书城医学《金匮要略》导读
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第29章 腹满寒疝宿食病脉证治第十(2)

本方对腹膜炎,急腹症、肠梗阻等较轻者,痢疾、肠功能紊乱、肠充血、急性肠炎等病有显著效果。临证运用时,宜着眼于体实证实,或证急,如腹部胀痛,大便不通,舌红苔黄脉实,方可用之。一旦确定里热实证,犹需据其疼痛与腹胀的程度及矢气之有无、黄苔之润燥等,判断其证胀与积的孰重孰轻,然后决定治法方药。

【原文12】 按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。

大柴胡汤方

柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升(洗)枳实四枚(炙)大黄二两大枣十二枚生姜五两上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。

【释义】 本条论述里实兼少阳的心下满痛证治。

此条“心下”既涉及胸脘,又可旁及两胁,为少阳阳明二经俱已受病。“满痛”为既痞满且疼痛,按之痛甚或拒按。“此为实也”即强调实热结聚在里,与第三条“按之不痛为虚,痛者为实”前后呼应。实者当下,但由于本证部位较高,阳明里实而连及少阳之表,故不宜用大承气汤而用大柴胡汤和表攻里。大柴胡汤由小柴胡汤与小承气汤加减而成,因少阳未解,故用小柴胡汤和解少阳;又因阳明里实,故去人参、甘草以免补中益邪;病位在心下胃脘,阳明又未成大实,故用小承气汤减大黄之半,并去厚朴,则攻下不峻,意在泻热消痞散结;满痛并见用芍药缓急止痛,乃仲景用药之规律。如此内外兼顾,则少阳阳明之实邪可解,“按之心下满痛”之证可除。

【辨治要点】

主证:心下痞满疼痛,按之痛甚或拒按。

成因:少阳邪热未解,阳明里实已成。

治法:和解少阳,通下阳明,内外兼顾。

方药:大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、大枣、生姜)。

临证时对大柴胡汤证的判断,一方面要借助腹诊,即“按之心下满痛”,其满痛多在上腹部及两胁下,并可延及下腹,有压痛和抵抗感。另一方面还应与《伤寒论》第106条“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”及第140条“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热,与大柴胡汤……”互参,则运用大柴胡的指征,就比较全面了。

【原文13】 腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。

大承气汤方

大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(去皮,炙) 枳实五枚(炙) 芒硝三合上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,内芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下,余勿服。

【释义】 本条论述积胀俱重的里实腹满证治。

结合第二、第三条,可知本证腹满有以下几个特点:①腹满呈持续性,属实证,由实热结聚,腑气不通所致,与第三条“腹满时减,复如故”的虚证截然不同。②腹满属实,当按之疼痛。③以方测证,其腹满病位多在脐周,且兼便秘。本方证属积胀俱重的里实证,治疗当急用大承气汤攻下里实。“减不足言”一句是插笔,强调满痛呈持续状态,目的在于加强虚实辨证,以防误攻。

本证积胀俱重,故方用大黄荡涤肠胃积滞,峻下去实,芒硝软坚润燥,助大黄泄热通便,枳实破气消胀,厚朴行气导滞。四药同用,共奏泄热通便,行气除满之功。

【辨治要点】

主证:腹满不减,减不足言,即腹满呈持续性。

成因:实热结聚,腑气不通。

治法:泄热通便,行气除满。

方药:大承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴)。

厚朴七物汤、大柴胡汤、厚朴三物汤、大承气汤四方统治实证腹满痛便秘,皆具有泄热攻下作用。但药物、药量各有侧重,故功用、主治亦有一定区别。厚朴七物汤主治腹满兼有表证者;大柴胡汤主治满痛侧重在心下两胁,可延及下腹,或兼有少阳寒热往来诸证;厚朴三物汤治疗满痛偏于中脘,胀甚于积者;大承气汤治疗腹满多在脐周部,胀与积俱重者。

【原文14】 心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足①,上下痛而不可触近,大建中汤主之。

大建中汤方

蜀椒二合(去汗) 干姜四两人参二两上三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服;如一炊顷②,可饮粥二升,后更服,当一日食糜③,温覆之。

【词解】

①上冲皮起,出见有头足:是形容腹中寒气攻冲,腹皮突起如有头足样的块状物。

②如一炊顷:约当烧一餐饭的时间。

③食糜:指吃粥或稀薄易消化的食物。

【释义】 本条论述脾虚寒盛的腹满痛证治。

“心胸中大寒痛”,是言其痛势十分剧烈,痛的部位相当广泛。从上下来说,由腹部到心胸;从内外来说,由脏腑到经络,均为寒气充斥,而发生剧烈的疼痛。当寒气上逆时,则腹部上冲皮起,似有头足的块状物,上下攻冲作痛,且不可以手触近;又寒气上冲,故呕吐不能食。治疗用大建中汤温中散寒补虚。方中蜀椒、干姜温中散寒;人参、饴糖温补脾胃;诸药合用,大建中气,所谓“病上下者,治其中也”(冉雪峰语),中阳得运,则上下内外之寒气自散,诸症悉愈。服药后“饮粥”、“食糜”、“温覆”等诸多调养之法,意在助药调中和胃散寒,具有一定的临床价值。

【辨治要点】

主证:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近。

成因:寒气充斥上下内外。

治法:温中散寒补虚。

方药:大建中汤(蜀椒、干姜、人参、胶饴)。

本方常用于疝瘕、蛔虫症、胃炎、溃疡病、胃痉挛等引起的脾虚寒盛腹痛。

对“上冲皮起,出见有头足”一句注家有不同见解,有认为这是腹中蛔虫窜动现象,有一定道理,可作参考。

本章第二条云:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实”,本条是“痛而不可触近”,从表面看,似属实证,其实是严重的虚寒证。因为“痛而不可触近”,虽指病人因剧烈疼痛而拒按,但痛处上下走动不定,其满痛时增时减,这些与实证痛而不移,满而不减,按之反剧是完全不同的,以此为辨,则虚实自明。

附子粳米汤证与大建中汤证同属脾胃虚寒,但前者偏于水湿内停,故重用半夏以化水湿;后者偏于寒甚,故重用干姜以温中散寒。由此可见,两者虽同有腹痛,但前者主证在于腹中雷鸣;后者则攻冲之势较甚。同时,大建中汤用人参、饴糖,可知其虚的程度,又较附子粳米汤证为重。

【原文15】 胁下偏痛①,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。

大黄附子汤方

大黄三两附子三枚(炮) 细辛二两上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人煮取二升半,分温三服。服后如人行四、五里,进一服。

【词解】 ①偏痛:偏侧疼痛。

【释义】 本条论述寒实内结的证治。

“胁下”,包括两胁及腹部而言。胁下偏痛,谓或左或右,偏于一侧。紧弦脉主寒主痛,是寒实内结之证。“发热”,并非表证,也不是阳明腑实证。表证发热,其脉当浮,阳明腑实发热,脉当滑数。本证发热而脉象紧弦,乃由于寒实内结,阳气郁滞,营卫失调所致。但这种发热,在寒实内结的情况下,不一定出现。胁腹疼痛,大便不通,脉象紧弦,正是寒实内结。此时非温无以散其寒,非下无以去其积,故治当温下,宜用大黄附子汤。方中用附子、细辛温经散寒,并能止痛,配以大黄泻下通便,大黄虽为寒药,但有温热之附子、细辛相制,存其走泄通便之用而无寒凉伤阳之虞,全方功效仍以温通攻下,散寒止痛为法。

【辨治要点】

主证:发热,胁腹疼痛,大便不通,脉象紧弦。

成因:寒实内结,阳气郁滞。

治法:温通攻下,散寒止痛。

方药:大黄附子汤(大黄、炮附子、细辛)。

本证为寒实内结,脏气已经不足,是邪实正虚之证。因此服温下药后,每以邪正的盛衰为转移。如药后大便通利,邪去正安,病可向愈;如药后大便仍不通畅,反增呕吐肢冷,脉象转细,是中阳衰败,病趋恶化,预后不良。

大黄附子汤为温下方剂之祖,可谓开温下之先河。后世《千金要方》温脾汤和《本事方》温脾汤均是由此方化裁而来,在药物组成方面,更为全面,对于虚寒较甚,阳气不通而积滞内停者更为适宜。

本方可用于缓解某些慢性肾炎尿毒症伴发高血压脑病属寒实内结者,方中附子可温经祛寒,大黄推陈致新,细辛散寒通阳,故有一定治疗效果。大黄附子汤加味还可用于治疗风、寒、热、虚所致之牙痛。

【原文16】 寒气厥逆①,赤丸主之。

赤丸方

茯苓四两乌头二两(炮) 半夏四两(洗) (一方用桂) 细辛一两(《千金》作人参)上四味,末之,内真朱②为色,炼蜜丸如麻子大,先食酒饮下三丸,日再,夜一服,不知,稍增之,以知为度。

【词解】

①厥逆:有两种含义,既指病机,又言症状。

②真朱:即朱砂。

【释义】 本条论述寒饮腹痛证治。

“寒气”是论其病因;“厥逆”既是证候,又是病机。厥,手足逆冷也;逆,阴寒之气上逆也。以方测证,可知病为脾肾虚寒,水饮上逆所致。由于脾肾阳虚,水饮内盛,寒气挟水饮上逆,所以腹痛、呕吐;阳气不振,不能外达于四肢,故手足逆冷;亦可伴见心下动悸,眩晕,舌淡苔白滑,脉沉细而迟等症。治以赤丸散寒止痛,化饮降逆。方中乌头与细辛相伍,可以治沉寒痼冷所引起的腹痛;茯苓与半夏相伍,可以化饮止呕;朱砂重镇以降逆气,《金匮悬解》谓“真朱保护心君而止疼痛也”;蜜丸制乌头之毒性;酒服以助药力运行。

【辨治要点】

主证:腹痛,手足逆冷,心下动悸,眩晕;舌淡苔白滑,脉沉细而迟。

成因:脾肾虚寒,水饮上逆。

治法:散寒止痛,化饮降逆。

方药:赤丸(乌头、细辛、茯苓、半夏、朱砂)。

本方乌头与半夏相配属用药“十八反”之一,取其相激相荡之功,使散寒止痛、逐饮降逆之力更强。但临床使用时,应当慎重,乌头必须制熟,如未制好,严禁酒服,以防加速中毒,导致死亡;还可减半夏,或酌加干姜、肉桂等品。

本方证与附子粳米汤证,同是腹中寒饮为患,都有腹痛呕吐的表现,但在散寒止痛的用药上,有附子、乌头之别。对于一般的阴寒痛证,仲景往往用炮附子,方如附子汤,而对沉寒痼冷之疼痛者,则多用乌头,方如乌头汤、乌头赤石脂丸等。本方用乌头而不用炮附子,可知本证的疼痛较为严重,非一般虚寒疼痛可比。又赤丸与四逆汤均治厥逆,但赤丸所主为寒饮内阻之痼疾,病势较缓,故用丸剂;四逆汤所主为阴寒内盛之急证,故用汤剂。以上四方所治同中有异,临证应详加辨别。

【原文17】 腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。

寒疝绕脐痛,若发则白汗出①,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。

乌头煎方

乌头大者五枚(熬,去皮,不(一个口一个父)咀)上以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合。不差,明日更服,不可一日再服。

【词解】 ①白汗:白,魄,薄,古通用,均有逼迫之意。此处指因疼痛剧烈而被迫外出的冷汗。

【释义】 本条论述寒疝的病机和证治。

“脉弦而紧”是借脉喻病机。弦和紧脉,皆为阴脉,主寒主痛。弦脉之寒,自内而生,寒盛于内,阳虚不能卫外,故恶寒;紧脉之寒,自外而来,寒邪入里,脾胃运化功能失调,故不欲食。可见,素体阳虚阴盛是发病的主因,外感寒邪是发病的诱因。

外寒与内寒俱盛,寒气内结,阳气不行,寒气与阳气相搏,故形成寒疝腹痛。

【辨治要点】

主证:绕脐疼痛、冷汗出、手足厥冷、脉由弦紧转为沉紧。

成因:素体阳虚阴盛,外感寒邪,与阳气相搏。

治法:破积散寒止痛。

方药:大乌头煎(乌头、蜜)。

寒疝发作时的脉证为绕脐疼痛、冷汗出、手足厥冷、脉由弦紧转为沉紧,说明疼痛已至相当剧烈的程度,治疗用大乌头煎破积散寒止痛。乌头性大热有毒,温阳祛寒,单用力大而专;用蜜煎煮,既可缓急止疝痛,又制乌头之毒性,且能延长乌头药效。临床使用本方时还应注意:①应先煎、久煎乌头,减轻其毒性。②乌头用量不可过大,也不可久服,以免中毒。③素体虚弱、孕妇要慎用或忌用,故方后云:“强人服七合,弱人服五合。不差,明日更服,不可一日再服”,说明药性峻烈,当因人制宜。

本方常用于阵发性腹痛、疝瘕、胃肠神经官能症等疾病。另有人用本方治疗晚期癌痛,尤其是消化道癌肿,取得较好止痛效果。

【原文18】 寒疝腹中痛,及胁痛里急①者,当归生姜羊肉汤主之。

当归生姜羊肉汤方

当归三两生姜五两羊肉一斤上三味,以水八升,煮取六升,温服七合,日三服。若寒多者,加生姜成一斤;痛多而呕者,加橘皮二两、白术一两。加生姜者,亦加水五升,煮取三升二合,服之。

【词解】 ①里急:筋脉拘急。

【释义】 本条论述血虚寒疝的证治。