于国栋
摘要：本文以170个发生在医院门诊的医患交际的录音及转写资料为基础，运用会话分析的研究方法，探讨了病人自我诊断这种交际现象。我们认为病人的自我诊断可以分为间接自我诊断和直接自我诊断；病人执行间接诊断和直接自我诊断的语言手段，以及各自在医疗就诊中出现的序列位置是不同的。绝大多数的自我诊断都会受到医生的消极回应或断然否定。我们认为这种交际模式的出现是医患之间知识分配的不对称性决定的，是医生维护自己机构身份的结果。我们应该客观地看待医患之间所谓的不平等现象，动态的理解医患交际过程，从而建立一种和谐的医患关系。
关键词：会话分析；自我诊断；不对称；机构身份
最早以真实录音为基础对医患交际进行大规模研究的是Byrne 和Long于1976年出版的Doctors Talking to Patients，该研究把医患交际纳入了人们的研究视野。之后，医患交际分别为社会学、医学、语言学等领域的学者所关注。会话分析就是其中一种重要的研究方法。该方法认为医患交际作为一种具体的机构性交流形式（Institutional Talk）涉及具有不同身份的两个交际者。这种交际往往被认为是不平衡的交流，因为交际的一方代表拥有专业知识的社会机构。在医疗就诊的过程中，医疗诊断是医生在收集病人所提供的信息以及在进行相应的医疗检查之后做出的权威决定，这个决定对诊疗手段的选择和治疗的进行是必要而基本的。本文运用会话分析的研究方法，探讨诊疗过程中一种违背常规的社会语言现象，即病人的自我诊断。文章着重分析了病人自我诊断出现的序列位置，以及医生随后对此的回应等。
一、医患交际研究的会话分析研究
（一）会话分析研究
Erving Goffman（1955，1983）认为社会交际（social interaction）与其他的社会机构一样体现着特有的道德与机构秩序，这种秩序是由一套复杂的交际性权利和义务组成的，这些权利和义务与交际者的面子、身份以及交际发生的社会机构紧密相关。社会交际具有特殊的意义，因为社会交际存在于人类所有的社会活动中，包括政治、经济、教育、法律等等；上述领域中发生的社会活动都是交际者在具体的社会交往中完成的。本文要研究的医患交际也不例外。
Harvey Sacks所提出的会话分析的研究方法要探讨的就是社会交际背后的社会秩序。会话分析除了要研究人类言谈应对的一般性做法（practices）外，还要探讨社会机构在言谈应对如何被唤起、控制和改变（Heritage，1997）。John Heritage（1997）认为会话分析作为一种研究方法非常关注言谈应对中的意义和语境，会话分析对意义和语境的发掘主要是通过对序列结构的研究来实现的；从研究内容来讲，会话分析研究同时关注交际者话轮内所实现和体现的社会行为（action）、语境调控（context management）和交际者之间的互解（intersubjectivity）。交际者在特定话轮内实现的社会行为会形成特定的序列结构，而社会行为和序列结构的产生和发展又离不开语境的影响和制约，当然每个社会行为同时也会构成随后社会行为发生的语境。社会行为的产生和理解、序列结构的形成等都是以交际者之间的互相理解为基础的，没有交际者之间的互解就不会有社会交际的顺利进行。会话分析作为一种特定的研究方法要求特定的研究素材，即在自然条件下发生的言谈应对，会话分析研究还要对言谈应对的录音（录像）材料按照其特有的转写体例进行转写。
总的来说，会话分析是一种严格忠于交际事实的研究方法。
（二）医患交际的会话分析研究
在过去30多年里，来自社会学、语言学、医学等领域的学者们分别从不同的角度对医患交际进行了研究。从会话分析角度进行的探讨也相当丰富（Heritage and Maynard，2006；Maynard，2003；Mishler，1984；Perkyl，1998；Silverman，1987），研究内容不仅包括医疗就诊的整体结构，还涉及了医疗就诊过程的各个阶段。
L.M.Ong 等（1995）认为医患交际研究应该从以下四个方面入手：医生和病人所拥有的不同交际目的、医患交际的过程、交际过程中所展示的交际行为以及交际行为对诊疗结果尤其是病人的影响。在医疗就诊中，医患双方如何建立良好的人际关系和进行有效的信息交流对于治疗手段的选择和治疗结果都有重要意义。而医患双方的信息交流就是医疗就诊的基础和途径，所以对医疗就诊的研究必定要探讨医患交际的内容和方式（Drew，Chatwin and Collins，2001）。医患交际作为一种特定的机构性交流具有三个特点：医患双方在交流过程中分别具有特定的交际目的；医患交际对交际双方的言语具有一定的限制作用；医患交际具有自身特有的推理模式和交际步骤。这些特点符合Paul Drew 和John Heritage（1992）提出的机构性交流的特征。在机构性交流诸多的研究内容中，比如话轮转换、整体结构、序列结构、话轮设计和词汇选择等等，序列结构是非常重要的一个内容，序列结构把话轮转换、话轮设计和词汇选择等融合在了一起。总之，从会话分析角度进行医患交际研究能够让我们充分展示医生与病人在交际过程中如何表现他们对于各自所拥有的社会权利与义务的理解与守护（Drew，1991）。
（三）医疗诊断的会话分析研究
医疗诊断是医生凭借自己的专业知识，在充分考虑和研究病人的症状，并结合身体检查等环节和因素最终做出的权威性的结论。Anssi Perkyl（2006）充分研究了医生宣布诊断的话语和给出诊断的时间。诊断的给出可以通过三种方式进行：（1）直接断言；（2）诊断中暗含依据；（3）详细说明诊断依据。如果医生认为他在之前的询问和检查已经足以得出结论，他们会直接断言诊断结果。这是医生相信自己的权威的结果。直接断言是医生作出诊断的默认模式。在以下这些情况下，医生会详细列举作出诊断的依据：
比如，给出诊断与身体检查之间相隔时间太长；身体检查过程对患者是不透明的；医生不能得出确定的结果；医生的结论与患者观点不一致。患者在听到医生的诊断结果后，通常会对诊断结果给予回应，比如沉默、最小化认知和扩展性回应。大多数情况下，患者的回应是被动的。他们服从于医生的权威，并且接受医生的诊断结果。由于医患双方都认为医疗就诊就是由医生做出诊断和患者接受诊断和治疗方案的过程，很少有患者会质疑医生的权威性。
Douglas Maynard（2006）认为把诊断的结果告诉患者意味着医生对患者的疾病有了结论，医生通常会采用“消息传递序列”（News Delivery Sequence）来通知患者诊断结果。
该序列由四部分构成，即通知、回应、详述和评价。医生往往会通过详述诊断依据或是检查情况来宣布诊断结果。诊断对于患者来说无非就两种，即好和坏。如果诊断结果是好消息，医生会直接告诉患者结果。如果是坏消息，医生告知患者的方式则一定要慎重。坏消息可能让患者处于失去理智并且拒绝接受诊断结果的状态。因此医生应该使用中立的语言掩饰坏消息的消极印象，尽量保持其合理性和客观性。好消息和坏消息的不对称性主要体现为两个方面。其一，前者清楚直白，后者隐讳不清。其二，在坏消息传递过程中，医患双方理性的交际显得尤为重要，医生不能要求患者被动接受自己的结论，而应该更多地从患者的角度出发来试着了解他们的情感反应；而好消息的传递则不需要强调这一点，诊断结果即使是好消息，医生也不能就此完全忽视患者的状况，因为可能仍然有未被发现的疾病存在。所以好消息和未知消息也同样应该引起医患的关注。
在医疗就诊过程中，作出诊断既是医生的职责也是医生的权力。但是在实际的医患交际中，偶尔也会出现患者进行自我诊断的现象。那么患者的自我诊断在表现形式、执行手段以及序列结构方面的情况如何，医生面对患者的自我诊断如何作出回应都是值得我们研究的。
二、病人的自我诊断
在本研究中，我们把患者的自我诊断划分为间接诊断和直接诊断。间接诊断往往是由于病人或病人家属表达自己的世俗推理和心理顾虑的体现，而且间接诊断通常会采用疑问句式来执行。而直接诊断则是患者对自身疾病充分了解的体现。
（一）间接自我诊断
例1
01医生：怎么了？
02病人：就是感觉眼睛上好像长了个东西。
03医生：嗯。
04病人：戴隐形的时候，特别不好戴。
05医生：嗯。
06病人：戴不进去。
07医生：嗯。坐来，坐这里，来我给你看看。
08（医生检查病人眼睛）
09医生：就是有点炎症，其他没事。
10病人：感觉到长出一块来，好像。
11医生：感觉长出一块来？
12病人：哦，然后戴的时候，就不好戴。
13医生：结膜炎么？
14医生：结膜炎，你看底下都水肿的了。
15病人：一戴就往下滑，一戴就往下滑。
16医生：对。
17医生：你越是往上翻起来，它就……来，眼睛往下，没事。
18病人：摸起来就是有个小疙瘩。
19医生：嗯，摸起来也不太明显。就是有炎症，局部长出个腺什么的。
21病人：是不是长出什么瘤啊？
22医生：不是。
医生在第1行询问病人的症状，于是病人在第2、4、6行描述了自己的症状。病人在第2行的描述表现了自己对于疾病的不确定性，其中“感觉”和“好像”的使用都充分表现了病人的主观感受，这里的表述也已经表达了病人的顾虑，因为常识告诉病人也告诉我们，眼睛里长了东西是比较麻烦的。病人在第4和第6行的症状表述是对自己客观行为的叙述。接下来，医生为病人进行了身体检查，并且在第13行给出了诊断结果，病人患了结膜炎，应该说这个诊断结果相对来说是个好消息，所以医生采用的手段也很直白。但是病人并没有完全接受这样的诊断结果，并且再一次地在16行陈述了症状，即“摸起来就是有个小疙瘩”。医生对病人的症状陈述，再一次进行了解释，即“就是有炎症，局部长出个腺”。最后，病人在第21行终于把自己的自我诊断表达了出来，即病人担心那个小疙瘩可能是个肿瘤。实际上，病人在来医院就诊之前很可能就已经诊断，并认为自己的眼睛里长了肿瘤，因为摸起来是个小疙瘩，而且这个疾病已经给自己的生活带来了不便。带着这样的心理顾虑，病人与医生展开了上述的交流，并且在医生给出了诊断结果之后，终于把自己的诊断结果表达了出来。病人在这个序列位置进行自我诊断的表述，并不是对医生医学权威的挑战，这里的表达也许是病人试图把自己从心理顾虑中解脱出来的一种做法。
例2
13医生：现在这腿软的下不了地了？
14家属：下是下来了，这会腿就跟没腿一样，就跟没有腿一样。
15没感觉了。
16（0.7）
17医生：有劲没，有力气没力气？有劲，没劲，下来地？
18家属：没有。
19医生：这个得赶快得：需要得做手术了，知道吧？
20家属：是吧？
21医生：噢。
22家属：这是咋的了？
23医生：颈椎，颈椎受压迫了。
24家属：不是腰上的？
25医生：不是，是颈椎的毛病，你得赶快解决这颈椎。
26家属：颈椎的？
27医生：颈椎压迫，他：不会那啥了——
28家属：噢，也不是腰上的问题？
29医生：不是，你现在不能等了。
30家属：噢。