空军总医院
郭和清
作者简介
郭和清空军总医院泌尿外科主任，主任医师，硕士研究生导师，北京医师学会泌尿外科专家委员会委员，空军泌尿外科专业委员会主任委员。1997年获同济医科大学外科学（泌尿外科）博士，师从我国著名泌尿外科专家鲁功成、熊旭林教授。攻读博士期间，与导师鲁功成教授合作，率先在国内对膀胱癌化疗耐药性进行了系统研究，该研究在国家一级杂志发表学术论著近20篇，均被国际权威情报期刊收录，在学术上有一定的影响。从事泌尿外科临床工作20余年，具有丰富的临床经验及系统扎实的医学基础理论和泌尿外科及相关专业知识。外科操作技术娴熟，能主刀完成泌尿外科各种大型手术，参与了胰肾联合移植实验及临床工作，对肾移植及血液透析等肾替代治疗积累了较丰富的临床经验。具备解决本专业或相关专业的复杂病症的能力，对疑难病症有独到见解，术前诊断符合率高。
以第一完成人获”军队科技进步奖“三等奖4项、以主要完成人获”中华医学科技奖“三等奖1项，参与5部专著的编写，撰文25余万字。以第一作者发表中英文学术论著80余篇。现为《中华实用医药杂志》常务编委，《中华实验外科杂志》《现代泌尿外科杂志》特约编委。
良性前列腺增生（BPH）简称前列腺增生，亦称前列腺良性肥大，是老年男性常见病。从病理上讲，细胞增多是增生细胞增大为肥大，前列腺增生是细胞增多，不是肥大，所以正确命名应为前列腺增生。男性自35岁以后前列腺可有不同程度的增生，发病年龄大都在50岁以后，随着年龄增长其发病率也不断升高。随着人民生活水平及卫生条件不断提高，我国人均寿命已达73岁，前列腺增生症已成为泌尿外科的常见病，由于它在泌尿系所造成的梗阻，影响排尿，直接威胁肾功能，给患者的生活与健康带来严重的危害，故本病在老年医学中是重要课题之一。
一、发病率
良性前列腺增生在40岁前发病率很低，50岁者占40%80岁者近90%，至90岁时，若行前列腺组织学检查则几乎100%发现前列腺增生，约25%的患者发生尿路梗阻需要药物和手术治疗。一个世纪以来，手术作为唯一治疗BPH 的方法虽然效果较好，死亡率不高，但仍给患者带来不同程度的损害美国医师对经尿道前列腺电切术（TURP）后长期随访，发现20%～25%的患者远期效果不甚理想，术后仍有尿路症状。随访10年以上者，约15%～20%的患者需再次手术，术后发生尿失禁者占2%～4%，阳萎占5%～10%，逆向射精达70%～75%。现美国每年近400000患者行前列腺切除，是65岁以上老人最常采用的手术，仅次于白内障。至今药物治疗只能适用于轻度或中度的患者，不能获得手术达到的效果。药物治疗不够满意与人们对BPH 的发病原因了解尚不够全面有关。根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有36%～38%有前列腺增生前列腺增生症约占泌尿外科住院患者的8%～11%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。50岁以前发病者，国人罕见，但在白色人种与黑色人种中发病年龄较早，40岁以后即可发病。
二、病因及危险因素
前列腺增生与体内雄激素及雌激素的平衡失调关系密切前列腺的正常发育有赖于男性激素，青少年时期切除睾丸者前列腺即不发育。前列腺增生的病因尚不完全清楚，近年来重视上皮和基质的相互影响以及各种生长因子的作用。随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮以及雌激素的改变仍然是前列腺增生的重要病因。睾丸酮是男性主要雄激素，在5α还原酶的作用下变为双氢睾丸酮。5α双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素。它在前列腺细胞内与受体结合形成复合物，并被转送到细胞核中，与染色质相互作用而对细胞的分化和生长发挥作用。近年来，大量研究结果表明，雌激素对前列腺增生亦有一定影响。在肝血及前列腺组织内，雄激素可转变为雌激素雌激素一方面通过抑制垂体黄体生成激素的释放而降低雄激素的产生量，另一方面雌二醇可增加组织对双氢睾丸酮的吸收与转化。雌激素还能增加雄激素与受体的结合。由于BPH 的发病原因不明，其他研究者也正从不同角度研究其发病原因。
1．细胞老化；
2．雄激素下降；
3．细胞凋亡；
4．新生血管形成；
5．生长素/胰岛素样细胞生长因子GH/IGF——1。总之，BPH 的病因至今未明，上述现象对BPH 的发病原因提出了新的挑战。C.elegans 为一种生命短暂的小寄生虫，其某些细胞、基因及生命现象与人类的类似，其1万多基因图已于1998年全部完成，人类将从C.elegans 寄生虫的研究中获得更多的教益。也许人体老化时，机体将动员更具有生命力的胎儿功能蛋白以对抗细胞的凋亡，最终引起前列腺增生。
三、病理生理过程
前列腺由腺体和平滑肌组成。腺体分为两组，外组称前列腺组，构成腺主体，内组称尿道腺组，分布于尿道黏膜和黏膜下层。前列腺增生的最初部位多认为在尿道腺组形成结节，其中既有纤维组织和平滑肌组织，也有腺组织，三者所占的比例各有不同。增生结节的不断生长，使其周围真正的前列腺组织受到挤压，并被推向外围而形成所谓外科性包膜。此包膜与增生的前列腺组织之间有明显的界限，给手术摘除增生的前列腺提供了有利的条件。
前列腺增生常发生在两侧叶及中叶，前叶很少发生，从不发生于后叶。增生部分特别是中叶和两侧可突入膀胱内，使膀胱出口抬高超过膀胱底部水平，这种活瓣作用可引起膀胱排尿障碍。前列腺及膀胱颈部有丰富的α肾上腺素能受体。前列腺增生后主要引起尿道的机械性梗阻，但α肾上腺素能受体兴奋时，加重了尿路梗阻的症状。前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，主要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度。梗阻早期膀胱有代偿功能，并不出现残余尿。晚期由于膀胱代偿功能衰竭，膀胱残余尿越来越多，使膀胱内压增高引起输尿管扩张和肾积水，使肾功能受损，严重者可出现慢性肾功能衰竭。
四、诊断
（一）临床表现
前列腺增生症的症状是随着病理改变而逐渐出现。早期因膀胱代偿而症状不明显，因而患者常不能准确地回忆起病程的长短，随着病情加重而出现各种症状。
1．尿频、尿急早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重尤其是夜尿次数增多。引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多而膀胱的有效容量减少所致。
2．进行性排尿困难主要表现为起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。
3．尿失禁晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，膀胱残余尿量不断增加。当膀胱内积存大量残余尿时，由于膀胱过度膨胀，膀胱内压力增高至超过尿道阻力后尿液可随时自行溢出，称充盈性尿失禁、夜间熟睡时，盆底肌肉松弛更易使尿液自行流出而发生遗尿。
4．急性尿潴留在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。患者膀胱极度膨胀，疼痛，尿意频繁，辗转不安、难以入眠。
5．血尿前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。出血量不等，多为间歇性，偶有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。
6．肾功能不全症状晚期由于长期尿路梗阻而导致双肾功能减退而出现氮质血症，表现为食欲不振、恶心、呕吐及贫血等。
7．其他症状由于长期排尿困难而依赖增加腹压排尿，可引起或加重痔，脱肛及疝等。
（二）直肠指诊
直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步聚，可摸到前列腺肿大，表面光滑及中等硬度。按照腺体增生的程度可把前列腺增生症分为三度：第一度增生为腺体增大、中央沟变浅；第二度增生为腺体明显增大，中央沟消失或略凸出；第三度增生为腺体显著增大，中央沟明显凸出，甚至手指不能触及腺体上缘。直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存在。因前列腺中叶增生或增大的腺体大部突入膀胱时，指诊不一定能触及增大的腺体，需用其他方法检查方能确诊。
（三）膀胱镜检查
膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。因为前列腺增生导致后尿道梗阻，膀胱镜有时不易插入，故操作时必须谨慎，务求轻巧，切勿粗暴，尽可能将镜鞘后压使镜鞘前端前移，以免损伤前列腺引起出血或假道，给患者带来不必要的痛苦。
（四）残余尿的测定
膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度，因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因素之一。测定方法有B 型超声测定法：此法简便、易行，无损伤，但不够精确；排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿液即为残余尿量，正常人残尿应为0～10ml，此法较准确可靠，但有逆行感染机会；膀胱造影法：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余尿。此法精确度更差。
（五）膀胱造影
对不能进行膀胱镜检查的病例可行膀胱造影，除观察膀胱颈部充盈缺损外，还可观察有无膀胱结石、肿瘤、憩室及输尿管反流等。
（六）B 型超声检查
可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径，正常的前列腺的横径为4cm，前后径约2cm 左右，形态呈椭圆形左右对称。前列腺增生时前列腺明显增大，前后径增大较横径更显著。
（七）尿流动力学检查
前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/秒），排尿期膀胱内压增高＞9.3kpa（70mmHg）。