书城医学《金匮要略》导读
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第8章 概 论(7)

(2)保护脾胃:脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃健,则气血荣,脏腑功能强健;脾胃衰,化源乏,则机体各脏俱衰。在《黄帝内经》中,就将脾胃归属于五行中的“土”,认为“土”为万物生长的根本。脾胃为“仓廪之官”,不论是饮食或药石,都要通过胃的受纳腐熟和脾的运化功能而被吸收转输,最终发挥作用。胃气衰败,百药难施。《金匮要略》系统而集中地反映了重视脾胃的学术思想,主要体现在药物的服用方法上。

①峻药缓投:如用皂荚丸,主治痰浊壅肺的咳喘。皂荚辛咸,能宣壅导滞,利窍涤痰,但其性悍烈,可伤胃气,故仲景“刮去皮,用酥炙”,以蜜为丸;又佐枣膏和汤服,以缓和其峻烈之性,顾护脾胃。又如乌头赤石脂丸,主治阴寒痼结之心痛。方中乌、附、椒、姜一派大辛大热之品,逐寒止痛力极强。仲景以蜜为丸,而并非汤剂,乃取“丸者缓也”之意,峻药缓用,免伤胃气。又如用十枣汤治饮结于胁下之悬饮证。方中集峻下逐水的大戟、芫花、甘遂三药,辛苦而寒,直达水饮结聚之处而攻之。然峻泻之后往往损伤脾胃之气。故用大枣10枚为君,先煎成汤,安中而调和诸药,并缓猛药之毒,后加入芫花、甘遂、大戟使峻泻而不伤正。

②啜粥助药:如用栝蒌桂枝汤,主治柔痉之太阳病。本证风淫于外而津伤于内,津液不足,不能濡养筋脉,营卫不行,故“太阳病,其证备”又“身体强,然”。

以栝蒌根清热生津以助其内,合桂枝汤调和营卫、解肌发汗,解太阳卫分之邪。然桂枝汤为辛温解表剂,以和营解肌见长,而发汗之力较逊,故仲景在方后云:“取微汗,汗不出,食顷,啜热粥发之”,食热粥使谷气内充,以鼓舞温养脾胃之气,脾胃之气化则肺气旺盛,能开腠理、发汗而行药力,使风邪自无容身之地。又如大建中汤是治疗脾胃阳虚寒甚的代表方。此时阳虚至极,阴寒至盛,内外寒气充斥。方中蜀椒、干姜温中散寒,合人参、饴糖温补脾胃,大建中气,中阳得运,则阴寒自散,诸症悉除。仲景于方后云:“以水四升,煮取二升,去滓,内饴糖一升,微火煮,取一升半,分温再服,如一炊顷,可饮热粥二升,后更服,当一日食糜,温覆之”。不但要小量频服,而且要求两次服药间“饮热粥,当日要食糜,温覆之”。足见珍惜胃气,一丝不苟。

③温服和胃:一般汤剂均宜将药液放温后服用,即温服。特别是方药中含有对胃肠道有刺激性的药物,温服能减轻对胃肠道的刺激。如麦冬汤、苓桂术甘汤等汤剂多采用温服的方法,以振奋脾阳,助长药力。

④先食后药:如用乌梅丸温脏安蛔止痛,但方中辛热之附、椒,苦寒之连、柏,有伤胃气,故“丸如梧子大,先食饮服十丸”,又如“惊悸吐衄下血胸满瘀血病第十二”29条己椒苈黄丸“先食饮服一丸”,“黄疸病脉证并治第十五”18条茵陈五苓散“先食饮方寸匕”,均表示对胃肠有刺激作用的方药宜饭后服。

(3)中病即止:《金匮要略》中强调“中病即止”。如“百合狐惑阴阳毒病脉证治”第5条百合地黄汤,功能滋阴清热、润肺安神。方中百合润肺清心、益气安神;生地滋阴清热益心营;泉水下热气、利小便,用煎百合,使阴复热退,百脉调和。但须注意“中病,勿更服”。因方中生地量重,性味寒腻,妨碍脾胃之运化,故须中病即止,以免壅中滞膈,滋腻碍胃。

峻剂治疗,攻邪虽速,但易伤脾胃,只有中病即止,以知为度,才能攻邪而不伤正。故《金匮要略》中汗、吐、下诸方后常嘱“中病余勿服”或“中病勿更服”。如“腹满寒疝宿食病脉证治第十”云:“痛而闭者,厚朴三物汤主之。”方后:“煮取三升,温服一升,以利为度。”即服药一升,如大便通利,则停止服药。同篇瓜蒂散方后云:

“和散一钱匕,温服之,不吐者,少加之,以快吐为度而止。”大承气汤方后云:“分温再服,得下,余勿服。”小承气汤“分温二服,初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者勿服之。”皆提示中病即止。

(4)病瘥防复:病瘥防复是指疾病初愈,为促进康复、防止复发采取的防治措施。仲景认为,大病初愈,阴精阳气一时未复,倘调养不慎,病易反复,所以需采取调养脾胃、扶正固本等措施予以预防。如“妇人妊娠病脉证并治第二十”第10条白术散,主治脾虚寒湿所致胎动不安。本证孕妇素体偏于脾阳虚,寒湿内盛,以致气血生化之源不足,无以供养胎儿生长发育,而出现胎动不安之候,采用白术散健脾温中除湿安胎时,若出现心烦吐痛等证,除用药救治外,宜服醋浆水以养胃生津,或用小麦汁、大麦粥和中培土,益肠胃而健中气。强调“病虽愈,服之勿置”。又如十枣汤“得快下后”,又采取“糜粥自养”之法,以健补脾胃、补养正气,意在促进康复,使下而不伤正,防止泻后而变生他病。正如文中所说“服法斟酌强羸人,快后养以糜粥,皆全胃气也”。皆体现了仲景调养脾胃以达“病瘥防复”目的的学术思想。

四、学术评价

《金匮要略》是我国现存最早的一部诊治杂病的专著。它不仅是张仲景个人医学理论和临床经验的总结,更是秦汉时期中医学理论、临床治疗的方法、方药、经验的全面总结和展示,是中医临床医学的经典,对中医学的发展产生了深远的影响。

1.继承秦汉医学精华,著成临床奠基之作从中医学的发展史上看,春秋战国至秦汉时期,医学有了较大的发展,中医学分为两大学派:一为“经方十一家”,著书“二百七十四卷”,“《汤液经法》三十二卷”为其一;一为“医经七家”,著书“二百一十六卷”,“《黄帝内经》十八卷”为其一。“医经七家”之一的《黄帝内经》,提出了整体观念、阴阳五行及脏腑经络学说等重要医学理论,使中医学在生理、病理、诊断、治疗等方面具备了初步的理论体系。但是当时“医经”和“经方”两派仍处于相互分离的状态,汤液药物的治疗经验未能上升到理论的高度。到了东汉末年,张仲景一方面“勤求古训”,一方面“博采众方”,把《黄帝内经》、《汤液经法》等医学理论结合于临床实际,著成《伤寒杂病论》(包括“伤寒”和“杂病”两部分,其中“杂病”部分即后世的《金匮要略》),创造性地确立了辨证施治的原则,从而使中医学具备了比较完整的理论体系和鲜明的特色。正是由于这一科学理论体系的创建,理法方药才能密切与实践相结合,直接服务于临床,为祖国医学的发展做出不可磨灭的贡献。

2.规范组方用药法度,后人奉为方书之祖《金匮要略》载方260余首,其方立法严谨,组合有序,既重视单味药原有的主治功能,更注意药物配伍后产生的协同作用,使之成为切合病情的“有制之师”。仲景方八法俱备,如麻桂之汗,瓜蒂之吐,承气之下,柴胡之和,理中之温,白虎之清,鳖甲煎丸之消,小建中之补。此外,仲景还将诸法配合运用,表里同治,寒热并用,消补兼施,法中有法,杂而不乱,由此可见其组方之精妙。在药剂方面,除汤剂外,丸、散、酒剂、导药、坐药、薰、洗、搐鼻等靡不皆备,成为后世药剂发展的先声。对汤剂的煎煮法,有先煎、后下、分煎、去滓再煎,冲服等。在服药方法上,有顿服,日再服,日三服,日夜连续多次服,一日不可再服等,皆依病情需要,体质强弱及药物毒性而定,具有很高的科学合理性。因此《金匮要略》成为历代立法制方的依据而被奉为“方书之祖”。

3.广为后世医家所宗,历经千年再续辉煌历史上有不少医家对《金匮要略》进行了高度评价。如东汉末年比张仲景稍晚的名医华佗就称赞其“真活人书也”(《魏志·华佗传》)。宋代林亿等在《金匮要略方论序》中说:“尝以对方对证者,施之于人,其效若神。”金代张元素称本书“治杂病若神”,对书中方剂的疗效进行了极高评价。又如元代朱丹溪评价本书说:“圆机活法,《内经》具举,与经意合者,仲景书也”(《丹溪心法》),指出仲景全面继承了汉代以前的医学理论和实践经验。李东垣在《内外伤辨惑论》中引易水张氏说“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神,后之医者,宗《内经》法,学仲景心,可以为师矣。”

清代对《金匮要略》的研究较多,其经典地位已经确立。不少医家对其推崇备至,如尤怡《金匮要略心典·序》云:“《金匮要略》者,汉张仲景所著,为方书之祖,而治杂病之宗也。其方约而多验,其文简而难通。唐宋以来,注释阙如。明兴以后,始有起而论之者。迄于今,乃不下数十家,莫不精求探讨,用以发蒙而解惑。”徐洄溪指出:“其论皆本于《内经》而神明变化之;其用药悉本于《神农本草》而融会贯通之;其方皆上古圣人,历代相传之经方,仲景间有随证加减之法;其脉法亦皆《内经》及历代相传之真诀,其治病无不精切周到,无一毫游移参错之处,实能洞见本源,审察毫末……真乃医方之经也”,赞本书之方“所投必效,如桴鼓之相应”(《医学源流论》)。吴谦指出:“先自张机书起,盖以前之书,皆有法无方,《伤寒论》《金匮要略》创立方法格式,始有法有方,诚医宗之正派,启万世之法程,实医门之圣书也”(《医宗金鉴》)。

近人曹颖甫著《经方实验录》,赵守真著《治验回忆录》,均载有不少经方治疗疑难病的验案,印证了本书的临床价值。解放后,《金匮要略》所载的方剂,其卓著的疗效更是被大量的科学实验和临床实践所证实。如四逆汤类方治疗休克及低血压;乌梅丸治疗胆道蛔虫病;麻杏苡甘汤、大小青龙汤治疗急性呼吸系炎症及某些类型的高热;茵陈蒿汤治疗急性黄疸;麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤治疗急性肾炎等均有较好的疗效。说明《金匮要略》至今仍有很强的生命力,具有广阔的运用前景。

注家选介与学习方法

一、注家选介

《金匮要略》有研究注释书,始见于元末明初赵以德,此后,研究和注释本书的医家渐多,名声较著的有七十余家。现仅就其中有较大影响者,选介如下。

1.赵良仁、周扬俊与《金匮玉函经二注》 赵良仁,字以德,元末明初江苏吴县人,明洪武元年(1368)著《金匮方衍义》三卷,为注疏《金匮要略》之第一人。赵氏衍义《金匮要略》,以经释经,特别注意用《内经》、《难经》脏腑经络病机学说剖析杂病脉象,阐发病因病机,辨析证候治法。对于《金匮要略》原书中有关《伤寒论》条文或方药,赵氏则多参照成无己的《注解伤寒论》进行衍义注释。并涉猎诸家,流贯金元,引用张元素、刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪等人的学说和见解,从多角度解说《金匮要略》,其注有依据,释有渊源,说理透彻,严谨精当,深得奥义。该书所据《金匮要略》原文,当为宋金元时期的版本,较现存明代复刻本更早,故还有很高的版本学价值。该书经清代周扬俊补注,以《金匮玉函经二注》的面貌刊行于世。周扬俊,字禹载,清康熙年间(1687)江苏吴县人。周氏在《金匮要略》注家中,十分推崇赵良仁的《金匮方衍义》。因《衍义》脱漏残缺,周氏遂仿效其书,补注其所遗之文,使全书首尾相贯,浑然成为一部完整的注释本,并于清康熙二十六年将《金匮玉函经二注》二十二卷合刊付梓。

2.喻昌与《医门法律》 喻昌,字嘉言,江西南昌人,对经典医著钻研较深,尤其对《伤寒》、《金匮要略》多有阐发和创见,著《医门法律》六卷,刊行于清顺治十五年(1658)。作者在第二至第六卷中详列六气和杂病病证,并取《金匮要略》各篇有关内容,分隶于各病证之下。或注或议,对《金匮要略》脉、因、证、方之奥义,多有较为深刻的阐发和剖析,能穷源溯流,不各家理论有机地融合起来,相互印证和补充。

全书论述系统,析理透彻,说服力强,有利于读者深入理解,全面掌握。由于作者擅长于内科,对杂病的认识深刻,体会尤多,故在注释中并没有把所有原文都抄录过来,而是将自己有独特见解的部分精选出来,详细论述和发挥,突出要点,重在实用,丰富和发扬了仲景学说。

3.徐彬与《金匮要略论注》 徐彬,字忠可,清康熙时期浙江嘉兴人,师承喻昌,对仲景学说尤有造诣,著《金匮要略论注》二十四卷,刊于清康熙十年(1671)。

作者按明代徐镕本之次序进行注释,将正义疏释纳为注,将剩义及总括诸症不可专属者纳为论,上引经典论说,下取各家所长,甄选孙思邈、陈无择、刘河间、李时珍、王好古、李士材、薛立斋等诸家论述,不孤立对待原文,不泥古死于句下,而是前后联系,左右逢源,博取众长,集思广益,或述于论注,或见于眉批,见解精辟,心得神会,经意联系临床实际,旨在“使人人各习全经,晓畅经义”。如对妇人中风、热入血室证治的认识:七八日,则表邪已解矣,复有寒热,故曰续来。然不长热,故曰有时。

问其经水,则已来而适断,明是余热未尽,乘虚入之,则余血必有结者,故寒热有时。