解放军总医院南楼神经科
张熙
作者简介
张熙天津籍；中国协和医科大学神经病学博士学位；解放军总医院南楼神经科主任医师、教授，博士生导师。从事睡眠障碍及相关疾病、认知损害的临床研究。现任中国睡眠研究会副理事长，睡眠障碍专业委员会副主任委员，中华医学会神经病学分会睡眠学组委员，解放军保健医学专业委员会委员，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《睡眠医学》杂志编委，《中华保健医学》杂志特约审稿人，主编专著《现代睡眠医学》。国内外发表论著30余篇。关于睡眠疾患及认知损害的临床研究，获得国家自然科学基金项目、国家自然科学基金重点项目及国家863计划等资助。
一、睡眠虽是古老的话题，但内容犹新
人类的三分之一时间是在睡眠中度过。现代社会有40%以上人群存在不同形式的睡眠问题，其中主要包括失眠症、睡眠呼吸暂停综合征、睡眠行为障碍、睡眠觉醒周期紊乱等87种睡眠疾患。睡眠障碍给患者带来种种健康问题，长期睡眠障碍不但加速衰老进程，还可诱发或加重诸如情感障碍、认知损害高血压、冠心病、脑血管病及糖尿病等病症。长期失眠会导致记忆力减退、注意力降低、情绪不稳甚至精神心理异常，从而使患者社会职能受到影响、生活质量下降。目前因睡眠问题的直接药物消耗仅次于心血管疾病而居第二位，由于睡眠障碍社会职能下降、机械操作失误等所导致的相关人身伤亡和财产损失每年高达五百亿美元（美国）。因此，睡眠障碍及相关疾患已是一个社会关注的公共健康问题。
二、什么是失眠症？
失眠症是指由于入睡或睡眠维持困难导致睡眠的质量和（或）数量不能满足个体的生理需要，精力和体力未能从睡眠中得到充分休息和恢复，表现为身心疲惫、精神倦怠、工作和学习时精力不集中、反应迟钝、烦躁等。
失眠症包括以下三个方面：1．患者有睡眠数量或（和）质量不足的主诉和体验，这里不包括实际睡眠时间较短但无主观睡眠不足表现（所谓的短睡型）。2．每周发生3次以上失眠，并至少持续1个月。仅出现轻度或短暂性失眠者不视为失眠症。3．除睡眠不足的主诉和体验外，日间表现为注意力不集中、记忆力减退、心情烦躁、工作效率低下等。
按照睡眠病程长短分为：暂时性失眠：失眠症状短于1个月。
短期失眠：至少每周发生3次，并至少已1个月。
慢性失眠：病程超过6个月。按照失眠临床表现程度可分为轻、中和重度失眠：轻度失眠：偶尔发生，对生活质量和社会功能影响小。中度失眠：每晚发生，对生活质量和社会功能呈中度影响伴有一定的症状（易激惹、焦虑、疲乏等）。重度失眠：每晚发生，重度影响生活质量和社会功能，临床症状表现突出（易激惹、焦虑、抑郁、躯体不适等）。
三、人每天需要多长时间的睡眠？
健康成年人每天需要7～8小时睡眠。人的一生中，睡眠时间有随着年龄增加而逐渐减少的趋势，学龄期儿童不少于9个小时。到了老年期，以往认为老年人每天睡眠时间只需5～6小时，但究竟需要多长时间的睡眠尚无统一认识。不争的事实是，健康长寿老人的睡眠数量及质量与正常成年人比较无明显改变。
对每个个体而言，睡眠时间存在较大的差异，少部分人可能生来睡眠时间需求就较少，而另一部分人睡眠时间需求较长无论睡眠时间的长短，只要在睡醒后感到轻松、舒适、精力充沛工作效率高，就属正常睡眠。偶尔睡眠不足或失眠，对健康不会有不良影响。
四、正常睡眠的构成
睡眠状态也是中枢神经系统主动调节的过程。根据睡眠脑电、眼球运动及肌张力的变化，将睡眠分为非快速眼球运动期（NREM）和快速眼球运动期（REM），NREM 中包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ四个期。
正常情况下，人入睡后首先进入I 期睡眠，此时脑电波与清醒时相比逐渐变慢，伴缓慢眼球运动，肌肉张力较高；此时睡眠较浅，容易被环境因素干扰而唤醒。如无干扰，则很快进入Ⅱ期睡眠，脑电波进一步变慢，眼球运动停止，肌肉张力降低。Ⅲ、Ⅳ期睡眠是以脑电波出现高幅慢波为特征，Ⅲ～Ⅳ期也称深睡眠，此时很难被唤醒。深睡眠时心率变慢，呼吸慢而规则，血压降低，能量储存增加，此时使人们获得充分休息和恢复精力，是决定睡眠质量的重要成分。深睡眠持续一定时间后，回到Ⅱ期睡眠，然后进入REM 睡眠，此时脑电波的活动与清醒时相似，眼球快速运动，肌肉张力降至最低。REM 睡眠时心率、呼吸加快而不稳定，血压增高，做梦主要出现在REM 期。REM 睡眠对人神经系统发育、学习和记忆功能有重要意义。第一次REM 睡眠一般持续数分钟到十多分钟，然后进入第二个NREM。这种NREM——REM 睡眠的周期性循环交替，整夜出现4～5次，每次持续时间在60～90分钟。在成年人的总睡眠时间中，NREM 约占4/5，其中深睡眠在15%～20%；REM 约占1/5。
五、失眠会导致躯体疾病吗？
失眠，尤其是慢性失眠与某些躯体疾病存在密切的联系，这些疾病包括心脏病、高血压、神经系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、慢性疼痛、胃肠疾病和癌症等。这种联系是“双向”的，一方面慢性失眠患者发生这些疾病的风险会高于无失眠的人；另一方面，这几种躯体疾病的患者患病后出现失眠的可能性会增加。换言之，慢性失眠既可能是躯体疾病的一个“诱因”，也可能是其“结果”。
六、慢性失眠与心理障碍的关系
失眠和抑郁、焦虑障碍联系最为密切，这种联系可表现为：失眠作为心理障碍的一个症状，此时患者应被诊断抑郁或焦虑障碍；开始是“单纯性”失眠，后来诱发抑郁症或焦虑障碍，与无失眠相比，失眠者在今后一年中新发抑郁症的风险是40倍，新发焦虑障碍的风险是6倍；抑郁症或焦虑障碍经过有效治疗后缓解，却长期存在失眠症状，此时这两种疾病可看作是慢性失眠的诱因。
七、哪些因素可导致失眠？
导致失眠的原因主要包括以下几个方面：
1．精神心理因素常见的精神心理因素是抑郁障碍、焦虑障碍和躯体形式障碍等。失眠可能是绝大多数患者就诊时的惟一或重要主诉。心理障碍既是失眠的原因，也可能是失眠的结果长期失眠也可发展成心理障碍。一般来讲，焦虑障碍多表现为入睡困难，而抑郁障碍多为早醒。但实际情况往往是两种心理障碍相互混杂。此外，应注意的是有的抑郁症状可能由失眠所致，但不一定是失眠的原因，抑郁症状缓解后失眠却仍未改善故而对失眠和心里障碍应“齐抓共管”。
2．躯体疾病各种躯体疾病均可导致失眠。神经系统退行性疾病如老年性痴呆、帕金森病、运动神经元病等，导致睡眠觉/醒调节中枢的功能失调。其他器质性疾病，如脑血管病冠心病、关节及躯体疼痛、不安腿综合征、周期性腿动、睡眠呼吸障碍、十二指肠溃疡及夜尿频繁等，均是导致失眠症的重要因素。
3．药物因素影响睡眠的药物包括：β——受体阻滞剂、支气管扩张药物（茶碱）、皮质激素、5——HT 再摄取抑制剂、尼古丁酒精、利尿剂、甲状腺激素、左旋多巴及咖啡因等。
4．睡眠/醒觉节律紊乱性失眠人类的生物节律与自然环境的昼夜循环相吻合，形成白天清醒、夜间睡眠，这一调节功能主要与光刺激有关，光线通过视神经至下丘脑的视上交叉核对生物节律进行调解。
外界因素持续或反复的干扰或破坏正常睡眠/觉醒节律可导致过度嗜睡或失眠。这是由于环境所要求的睡眠/觉醒周期与个人自然的睡眠/觉醒生物节律不合拍所致，包括倒时差频繁昼夜倒班工作、夜生活无规律及睡眠无定时。患者在白天出现嗜睡，而在该睡眠的时间却毫无睡意。典型的睡眠醒觉周期紊乱是“睡眠时相延迟综合征”和“睡眠时相提前综合征”。此外，中枢神经系统器质性病变，尤其是下丘脑肿瘤、炎症、血管病、变性病等，均可损害睡眠生物节律调节功能，导致睡眠/觉醒节律失调，老年痴呆是最常见病例，表现为整日睡眠/觉醒节律紊乱，即白天多睡而夜间兴奋。
5．环境因素如睡眠环境不适（光线、温度、湿度、气压）、嘈杂、倒时差等不适因素。跨时区旅行时，身体固有的生物节律及睡眠周期与新的环境不合谐，到达新时区后需要身体的自然调整过程，以适应新时域的环境要求。行程方向对时差反应亦有一定影响，通常顺地球自转方向（向东）旅行的时差反应较重，适应新环境（时区）的进程稍慢一些，生物钟每天仅调整1个小时；而逆地球自转方向（向西）旅行，时差反应稍轻些，每天则可调整1个半小时。老年人由于生物调节功能较差，其时差反应较年轻人更为严重。
日间光照不足和夜间光线过强均会干扰睡眠。生物钟周期变化是受光照调节的，人为的强光照射可使受试者保持醒觉状态。如果机体在白天得到充足的日照，其夜间褪黑素的分泌水平明显增高，褪黑素有助于睡眠。有些老年患者，由于白天户外活动减少、日照不够，褪黑素分泌水平降低可能与睡眠紊乱有一定关系。
八、常用的安眠药有哪些？
目前，我国临床上使用的镇静催眠药主要有两类：安定类常用的药物有咪哒唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等；新型安眠药，选择性作用于安定的亚受体，包括佐匹克隆、唑吡坦、扎兰普隆。这些药物治疗失眠时各有特点和优势，必需在医生的指导下合理使用。
催眠药的使用原则是按需、间断使用，连续使用某一种药物一般不宜超过4周。
九、安眠药会“成瘾”吗？
“成瘾”在医学上称为依赖。严格地讲，目前我国临床使用的这些催眠药，都有发生依赖的潜在可能性。依赖性包括身体依赖性，指反复用药造成的一种身体的适应状态，突然停药时会出现以戒断综合征为主要表现的躯体不适症状；精神依赖性指用药物后产生一种愉快满足或欣快感，并通过重复用药不断获得这种满足、欣快感，或避免出现不适感。
总体来讲，这些药物的依赖性比较低，在医生指导下合理使用安眠药，真正出现依赖的情况是比较罕见的。