,可见口渴,但渴喜热饮,饮量亦必不多,所谓“虚故引水自救”,以充养阳气和阴液。此为少阴下利的特点,病情已重于太阴下利。

仅据欲吐不吐、心烦、自利而渴等证,即诊为阳虚寒盛,尚嫌依据不足,“若小便色白”,则“少阴病形悉具”。因小便色白清长,是阳虚寒盛的确证。“小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也”,是对下焦阳虚阴盛而小便色白机制的阐述。因“自利而渴”并非专属少阴寒证,必须参考小便情况,才能确诊无误。小便色白清长是少阴阳虚寒化证的又一辨证要点。

本条云“自利而渴者,属少阴”,277条云“自利不渴者,属太阴”,可见下利一证既可见于太阴病,也可见于少阴病,其辨证要点在于口渴与否。太阴属脾家寒湿,所以自利不渴;少阴属下焦阳虚,不能蒸化津液上承,所以自利而渴。

阳经实热证也常见口渴下利,但阳证下利,必臭秽异常,肛门灼热,苔色黄垢,且必伴身热脉数等证。少阴阳虚的下利口渴,利必清稀,或完谷不化,苔白润,且必伴恶寒脉微等。

【原文283】病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。

【释义】辨少阴亡阳的脉证。

脉阴阳俱紧,即寸、关、尺三部俱紧,紧脉见于少阴,当为沉紧,沉主里而紧主寒,表明少阴里寒偏盛。但里寒证不应有汗,张仲景早有明训,谓“阴不得有汗”(148),而今反有汗出者,是少阴阴寒太盛,逼迫虚阳外亡的征象,即所谓“亡阳也”。

少阴脉循喉咙,虚阳循经上越,郁于咽嗌,故有咽痛之证,但这种咽痛由于阴寒极盛而虚阳上浮所致,多不红不肿,和实证之咽痛完全不同;阴寒内盛,中阳不守,阴寒上逆则吐,阴寒下注则利。

本条张仲景未出治法方药,但从“亡阳”二字判断,应急投大剂姜附以回阳固脱,可选用四逆汤方药。

【原文284】少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫①故也,小便必难,以强责②少阴汗也。

【词解】

①被火气劫:被火邪所伤。劫,作逼迫解。

②强责:过分强求。强责少阴汗,是少阴不当发汗而强用发汗。

【释义】少阴病被火劫伤阴的变证。

少阴病的本质是阳虚或阴虚之候,“咳而下利”,既可见于阴盛阳虚,或兼水气,又可见于阴虚有热,或兼水气。见于阳虚阴盛,当温补元阳,宜四逆辈;兼水气,当温阳利水,宜真武汤。见于阴虚有热,当滋阴降火,宜黄连阿胶汤;兼水气,治当清滋利水,宜猪苓汤。无论阳虚阴盛,还是阴虚有热,都不可用发汗法治疗。阴虚火旺者,误用火法,强发其汗,劫伤津液,津伤胃燥,火热之邪上升,扰乱心神,则见谵语。发汗更伤少阴阴液,肾阴伤则化源不继,故“小便必难”。“被火气劫故也”和“以强责少阴汗也”就是对“谵语”、“小便必难”病因病机的准确注解。

【原文285】少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

【释义】少阴病禁用发汗。

少阴病属里属虚。病里则脉必沉;病虚则脉多细。沉细相兼,主病里虚。凭此二脉,就可断定不可发汗。数脉主热,也主虚。热病虚证多见脉数。在少阴病,热化证,阴虚则火旺,虚火致数;寒化证,阴盛格阳,虚阳外越致数。阴虚热化证误汗,则易伤阴动血;阳虚寒化证误汗,则致虚阳外脱。少阴里证,无论热化寒化,均禁用发汗。

【原文286】少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也;阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

【释义】少阴病汗、下禁例。

少阴病,脉微,为阳气虚,若误用发汗,则有大汗亡阳之虞,故曰“不可发汗”。“亡阳故也”则是对“不可发汗”原因的补充说明。

“阳已虚”是承前“脉微”而言。尺脉弱涩,为阴血不足。阳已虚,复见尺脉弱涩,则为阴阳两虚,不可使用攻下法。即使有便秘之证,亦当禁用下法,误下则有虚虚之虞,宜温补以润下,可取肉苁蓉等温阳通便药物治疗。

【原文287】少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微①,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈。

【词解】①脉暴微:脉紧突然变为微弱。

【释义】少阴病阳复阴退自愈的脉证。

“少阴病,脉紧,是里寒较盛。病至七八日,见自下利,脉象又突然转变为微弱无力,手足不逆冷而反温,脉紧反而消失,这是阳气来复、寒邪消退的表现,故张仲景作出“为欲解也”的结论。阳气来复,寒邪消退,阳回阴退,阴阳渐趋平衡,故曰“虽烦下利,必自愈。”其时之烦,乃是阳气恢复,能与邪气相争,下利则属于正胜驱邪外出。

反之,若自利无度,手足逆冷,自汗躇卧,神情躁扰不安,则是阴阳离决的危候,二者不可混淆。

【原文288】少阴病,下利,若利自止,恶寒而踡卧①,手足温者,可治。

【词解】踡卧:四肢蜷曲而卧。

【释义】少阴虚寒证,手足温者可治。

少阴病,阳虚阴盛之下利,必见恶寒而踡卧等证,若下利止而手足渐转温和,则利止为阳复阴退之征,为病情好转,是时虽仍恶寒踡卧,而其预后一般较好。本条“利自止”而见“手足温”,显属阳复阴退,故曰“可治”。但“可治”并不等于不药而愈,且病至少阴,病情一般较重,仍必须采取积极有效的治疗措施,扶阳抑阴之剂仍不可少,决不能掉以轻心。

反之,若下利虽止,但其手足厥冷反甚,则利止不是阳复,而是阴竭,为病情转剧,预后不良。

【原文289】少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被者,可治。

【释义】少阴病,阳气来复,烦热欲去衣被者可治。

少阴病,恶寒而踡,是少阴阴盛阳虚之证,若见“时自烦,欲去衣被”,则有可能是阳气来复,能与阴邪相争,故断为“可治”,但其时必有手足温和而不厥冷等阳气来复之证同见。

如少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被,手足躁扰不宁,循衣摸床,撮空理线,则是虚阳外越,属于“不可治”的危候。

【原文290】少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。

【释义】少阴病欲愈的脉象。

寸脉为阳,尺脉为阴。少阴中风,脉当沉细,今反见寸脉微而尺脉浮,寸脉微为邪气微之征,尺脉浮是阳气复之兆,正胜而邪衰,故曰“为欲愈”。

推断疾病之欲愈与否,仅据脉象是不够的,还须结合其他见证,脉证合参,综合分析,才能得出确切的诊断。

【原文291】少阴病,欲解时,从子至寅上。

【释义】少阴病欲解的大概时间。

“从子至寅上”是子、丑、寅3个时辰,相当于23时后至次日5时前的这段时间,正是阳气渐生之时,阳长则阴消,阳进则阴退,而少阴病多为心肾阳衰之证,少阴得阳生之气,有利于消除全身阴寒之邪,寒退则病可解,为少阴病欲解时。

疾病的欲解虽与自然界的阳气盛衰有关,但这只是一个外部影响,只是提供了一种有利的条件,并不是惟一起决定作用的因素,因为病解与否,取决于邪正的进退,内因起决定作用,外因只起协同作用。

【原文292】少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者至一作足,灸少阴①七壮②。

【词解】

①灸少阴:用艾火灸少阴经脉所循行的穴位。

②七壮:每艾灸1炷为1壮,7壮就是灸7个艾炷。

【释义】少阴病吐利,阳虚未甚,脉不至者,可用灸法。

少阴病虽见吐利,但手足不逆冷,则表明阳虚不甚,中土之阳气尚强;手足不逆冷而“反发热”是阳能胜阴,所以断为“不死”,“不死”则为“可治”。

少阴病吐利,手足逆冷,脉微欲绝,“反发热”,则是阳气脱越或阴盛格阳于外之危象,二者不可混淆。

证属阳虚不甚而非阴阳离绝,反见“脉不至”,是吐利暴作,阳气乍虚,脉一时不能接续,故张仲景只言“脉不至”而不言“脉绝”,其治疗当以温通阳气为法,使阳气通则脉自至,“灸少阴”有温通阳气的作用。示人药物治疗之外,还可用灸法。太溪、复溜、涌泉等可用。灸关元、气海则更好。

【原文293】少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

【释义】少阴病热涉膀胱血分的变证。

少阴病有寒化、热化之分,本条系属热化证之变证。是证“一身手足尽热”是其辨证要点,一则可与阴盛格阳证鉴别,二则作为热在膀胱的标志。因膀胱外应皮毛,热在膀胱,故一身手足尽热。热涉膀胱血分,热伤血络,络伤则血不循经,故可发生便血。

本证未出方治,水热相结可用猪苓汤,阴虚火旺可用黄连阿胶汤,热盛蓄血可用桃仁承气汤。

【原文294】少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭①,为难治。

【词解】①下厥上竭:厥逆因于下焦阳虚,故称下厥;阴血因上出而耗竭,故称上竭。

【释义】强发少阴汗而导致动血的变证。

少阴病“不可发汗”,误发其汗,则有亡阳脱液之变。

病人少阴,气血阴阳均已虚损。厥为阳气虚衰,无汗则是尚未至亡阳的表现,其治当以温肾回阳为法,切不可发汗。若强发其汗,不但伤阳,而且伤阴,更能扰动营血,血随虚阳上涌,循清窍而出,或从口鼻而出,或从眼目而出,仓卒之际·实难逆料。

厥逆因阳气衰于下,故称“下厥”,阴血又从口鼻眼目外出而竭于上,故称“上竭”。下厥治当用温,而上竭又不宜用温;上竭当用清凉,但又碍于下厥。顾此失彼,相反相妨,故“为难治”。

本条与上条同为少阴出血,但上条之证是少阴之邪热涉于膀胱,热邪迫血妄行,血从下出,无阳亡阴竭之变;本条之证血从上出,是阳厥于下而阴竭于上,阴阳两竭。二者病理机转不同,故上条未言“难治”,而本条明言“难治”。

【原文295】少阴病,恶寒身踏而利,手足逆冷者,不治。

【释义】少阴病纯阴无阳的不治证。

少阴病有寒化证和热化证之分,寒化证为阳虚阴盛,其预后的吉凶决定于阳气的存亡。本条“恶寒身踡而利,手足逆冷”,显为阳虚阴盛之证。

本条恶寒而身踡,又见下利而手足逆冷,所以断为“不治”。

所谓“不治”,只是说明病情危重,预后较差,尚非必死之谓,如能采取积极有效措施,投以四逆、白通等一类回阳之剂,或可挽救。