书城医学月经病实效经典
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第2章 概述(2)

女子从初潮至绝经的期间为35~40年。其间除了妊娠期和哺乳期的生理性闭经外,月经均应有规律地按期来潮,有正常的周期、经期、经量、经色和经质。月经的周期与经期均从来潮的首日计算。周期是指两次月经的首日相隔的时间。正常周期为28d左右,也可提前或推迟7d以内,故21~35d尚属正常范围。经期是指每次月经持续的时间,一般为3~7d,以4~5d居多。经量是指每次月经排出的血量,正常为50~80ml,一般在第一天较少,第2~3天较多,其后逐渐减少。经色为月经血的颜色,正常为暗红色。经质为月经的质地,正常的经血不稀不稠,不凝结,无血块,无特殊气味。经期一般无明显不适,部分女子在经前或经期可有轻微的小腹胀、腰酸、乳房胀或情绪不稳定等现象,但不影响生活和工作,属正常现象。

有些少女在月经初潮后1~2年,月经或先或后,甚或停闭数月,待身体发育成熟时,一般都能恢复正常。部分妇女在绝经前一段时间可出现月经紊乱,经量或多或少,其后月经逐渐闭止。这些均不必治疗。

个别女子月经定期每两月一潮,称为“并月”;定期3个月一潮者,称“居经”或“季经”;还有一年一至者,称为“避年”;终身不行经而能受孕者,称为“暗经”;妊娠后两三个月仍按月经周期有少量出血,而对胎儿无损者,称为“激经”,又称“盛胎”或“垢胎”。以上均属特殊现象,在《脉经》《本草纲目》中已有记载。

二、月经产生的机制

月经的产生,是肾-天癸-冲任-子宫轴在全身脏腑、经络、气血的协调作用下,子宫定期藏泻的结果。

1.肾肾藏精,为先天之本,元气之根,主生殖。在月经产生的过程中起主导作用。精是构成人体的基本物质,也是生殖的基础。《灵枢·决气》指出:

“两神相搏,合而成形,常先身生是谓精。”此为先天之精,亦即生殖之精,男女皆有,为元阴、元精。而其他脏腑所产生的精气也是藏之于肾,以不断充养先天生殖之精。《素问·上古天真论》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。”随着人体的生长,脏腑渐充,肾气乃盛,从而促使肾所藏之元精化生天癸,在后天之精的充养下,到了二七之年,天癸成熟,并作用于冲任、气血,导致月经的产生。

精与血同属阴液。血是月经的主要成分,精可以化血,使血海盛满,月经正常来潮。

肾为五脏之一,与其他脏腑有密切的联系。肾所藏之元阴、元阳,是全身脏腑活动的物质基础与原动力。因此,肾是五脏六腑之核心。

肾与肝同处于下焦。肝藏血,主疏泄,具有储存与调节血液、疏导气机的作用。肾与肝相互协调,调节子宫的定期藏泻。

肾与脾分别为人体的先天之本和后天之本,相互滋生。脾主运化水谷精微,升提气机,统摄血液。脾化生的气血精华,一方面充养肾精,另一方面又通过经络输注于子宫,作为月经的主要成分。肾中之阳气则起到温煦脾阳的作用,以维持脾胃的运化功能。

心与肺居于上焦。心主神明、主血脉,胞脉属心而络于胞中。《仁斋直指方》云:“血藏于肝,流注于脏,而主其血者在心。上为乳汁,下为月水。”《素问·评热病论》曰:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”心肾相交,水火相济,是维持脏腑阴阳平衡的重要因素。肺朝百脉,输布精微于周身,调节气机,通调水道。

在调节气血和产生月经的过程中,五脏是相互协调的。唐容川《血证论》曰:“血生于心火而下藏于肝;气生于肾水而上主于肺;其间运上下者,脾也。”

2.天癸天癸源于先天,由肾中之真阴所化生,在肾气的推动下趋于成熟。女子在14岁左右,天癸至,促进其生长、发育,出现女性之体态。同时,通过冲任二脉,促使血海充盈,子宫发育,并有月经来潮,标志着生殖功能的形成。

当女子到了49岁左右,肾气由盛而衰,真阴不足,则天癸竭,从而导致冲任血海空虚,月经闭止,生殖功能随之消失。

天癸是一种“无形之水”,主要通过冲任而作用于子宫。其作用颇类似于调节生殖功能的神经内分泌激素。

3.冲任冲任二脉均起自胞中。冲为血海,任主一身之阴经,为十二经之海,又为妊养之本,主胞胎。在天癸的作用下,任脉所司之精、血、津、液均趋于旺盛;冲脉则广聚脏腑之血,并下注于子宫,使月经来潮。

在此过程中,还有督脉的调节和带脉的约束作用。督脉与冲任同起自胞中,一源而三歧。督脉主一身之阳经,与任脉共同维系一身阴阳脉气之平衡。带脉络胞而过,对子宫有约束的作用,督带二脉亦参与月经的调节。

十二经脉内属脏腑,外络肢节,沟通内外,联系上下。脏腑气血旺盛,则通过经脉流溢于奇经,使冲任督带得以蓄存充盈之气血。

4.子宫子宫主月经与孕育,具有定期藏泄的功能。在肾气盛的基础上,子宫逐渐发育,到天癸至之时,冲任广聚精血,血海满盈,下注子宫,则月经开始来潮。又在肝肾的调节下,形成定期藏泄的规律,使月经一月一潮,依期而至。

月经的主要成分是血,血之运行,有赖气之推动。故经候之正常,需要气血的充盛和运行之正常。

三、月经病的治疗

月经病是指月经周期、行经期、经量、经色、经质等发生异常,以及伴随月经周期出现明显不适症状的疾病。是妇科临床的多发病、常见病。

以月经周期异常为主的有月经先期、月经后期、月经先后无定期、闭经;以行经期异常为主的有经期延长;以经量异常为主的有月经过多、月经过少;以月经周期、经期及经量均异常的有崩漏。伴随月经周期出现的病症有痛经、经间期出血、经行头痛、经行眩晕、经行目暗、经行吐衄、经行口糜、经行呕吐、经行泄泻、经行水肿、经行风疹块、经行音哑、经行感冒、经行发热、经行身痛等。绝经期前后出现的与绝经期生理、病理有关的证候,称为绝经前后诸证。

月经病包括西医学所称的月经失调、痛经、闭经、经前期紧张综合征、更年期综合征等。此外,西医学所称的子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、盆腔淤血综合征等,其主要症状虽然表现有某些月经病的证候,但又不全属月经病范围,将在杂病中分别论述。

1.病机月经的产生机制为肾气-天癸-冲任-胞宫,与西医学的下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴相对应。它对月经病的病机和治疗原则有重要意义。月经病发生的主要机制是脏腑功能失调,气血不和,导致冲任二脉的损伤。月经病的发生与经期的生理状态、患者的素体情况、致病因素、生活环境、年龄阶段有密切关系。妇女在月经期及经期前后,肾阴阳的消长,冲任、胞宫气血由经前充盛至经期泄溢到经后暂虚,气血藏泄变化较大,易虚易实,易受病邪入侵,或因七情过度,或感受六淫,或饮食不洁,劳损太过,加之体质关系,以致脏腑功能失常,气血失调,冲任损伤,导致肾气、天癸、冲任、胞宫之间失于协调,便可发生月经病。由于患者素体差异、病因不尽相同,故临床又表现为不同病证。而这些病证又常夹杂或相互转化,如月经先期常与月经过多合并为病,甚或发展为崩漏;月经后期常与月经过少相并出现,也可渐渐转为闭经。但也有月经后期兼月经过多,月经先期又兼月经过少者。伴随月经周期出现的有关诸证,病机相同,可几种证候同时出现。如经行乳胀可与经行腹痛,或与月经的期、量异常同时发生;经行水肿与经行泄泻并见;绝经前后诸证常伴有月经紊乱或经断复来。此外,不同年龄阶段的月经病患者发病机制各有侧重,正如刘河间在《素问·病机气宜保命集·妇人胎产论》中云:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之,天癸已绝,乃属太阴经也。”此说可作为调治月经病的参考。

2.诊疗月经病的诊断,以月经的周期、经期、经量以及伴随症状为主要依据。

月经病的辨证,以月经的期、量、色、质及伴随月经周期出现的症状为主要依据,同时结合各种兼证、舌、脉和素体情况、年龄阶段,运用四诊八纲进行综合分析。同时还常结合西医的有关检查、诊断,使中医辨病、辨证与西医辨病相结合。

月经病的治疗原则重在治本以调经,突出一个“调”字。调经之法,应遵循《内经》“谨守病机”及“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的宗旨。论治过程中,首辨他病、经病的不同。如因他病致经不调者,当治他病,病去则经自调;若因经不调而生他病者,当予调经,经调则他病自愈。次辨标本缓急的不同,急则治其标,缓则治其本。如痛经剧烈,应以止痛为主;若经崩暴下,当以止血为先,缓则审证求因治其本,使经病得到彻底治疗。再辨月经周期各阶段的不同。经期血室正开,大寒大热之剂用时宜慎;经前血海充盛,勿滥补,宜予疏导;经后血海空虚,不宜强攻,宜于调补,但总以证之虚实酌用攻补。

这是月经病论治的一般规律。

月经病的治本大法有和调脏腑(补肾、扶脾、疏肝)、调理气血、通调冲任、调养天癸、调整性生殖轴、调治胞宫、胞脉、胞络等。“经水出诸肾”,肾是生殖之本,主藏精,故调经之本,其本在肾。补肾在于益先天之真阴,以填精养血为主,佐以助阳益气之品,使阳生阴长,精血俱旺,则月经自调。即使在淫邪致病的情况下,邪祛之后,也以补肾为宜。扶脾在于益气血之源,以健脾升阳为主。脾胃健运,气血充盛,则源盛而流自畅。然而用药不宜过用甘润或辛温之品,以免滞碍脾阳或耗伤胃阴。疏肝在于通调气机,以开郁行气为主,佐以养肝之品,使肝气得疏,气血调畅,则经病可愈。调理气血当辨气病、血病。病在气者,治气为主,治血为佐;病在血者,治血为主,佐以治气。气血来源于脏腑,其补肾、扶脾、疏肝也寓调理气血之法。上述诸法,又常以补肾扶脾为要。如《景岳全书》云:“故调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室,知斯二者,则尽善矣。”此外,不同年龄的妇女有不同的生理特点,治疗的侧重点也不同,应予考虑。总之,月经病病变多种多样,病证虚实寒热错杂,必须在充分理解肾主司月经的基础上,同时注意脾、肝以及气血等对月经的影响,全面掌握其治法,灵活运用。