书城医学中医外科处方手册
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第14章 周围血管疾病(1)

§§§第一节下肢血栓性深静脉炎

下肢血栓性深静脉炎又称深静脉血栓形成,是在某些情况下,血液于静脉腔内凝结并阻塞静脉腔,是一种急性非化脓性炎症疾病。病变可累及任何部位的深静脉,但下肢静脉受累者多见。其临床特点为肢体肿胀,疼痛及浅静脉曲张,急性期可伴见畏寒、发热等全身症状。本病属祖国医学的“痹证”范畴,故有“脉痹”、“股肿”之称。

诊断要点

1.有手术、生产、外伤及长期卧床病史常见于单侧下肢。

2.患肢疼痛,行走时加剧。

3.患肢肿胀,为可凹陷性。

4.皮肤温度升高或正常。

5.皮肤发白、暗红或青紫。

6.浅表静脉扩张。

7.借助辅助检查确诊。

辨治原则

静脉血栓形成,症有痛、肿、痹,尤以肿胀为甚。其缘由乃湿浊所为,既有外湿又有内湿,故其治以祛湿为先。祛湿之法,有淡渗、分利、化解、理脾,往往寓于一方之中,但有侧重。其次,瘀阻于脉,为有形之积,必以化痰通瘀法,如蝮蛇抗栓酶之法在所必用。

处方

1.湿热下注证:患肢突然肿胀、疼痛、皮色黯红、皮肤温度升高,全身症状不明显,或某些病人体温可升高。舌淡紫,或有瘀点,瘀斑。治宜清热利湿,活血通络。

基本处方四妙勇安汤加减。金银花30g,元参30g,当归15g,赤芍15g,牛膝30g,黄柏10g,苍术10g,茯苓10g,木瓜15g,防己10g,穿山甲10g,乌梢蛇10g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)清营解瘀汤:益母草60~120g,紫草、赤芍、丹皮各15g,紫花地丁、生甘草各30g,每日1剂,加水煎服。适用于湿热下注证。热重者加牛角片15~30g,生石膏60~100g,柴胡10~15g;湿热偏重加大黄5~10g,黄芩、黄柏各15g。

(2)毛冬青片:每次5片,每日3次,口服。适用于本病各种证型。

(3)新消片:每次5片,每日2次,口服。适用于本病各种证型。(4)通塞脉片:每次10片,每日3次,口服。适用于本病各种证型。

(5)复方丹参片:每次4片,每日3次,口服。适用于本病各种证型。

(6)土茯苓30g,生薏苡仁50g。每日1剂,加水煎服。适用于本病各种证型。

(7)刘寄奴、海桐皮、苏木各15g,大黄20g,当归12g,红花、白芷、羌活各10g。每日1剂,水煎后每日2次熏洗患肢。适用于本病肿胀明显者。

(8)大黄30g,芒硝、芙蓉叶各30g,川芎、红花、苏木各15g。加水煎汤,乘热熏洗患肢,每日2次。适用于本病肿痛明显者。

2.脉络瘀阻证:患肢肿胀、疼痛,皮色灰、苍白或正常,皮肤温度升高,全身症状不显。舌质淡紫,或有瘀点,苔白腻,脉沉紧或濡。治宜活血化瘀,利湿通络。

基本处方活血通脉饮合二妙丸加减。牛膝30g,苍术10g,茯苓12g,防己15g,赤芍10g,当归10g,川芎12g,全虫10g,土鳖虫10g,穿山甲10g,乌蛇10g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)清络散:广角粉、三七各3g,牛黄1.5g,共研细末,分2次,每日内冲服。适用于脉络瘀阻证。

(2)大黄虫丸:每次1粒,每日2次,口服。适用于脉络瘀阻证。

(3)三七总甙片:每次3~4片,每日3次,口服。适用于脉络瘀阻证。

(4)桂枝茯苓丸:每次5g,每日2次,口服。适用于脉络瘀阻证。

(5)脉络宁注射液:10~20ml,加入5%葡萄糖液中,每日1次,静脉滴注,14日为1个疗程,间隔5~7日后使用第2个疗程。适用于脉络瘀阻证。

(6)丹参注射液:16~20ml,加入10%葡萄糖液或低分子右旋糖酐中,每日1次,静脉滴注,10日为1个疗程,间隔5~7日后使用第2个疗程。适用于脉络瘀阻证。

3.脾虚湿阻证:患肢肿胀,朝轻暮重,沉重胀痛,倦怠无力,纳少不渴。舌质淡,苔薄白,脉缓或滑。治宜健脾渗湿,活血化瘀。

基本处方黄芪15g,党参15g,白术12g,当归10g,山药15g,牛膝、鸡血藤各15g,丹参15g,干姜10g,木瓜12g,防己10g。每日1次,加水煎服。

备选处方

(1)右归丸合参苓白术散加减:附子10g,肉桂6g,当归、党参、白术、茯苓、熟地黄各10g,杜仲12g,菟丝子10g,薏苡仁15g,牛膝10g,丹参15g。每日1剂,加水煎服。适用于脾肾阳虚湿阻证。

(2)益母草30g,每日1次,加水煎服。适用于本病后期。

警示

1.因本病的形成与外伤、手术创伤有关,故手术尤其肢体、盆腔等手术要轻巧,卧床时要抬高肢体或适当地进行被动运动。或机械运动、或间歇性压迫法、或腓肠肌电刺激疗法,其目的在于促进小腿深层的肌肉内活动,防止静脉丛内血液滞留。

2.在手术后可予低分子右旋糖酐,每次500ml,每日1次,连用3~7天,此外还可用阿司匹林,每次20mg,每日3次;潘生丁,每次25mg,每日3次,连服7天或更长时间,应根据病人情况而定。

3.手术后患者,多作深呼吸,咳嗽动作,肢体活动,尽早下床运动,以防止本病发生。

4.发病后忌食辛辣,禁吸香烟。

5.避免肢体受寒。

§§§第二节血栓性浅静脉炎

血栓性浅静脉炎是浅静脉的一种非化脓性炎症,并伴有继发性管腔内血栓形成的静脉疾病。肢体血栓性浅静脉炎比较多见,在下肢主要发生在大、小隐静脉及其分支,在上肢则常见于头静脉及贵要静脉,其次为胸腹壁的浅静脉。临床特点为受累浅静脉区的皮肤红肿、疼痛,可摸到有压痛的条索状硬物或结节状肿物。祖国医学称为“脉痹”、“青蛇毒”。

诊断要点

1.发于四肢,胸腹壁,沿静脉走向出现焮红、肿胀、疼痛。

2.检查时可扪及条索状物,有明显触痛。

3.多有局部静脉损伤史,包括穿刺、输液等。

辨治原则

本病治以理湿清热在先,活血通脉为主,而外治直达病处,取效甚速,可随症选用,消炎散(膏)、如意散(膏)、温通散(膏)等,都是有效者。

处方

1.湿热阻络证:患肢肿胀、发热、皮肤发红、灼痛或有条索状物,或有全身恶寒发热、口渴不欲饮,小便黄。舌红,苔黄腻,脉滑数。治以清热利湿,解毒通络。

基本处方萆薢渗湿汤加减。萆薢15g,薏苡仁30g,黄柏15g,丹参10g,茯苓15g,泽泻10g,滑石15g,木通10g,地丁10g,蒲公英15g,金银花30g,紫草30g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)三妙丸:每次6g,每日2次,口服。适用于湿热阻络证。

(2)鲜马齿苋煎汤趁温热湿敷患处,每日2次,或捣烂外敷患肢,每日2次。适用于湿热阻络证。

(3)季德胜蛇药片:捣烂外涂搽患处,每日2次。适用于湿热阻络证。

(4)六神丸:研末,以酒调成糊状,外涂患部,干则滴酒以保持其湿度。适用于急性期红热明显者。

(5)青敷膏:外敷,每日1次。适用于急性期局部红肿明显处。

(6)蒲公英30g,苦参、黄柏、木鳖子各12g,白芷、牡丹皮、赤芍各10g。每日1剂,煎汤浸洗患肢。适用于湿热阻络证。

(7)大黄30g,芒硝、芙蓉叶各30g,川芎、红花、苏木各15g。每日2次,加水煎汤,趁热熏洗患肢。适用于湿热阻络证。

2.血瘀阻络证:患肢疼痛、肿胀,皮色红紫,活动后加重,挤压刺痛或酸痛,或见条索状物,按之柔韧或似弓弦。舌有瘀斑,脉沉细或沉涩。治以活血化痰,行气散结。

基本处方活血通脉汤加减。牛膝30g,苍术10g,土茯苓12g,赤芍10g,当归10g,川芎12g,鸡血藤20g,金银花15g,桃仁10g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)清络散:广角粉、三七各3g,牛黄1.5g,共研细末,分2次,每日内冲服。适用于血瘀阻络证。

(2)参三七:装入胶囊,每次1g,每日2次,口服。适用于血瘀阻络证。

(3)三七总甙片:每次3~4片,每日3次,口服。适用于血瘀阻络证。

(4)桂枝茯苓丸:每次5g,每日2次,口服。适用于血瘀阻络证。

(5)脉络宁注射液:10~20ml,加入5%葡萄糖液中,每日1次,静脉滴注,14日为1个疗程,间隔5~7日后使用第2个疗程。适用于血瘀阻络证。

(6)丹参注射液:16~20ml,加入10%葡萄糖液或低分子有旋糖酐中,每日1次,静脉滴注,10日为1个疗程,间隔5~7日后使用第2个疗程。

3.气郁血瘀证:胸腹壁有条索状物。固定不移,刺痛,胀痛,胸闷嗳气。舌质有瘀斑,苔薄黄,脉弦。治以理气活血,清热解毒。

基本处方柴胡清热饮加减。柴胡15g,当归13g,赤芍12g,双花15g,黄芩10g,郁金10g,泽兰10g,香附10g,枳壳10g,陈皮10g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)热熨法:透骨草30g,苏木、红花、乳香、没药、干姜、千年健、鸡血藤、金银花、樟脑各15g,桂枝、花椒各10g。将药装入布袋内,加白酒少许,上锅蒸热,热熨患部,每日1次。适用于本病各种证型。

(2)脉络宁注射液:每次20ml,加入5%~10%葡萄糖液中,每日1次,静脉滴注,2周为1个疗程。适用于本证血瘀明显者。

警示

1.输液时,禁用高渗溶液;在应用刺激性化学药品时,要缓慢滴注;插管输液时,插管时间不宜过长,以免塑料插管刺激血管而产生炎性反应。

2.发病后应注意休息,病情较重者应卧床并抬高患肢。

3.重视静脉穿刺操作,注意无菌操作。

4.游走性浅静脉炎患者应严禁吸烟、节制房事、防寒防潮湿、防止外伤等。

§§§第三节下肢静脉曲张

下肢静脉曲张指下肢浅静脉系统的血液回流障碍,静脉内的压力增高,浅静脉逐渐扩张、伸长;由于周围组织的限制,因而呈蚯蚓状迂曲,静脉特别薄弱处,则呈囊状扩张而成的疾病。本病多见于从事站立工作或体力劳动的人,一般以中、壮年发病率最高,临床表现早期仅有患肢酸胀、乏力、沉重等症状,浅静脉轻度扩张、显露,长期后可因静脉瘀血而引起皮肤营养障碍,色素沉着,在足靴区并发经久不愈的顽固性溃疡。本病属祖国医学的“恶脉”、“筋瘤”范畴,并发下肢溃疡,中医则称之为“臁疮”、“裙边疮”、“老烂腿”。

诊断要点

1.多见于长期站立或长期负重等职业的中年男性。

2.下肢静脉迂曲、怒张,严重时盘曲成团状。大隐静脉曲张一般出现在小腿内侧、前面和后面。小隐静脉曲张则出现在小腿外侧、后面的下部、踝外侧及足背。

3.下肢沉重、胀痛、易疲劳:多于站立及行走较长时间后出现,平卧抬高患肢后很快消失。

4.下肢水肿、皮肤改变及溃疡:水肿多见于踝部及足背。病程长的患者,皮肤发生退行性变,常见萎缩、脱毛、脱屑、瘙痒、弹性差、色素沉着等改变。甚而出现久治不愈的溃疡。

5.下肢静脉瓣功能试验:患者平卧,抬高患肢,使曲张静脉内血液回流排空,于大腿上扎一止血带,嘱患者站立,放开止血带,排空的静脉立即充盈,表示大隐静脉瓣膜功能不全。而不放开止血带,排空的静脉在半分钟内充盈,则表示深、浅静脉交通支瓣膜闭锁不全。然后向下分段试验,可了解瓣膜功能不全的交通支的部位。

6.深静脉通畅试验:伯尔德试验:患者直立,待静脉曲张明显后,于大腿上1/3处结扎止血带,让患者下蹲、起立10~20次。如曲张静脉消失,或曲张程度减轻,下肢无发胀感。则表示深静脉通畅。反之则表示深静脉有阻塞。

辨治原则

本病治以活血通脉为主,兼加理气、祛寒湿或清热利湿。一般要注意避免久立,足靴区注意保护,避免疮疖、外伤、蚊虫叮咬等。

处方

1.湿热下注证:下肢青筋显露、迂曲,局部红肿热痛,扪及静脉结节或硬索,足踝部常有轻度水肿,或有溃疡,疼痛明显。舌红,苔黄腻,脉细数。治以清热利湿。

基本处方五神汤加减。金银花12g,紫花地丁、茯苓各15g,黄柏、牛膝、牡丹皮、车前子、泽兰、泽泻各10g,生薏苡仁15g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)三妙丸:每次6g,每日2次,口服。适用于湿热下注证。