书城公版医宗金鉴
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第16章

魏荔彤曰:阳明病法应多汗,今反无汗,但见身如虫行皮中状者,此邪热欲出表作汗,而正气衰弱不能达之也。

阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。

【注】阳明病,初欲食,知其从中风热邪传来也。阳明受邪,当小便数,大便囗,今小便反不利,大便自调,知津未伤而胃自和,不成里实也。既不成实,则在经之邪本轻,可自愈也。若其人骨节疼,翕翕如有热状,是太阳之表未除也。奄,忽也。忽然发狂,濈然汗出而解者,盖以太阳传来之邪本轻,阳明所受之邪自浅,津未伤而胃自和,仍当还表作解也。然必待发狂而解者,此胃中水气不胜,初欲食之谷气,谷气长阳化热,水不胜热,酿汗共并而出,所以发狂作解也。凡将汗解,脉必先浮,今言脉紧则愈者,亦邪还于表,欲解应见之脉也。

伤寒,发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。

【注】伤寒,发热无汗,呕不能食,为太阳之邪欲传也。若无汗,为太阳阳明之表尚在,汗之可也。今反汗出濈濈然者,是邪已转属阳明之府,可下不可汗也。

【集注】成无己曰:伤寒发热无汗,呕不能食者,太阳受病也。若反汗出濈濈然者,是太阳之邪转属阳明也。故经曰:阳明病法多汗。

方有执曰:呕不能食,热入胃也。反汗出者,肌肉着热,肤腠反开也。

程应旄曰:太阳本证现在,而反汗出濈濈然者,虽表证未罢,已是转属阳明也。濈濈,连绵之意,即俗云:汗一身不了又一身,是也。

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

【注】伤寒之邪,传入阳明,脉浮,发热无汗,其表不解者,虽有燥渴,乃大青龙汤证,不可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证,应与白虎者,亦必审其无太阳表证,始可与也。加人参者,以其脉浮不滑,非有余也,且欲于大解热中,速生其津液也。

【集注】郑重光曰:此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表,若稍带外感,有无汗、恶寒、身痛、头疼之表证,慎不可用也。

白虎加人参汤方

于白虎汤方内加人参三两,余根据白虎汤方伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。

【按】王三阳云:经文「寒」字,当邪字解,亦热也,其说甚是。若是「寒」字,非白虎汤证矣。

【注】此言伤寒太阳证罢,邪传阳明,表里俱热,而未成胃实之病也。脉浮滑者:浮为表有热之脉,阳明表有热,当发热汗出;滑为里有热之脉,阳明里有热,当烦渴引饮,故曰:表有热里有热也。此为阳明表里俱热之证,白虎乃解阳明表里俱热之药,故主之也。不加人参者,以其未经汗、吐、下,不虚故也。

【集注】程知曰:滑则里热,云浮滑则表里俱热矣。大热之气,得辛凉而解,犹之暑暍之令,得金风而爽,故清凉之剂,以白虎名之。又曰:厥阴条中有伤寒,脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之,可证此条之非里有寒矣。

魏荔彤曰:此里尚为经络之里,非藏府之里,亦如卫为表,荣为里,非指藏府而言也。

白虎汤方

知母六两 石膏(碎)一筋 甘草(炙)二两 粳米六合右四味,以水一斗,煮米熟汤成去滓,温服一升,日三服。

【集解】柯琴曰:阳明邪从热化,故不恶寒而恶热,热蒸外越,故热汗出,热烁胃中,故渴欲饮水,邪盛而实,故脉滑,然犹在经,故兼浮也。盖阳明属胃,外主肌肉,虽内外大热而未实,终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒能沉内,辛能走外,此味两擅内外之能,故以为君;知母苦润,苦以泻火,润以滋燥,故用为臣;甘草、粳米调和于中宫,且能土中泻火,稼穑作甘,寒剂得之缓其寒,苦剂得之平其苦,使二味为佐,庶大寒大苦之品,无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。白虎为西方金神,取以名汤,秋金得令,而炎暑自解。

方中有更加人参者,亦补中益气而生津也。用以协和甘草粳米之补,承制石膏知母之寒,泻火而土不伤,乃操万全之术者也。

病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

【注】病人,谓病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病烦热,汗出则应解矣。今又寒热如疟状,每至日晡所即发潮热,日晡者,乃申酉阳明王时,故曰:属阳明也。证虽如此,当审其果尽归阳明耶?抑或尚兼太阳也?故又当以脉辨之:若脉实者,邪已入里,则汗出潮热,为阳明下证,宜与大承气汤下之;若脉浮虚者,邪尚在表,则寒热如疟,仍属太阳当汗之证也,宜与桂枝汤汗之。

【集注】程知曰:病人得汗后,烦热解,太阳之邪,将尽未尽,其人复如疟状,日晡时发热,则邪入阳明审矣。然虽已入阳明,尚恐未离太阳,故必重辨其脉,脉实者可下;若脉浮虚者,仍是阳明兼太阳,便宜汗而不宜下也。

太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦小便数,大便因囗者,与小承气汤和之愈。

【注】太阳病,若吐、若下、若发汗后不解,入里微烦者,乃栀子豉汤证也。今小便数,大便因囗,是津液下夺也,当与小承气汤和之,以其结热未甚,入里未深也。

【集注】喻昌曰:微烦小便数,大便因囗,皆是邪渐入里之机,故用小承气汤和之。

程应旄曰:吐、下、汗后而见烦证,征之于大便囗,固非虚烦者比。然烦既微而小便数,当由胃家失润,燥气客之使然,胃虽实非大实也。以小承气汤取其和也,非大攻也。

小承气汤方

大黄四两 厚朴(去皮,炙)二两 枳实(大者,炙)三枚已上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者,尽饮之。若更衣者,勿服之。

趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则囗,其脾为约,麻仁丸主之。

【注】趺阳,胃经脉也。趺阳脉浮而涩,阳浮则胃气强,阴涩则小便数,阴阳相搏,则热盛而液竭矣,故大便则囗也。其名为约者,谓脾为邪所约束,不能为胃行其津液,故名脾约也。以麻仁丸主之,养液润燥,清热通幽。其不敢恣行承气者,以脉涩故也。

【集注】程知曰:言胃脉浮涩,不可大攻,宜用麻仁丸润法也。趺阳,胃脉也。在足跗上,动脉应手。浮则阳热盛而胃强,涩则阴津少而小便数。脾主为胃行其津液者也,胃阳强则脾阴弱,不能为胃行其津液,故约其食物,如一、二弹丸也,此不当下而当润之。

程应旄曰:麻仁丸润燥通幽,伤寒不可恣行大承气可知矣。所以然者,以其为太阳阳明,非正阳阳明胃家实者比也。推之少阳阳明,其不可以正阳阳明胃家实之法治之。

更可知矣。

汪琥曰:以胃强脾弱,为脾约作解。盖以胃中之邪热盛为阳强,故脉浮;脾家之津液少为阴弱,故脉涩。用麻仁丸者,以泻胃中之阳而扶脾之阴也。

麻仁丸方

麻仁二升 芍药半筋 枳实半筋 大黄(去皮)一筋 厚朴(去皮)一筋 杏仁(去皮、尖,熬,别作脂)一升右六味,蜜合丸,如桐子大。饮服十丸,日三服,渐加、以和为度。

【集解】方有执曰:麻子、杏仁能润干燥之坚,枳实、厚朴能导固结之滞,芍药敛液以辅润,大黄推陈以致新,脾虽为约,此能疏之。

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

【注】伤寒吐后,胸不胀满而腹胀满者,是表邪已尽,胃中壅热故也。宜与调胃承气汤,下其热而和之。以无囗痛,故不用大小承气也。

【集注】程知曰:言吐后腹胀满宜调胃也。热在上焦则吐,吐后腹胀满,则邪不在胸,其为里实可知。然胀满而不囗痛,自不宜用急下之法,但与调胃承气,和其胃热可耳!『内经』云:诸胀腹大,皆属于热也。

程应旄曰:吐伤津液,燥气不能下达,遂成土郁,是以腹胀满,用调胃承气,一夺其郁可耳!

调胃承气汤方

大黄(去皮,酒浸)四两 甘草(炙)二两 芒硝半升右三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更煮两沸,少少温服之。

【方解】方名调胃承气者,有调和承顺胃气之义,非若大小承气专攻下也。经曰:热淫于内,治以咸寒;火淫于内,治以苦寒。君大黄之苦寒,臣芒硝之咸寒,二味并举,攻热泻火之力备矣。恐其速下,故佐甘草之缓;又恐其过下,故少少温服之,其意在不峻而和也。

阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

【注】阳明病,谓已传阳明,不吐、不下,心烦者,谓未经吐、下而心烦也,其为热盛实烦可知。故与调胃承气汤泻热,而烦自除也。

【集注】成无己曰:吐后心烦谓之内烦,下后心烦谓之虚烦,今阳明病不吐不下心烦,则是胃有郁热也,与调胃承气汤以下其郁热。

喻昌曰:胃气及津液,既不由吐、下而伤,则心烦明系胃中热炽,故可与调胃承气汤。

阳明发热汗多者,急下之,宜大承气汤。

【注】阳明病,不大便,发热汗多不止者,虽无内实,亦当急下之。盖因阳气大蒸于内,恐致阴液暴亡于外,故以全津液为急务也,宜大承气汤下之。

【集注】喻昌曰:汗多则津液外渗,加以发热,则津液尽随热势,蒸蒸腾达于外,更无他法以止其汗,惟有急下一法,引热势从大肠而出,庶津液不致尽越于外耳。

程应旄曰:此等之下,皆为救阴而设,不在夺实,夺实之下可缓,救阴之下不可缓。

沈明宗曰:阳明里实,以潮热微汗为正。兹见发热汗多,乃里热炽盛之极,蒸腾胃中津液,尽越于外,非亟夺其邪以救津液不可,故宜大承气汤急下也。

大承气汤方

大黄(酒洗)四两 厚朴(炙,去皮)半筋 枳实(炙)五枚 芒硝三合右四味,以水一斗,先煮二物,取五升去滓,内大黄更煮,取二升去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下,余勿服。

【方解】诸积热结于里而成满痞燥实者,均以大承气汤下之也。满者,腹囗满急囗胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少适其宜,始可与也。若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也。

【集解】柯琴曰:诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺也,故攻积之剂,必用气分之药,因以承气名汤。方分大、小,有二义焉。厚朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味多性猛,制大其服,欲令大泻下也,因名曰大;味寡性缓,制小其服,欲微和胃气也,因名曰小。且煎法更有妙义,大承气用水一斗煮朴枳,取五升去滓,内大黄,再煮取二升,内芒硝,何哉?盖生者气锐而先行,熟者气纯而和缓,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满。若小承气,以三味同煎,不分次第,同一大黄而煎法不同,此可见仲景微和之意也。

程知曰:调胃承气,大黄用酒浸;大承气,大黄用酒洗,皆为芒硝之咸寒而以酒制之。若小承气,不用芒硝,则亦不事酒浸洗矣。

阳明病,下之,心中懊囗而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头囗,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

【注】阳明病,下之后,心中懊囗而烦者:若腹大满,不大便,小便数,知胃中未尽之燥屎复囗也,乃可攻之。若腹微满,不可攻也。误攻必变胀满不能食,饮水则哕等,逆矣。若果有燥屎,宜下者,以大承气汤下之。

【集注】方有执曰:可攻以上,以转失气言。懊囗,悔囗痛恨之意。盖药力不足以胜病,燥囗欲行而不能,故曰:可攻,言当更服汤以促之也。腹微满以下,以不转失气言。头囗后溏里热轻也,故曰:不可攻之,言当止汤勿服也。

程知曰:言有燥屎,即可大攻下也。下后心中懊囗而烦者,虚烦也,当与栀子豉汤。

若胃有燥屎,则非虚烦,故可攻。腹不甚满,则无必攻之法,有燥屎则非先囗后溏者也,故可攻。又曰:便囗与燥屎不同。便囗者,大便实满而囗;燥屎者,胃中宿食,因胃热而结为燥丸之屎也。故便囗,犹有用小承气者;若燥屎、则无不用芒硝之咸寒也。

程应旄曰:末句乃申可攻句,以决治法。

得病二、三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁心下囗,至四、五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升,若不大便六、七日,小便少者,虽不能食,但初头囗,后必溏,未定成囗,攻之必溏,须小便利,屎定囗,乃可攻之,宜大承气汤。

【注】得病二、三日,无太阳、少阳证,烦躁心下囗,至四、五日,不大便。若脉大,属正阳阳明,胃实之证也,下之无疑。今脉弱,虽胃和能食,不可轻下,只可与小承气汤,少少与而微和之,令其小安。次日仍不大便,继与小承气汤促之。若六、七日竟不大便而小便少者,即不能食,亦属胃中尚未干燥,屎未定囗,如大攻之,初见囗复必溏也。须待小便利,知屎定囗,乃可攻之,宜大承气汤。

【集注】方有执曰:太阳不言药,以有桂枝、麻黄之不同也;少阳言药,以专主柴胡也。凡以此为文者,皆互发也。以无太、少二经证,故知此属阳明,以脉弱,故宜微和,至六日以下,乃历叙可攻、不可攻之节度也。