书城医学《金匮要略》导读
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第43章 黄疸病脉证并治第十五(1)

本章比较系统地论述了黄疸病的脉因证治,是对黄疸病的一篇专论,但同时也对一些兼夹的病证做了简要的论述。

本章黄疸有湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、女劳发黄以及虚黄等,但以湿热发黄为主。“然黄家所得,从湿得之”指出了黄疸病的主要病因,“脾色必黄,瘀热以行”,指出了黄疸病的主要病机。黄疸病经久不愈可转化为黑疸,黑疸是黄疸兼瘀血的一种证候类型。

黄疸病的治疗,有解表发汗清利湿热、润下逐瘀、调补脾胃等多种治法,但以清利湿热为主。本章所介绍的不同治法为后世治疗黄疸病奠定了基础。

一、原著精读

【原文1】 寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦①,脾色必黄,瘀热以行。

【词解】 ①苦烦:重滞不舒的意思。

【释义】 本条指出黄疸病的发病机制。

脉浮而缓,脉浮主风,脉缓主湿。风为阳邪,易于化热,故“风”字可作“热”字理解;脉缓主湿,湿性黏滞,阻碍气机;久郁化热,熏蒸于外,因而发生黄疸。“痹”有闭的意思,是指脾家蕴有湿热,并非风寒湿杂至之痹证。仲景恐人误认脉浮为外感,故插入“痹非中风”一句以示区别。脾主四肢、肌肉,脾有湿热,影响四肢而感觉重滞不舒;如脾脏所蕴积的湿热溢入血分,行于体表,必然发生黄疸,所以说:“脾色必黄,瘀热以行。”这句话提示黄疸病机之关键。一是强调黄疸的病位主要在脾胃,二是认为其发病与血分有关。

【原文2】 阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊①,浊气下流,小便不通,阴被其寒②,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸;额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸;腹如水状不治。心中懊恼而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。

【词解】

①苦浊:苦作病解,浊指湿热,下“浊气”亦为湿热。

②阴被其寒:谓太阴脾经受寒生湿。

【释义】 趺阳脉以候脾胃,脉数是胃有热,热盛则消谷善饥,故“热则消谷”;脉紧主寒湿,湿胜则伤脾,脾伤则不能运化水谷,故“食即为满”。满则湿生,于是脾湿胃热交互郁结而形成谷疸;“尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾”,这两句是插笔,指出谷疸与女劳疸的不同脉象。尺脉所以候肾,理当沉,今反浮,此浮同第一条,亦作热解,女劳疸是肾虚有热,故尺脉浮;紧脉主寒湿,谷疸为湿阻于脾,故趺阳脉紧。“风寒相搏”,犹言湿热相搏。脾胃虚弱,内蕴湿热,影响运化,故“谷气不消”,即使勉强进食,则反能助湿增热,湿热上冲则头眩,湿热流于下焦,膀胱不能化气行水,故小便不利。“阴被其寒,热流膀胱”,“阴”指太阴脾,谓脾寒生湿,湿郁化热,湿热伤胃,湿热下流于膀胱,气化受阻,则小便不利;小便不利,湿热无从排泄,于是郁蒸而成黄疸。因为发病的原因与饮食有关,所以称之为谷疸。女劳疸是因房劳伤肾所引起,肾虚则生热,故见手足中热、微汗出、薄暮即发等症。女劳疸的特征是“额上黑”,色黑属于肾,主虚劳不足,所以有“色黑为劳”之说。此非膀胱湿热引起,故“小便自利”。此病属于肾虚,如病至后期,影响到其他脏器,出现腹如水状,是脾肾两败的证候,故曰“不治”。

酒疸由嗜酒伤中,湿热内蕴所致;湿热中阻,胃失和降,则时欲吐,不能食;湿热熏蒸于心则心中郁闷,烦热不安;湿热下注则足下热,膀胱气化不行,则小便不利。

以上两条的主要精神是讨论黄疸的分类和主症,其中谷疸是以食谷即眩为主症,酒疸是以心中懊憹主症,女劳疸是以额上黑为主症(表16-1)。但谷疸、酒疸皆小便不利,女劳疸则小便自利。

【原文3】 阳明病,脉迟者,食难用饱①,饱则发烦头眩,小便必难。此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

【词解】 ①食难用饱:饮食不宜过饱。

【释义】 本条论述寒湿谷疸的病机。

谷疸多因湿热为病,其脉当数,今脉反迟,是太阴虚寒证。病由于脾气虚寒不能腐熟水谷,水湿内停,与寒相搏,不宜饱食,饱食则气滞更甚,故烦闷不适;湿浊上逆,清阳不升,则见头眩;湿浊下流,膀胱气化失职,故小便难。“腹满”属太阴寒湿证,由脾虚不能运化水谷所致,治当温运,不应攻下;若误用攻下,更伤脾阳,必致腹满不愈,故云“虽下之,腹满如故。”本证当用温法,如理中汤、四逆汤等方,并可加茵陈。后世阴黄治法可资参考。

【原文4~6】 夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。

酒黄疸者,或无热,靖言了了①,腹满欲吐,鼻燥;其脉浮者,先吐之;沉弦者,先下之。

酒疸,心中热,欲呕者,吐之愈。

【词解】 ①靖言了了:指神情安静,语言不乱。

【释义】 此三条进一步论述酒疸的证治。

酒疸的形成,由于饮酒过度,湿热中阻所致。湿热中阻而上蒸,则心中烦热;湿热下流,气化不行则小便不利、足下热。“小便不利”当是酒疸形成的关键因素。因人体气化正常,则小便自利,湿热自有出路,不致发生黄疸,所以《伤寒论》说:“若小便自利者,不能发黄。”

酒疸主要由于湿热内蕴中焦所致,但其病机变化,却有在上、在中、在下的不同。偏于上部,则欲吐、鼻燥;偏于下部,则腹部胀满,湿热不甚,邪在于中,故心中无热,神情安静,语言清晰。治疗当因势利导,如鼻燥脉浮而欲吐者,是病势趋向于上,当用吐法;如腹满脉沉弦者,是病势趋向于下,当用下法。所谓先吐、先下,说明吐、下均属治标之法,邪衰大半,当祛湿清热,调治其本。

酒疸是湿热内蕴于胃所致,欲呕是病势趋向于上。“吐之”,是顺应病势的一种疗法,即“因势利导”。通过呕吐,使病邪从上排出,故曰“吐之愈”。

【原文7】 酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齑状①,大便正黑,皮肤爪之不仁②,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。

【词解】

①心中如啖(dan淡)蒜齑(音济)状:啖,即吃的意思;齑,指捣碎的姜,蒜、韭菜等末。句意言病人如吃了蒜末一样,胃中灼热不适。

②爪之不仁:谓肌肤麻木,搔之不知痛痒。

【释义】 本条论述酒疸误下变为黑疸的证候。

酒疸本来就有可下的证候,但若下之不当或妄用下法,易致变证。若正气受损,湿热内陷,邪入血分,热邪熏蒸,营血瘀滞,日久变为黑疸。其症可见目青面黑,皮肤搔之不仁,都是血瘀于内,不荣于外所致。“大便正黑”则为瘀热内积,流滞于肠腑。“心中如啖蒜齑状”,是瘀热内蕴,上蒸于心的现象。“其脉浮弱”,说明邪热有上攻之势,但血分已经受损,故脉又见“弱”。面目虽黑而犹带黄色,可知是由酒疸误下转变而来。黑疸的发生,不仅酒疸误治如此,但凡黄疸经久不愈,皆有转变为黑疸的可能。

【原文8】 师曰:病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗①,两热所得②。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热③,热在里,当下之。

【词解】

①火劫其汗:指用艾灸、温针或熏法,强迫出汗。

②两热所得:谓火与热相互搏结。

③肚热:即腹中热。

【释义】 本条论述误用火劫而发黄的证治。

黄疸病的初期多有发热,多是由于湿热熏蒸所致,但与一般外感发热不同,故治疗应以清解。如误用火劫强迫发汗,在里之热不仅不得外解,反与外热相合,使热势增剧,故曰:“两热所得”。因而出现发热烦喘,胸满口燥的症状。“然黄家所得,从湿得之”是插笔。说明本证病情严重,内热较盛,但毕竟与湿有关,如无湿就不会发黄,所以说“黄家所得,从湿得之”。“一身尽发热”,是说发热很高,若腹部发热更重,实际上指肠胃实热的症状,是“热在里”。当用攻下法通腑泻热。对本证后世多主张使用栀子大黄汤、大黄硝石汤,值得参考。

本条“然黄家所得,从湿得之”,说明黄疸的形成多与脾湿有关,为“诸病黄家,但利其小便”的治则及后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。上条言“脾色必黄,瘀热以行”,重点在“瘀热”,本条言“然黄家所得,从湿得之”突出其湿,两条互参,其理益彰。

【原文9、10】

脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。

腹满,舌痿黄①,躁不得睡,属黄家。舌痿疑作身痿。

【词解】 ①痿黄:即萎黄,谓身黄而不润泽。

【释义】 以上两条指出湿热发黄与寒湿发黄的不同证候。

脉沉主病在里,是湿热郁滞于里,水湿与热相结,故口渴欲饮水;湿阻于内,气化受阻,见小便不利。而湿无由排泄,郁滞久而发为黄疸。腹满是太阴寒湿的症状,是由脾虚不能运化所致。但其腹满应按之柔软,与实热拒按者不同。躁不得睡,是湿郁于中焦,胃不和则卧不安。如腹满而软,身体萎黄而晦暗,则病属于阴黄,所以说:“属黄家”。此条与上条,虽皆属发黄的范畴,从病机而论,前条是湿热熏蒸,后条是寒湿伤阳,病性上也有虚实寒热的不同,如根据后世黄疸的分类,似可以分属于阳黄和阴黄。但第十条的病机,后世注家亦有认为是湿热发黄的,可作参考。

【原文11】 黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治。

【释义】 本条论述黄疸病的预后。

本条主要精神是告诫医生,黄疸病宜及早治疗。黄疸病向愈或增剧,是以十八日为期。黄疸之因在于湿,脾为湿土,寄旺于四季之末各十八日,脾气旺盛时湿病易于治愈。假如经过治疗,能在十天左右减轻,那就容易治愈;如果十日以后病情反而加重,是邪气偏盛而正气虚衰,治疗就比较困难。条文中所说的“十八日”,“十日”等日期数应该活看,不必拘泥。

【原文12】 疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸可治。发于阴部①,其人必呕;发于阳部,其人振寒而发热也。

【词解】 ①阴部:指在里,下文的阳部指在表。

【释义】 本条进一步的论述了黄疸病的预后。

口渴,是湿热化燥的现象,也意味着邪深热重,阴液受损,病势在里发展,邪胜正衰,故“其疸难治”;如口不渴,是病邪尚浅,里热不盛的现象,正气尚能胜邪,故“其疸可治”。呕吐,多病发于里,相关脾胃,所以说“发于阴部”;振寒发热,病多在表,营卫不和,所以说“发于阳部”。本条通过几个典型症状来判断黄疸病的轻重和预后。

【原文13】 谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸,茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两上三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

【释义】 本条是论述湿热谷疸的证治。

谷疸的形成,多是饮食内伤,导致脾胃运化失常,湿热内蕴,最后酿成黄疸。本证出现的寒热与一般表证不同,而是湿热交蒸,营卫壅塞不利所致;湿热内蕴,影响脾胃运化功能,所以食欲减退。脾胃不能消化,反助湿热,湿热不能下行,反而上冲,所以食即头眩,心胸不安。由于湿热郁阻气机而小便不利;小便不利则湿热无由排泄,持续日久,就必然会发生谷疸。故曰“久久发黄为谷疸”,治疗当清热利湿,通腑泻下,方用茵陈蒿汤,此方亦见于《伤寒论·阳明病》篇,方由茵陈、栀子、大黄三味组成。重用茵陈为主药,清热利湿退黄,兼利小便;大黄清热通腑,兼以活血祛瘀;栀子苦寒,清心除热以利湿。