书城医学常见疾病首选药物方略
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第4章 常见内科疾病首选药物方略(3)

(4)中医方剂二(生脉散合小陷胸汤加减)

组成太子参18g,麦冬12g,五味子9g,半夏9g,瓜蒌12g,黄连6g。水煎服,每日1剂。畏寒肢冷者,加淡附片9g,淫羊藿9g。心悸明显者,加石菖蒲、远志各9g。

八、肺炎

肺炎(pneumonia)可由不同病源菌引起,因此各不相同。

(一)肺炎球菌肺炎

由肺炎球菌(肺炎链球菌)引起,临床常见,居社会获得性肺炎的首位,临床以突然起病,发冷、发热,咳嗽,咳铁锈痰,血白细胞增高,胸部X 线呈叶或肺段分布的炎性病变为特征,对青霉素G 治疗反应良好,治愈后常不留痕迹。近年发现耐青霉素G 的肺炎球菌增多。

【病因】

肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺段或肺叶急性炎性改变。

【临床表现】

患者常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒及病毒感染史,约半数有上呼吸道感染的先驱症状。多起病急骤,高热伴寒战,体温可达39~40℃,典型病例呈稽留热。全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,并可放射到肩部、腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血丝或呈铁锈色。胃纳差,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,有时误诊为急腹症。患者呈急病容,面颊绯红,皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。重者表现为气急、发绀。有败血症者,皮肤和黏膜可有出血点;颈强直提示可能累及脑膜。早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸幅度小,轻度叩浊,呼吸音减低和胸膜摩擦音。肺实变时有典型的体征,如叩诊呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音,重症可伴肠胀气,上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周所致。严重感染可伴发休克和神经症状,如意识模糊、谵妄不安、嗜睡、昏迷等。

【诊断】

突然起病,发冷,寒战,发热,咳嗽,咳铁锈色痰,胸痛,呼吸困难。胸部病变部位呼吸运动弱,叩诊呈浊音或实音,语震增强,呈管状音或支气管肺泡音,听诊有细小湿啰音或捻发音。血白细胞计数明显升高,中性粒细胞增高,有核左移。痰涂片可看到肺炎双球菌,培养可检出肺炎球菌,亦可查血、尿、痰等标本肺炎球菌的抗原物。胸部X 线可见呈叶段分布的炎性实变阴影。

【治疗】

1.首选药物

(1)青霉素G:成年轻症患者,肌注,每日3次,每次80万~160万U;重者静脉滴注,每日3次,每次480万~800万U。

(2)红霉素:静脉滴注,每日3次,每次0.6g。

(3)林可霉素:静脉滴注,每日2~3次,每次0.6g。

(4)溴己新(必嗽平):口服,每日3次,每次8~16mg。

(5)喷托维林(咳必清):口服,每日3次,每次25mg。

(6)对乙酰氨基酚(扑热息痛):口服,每日4次,每次0.3~0.6g(1日用量不宜超过2g)。

(7)支持疗法,适当吸氧及输液治疗,注意耐青霉素G 的肺炎球菌。

2.次选药物

(1)头孢唑林:静脉滴注,每日2~3次,每次0.5~1.6g。

(2)左氧氟沙星:静脉滴注,每日2次,每次0.2g。

(3)可待因:口服或皮下注射,每日2~3次,每次15mg。

(二)葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌(金葡菌)所引起的急性肺部感染,病情较重。可分为原发性(吸入性)及继发性(血源性)两种,前者是由吸入金葡菌至肺内引起发病,后者是因体内病灶,如疖、痈、骨髓炎等处细菌随血流到肺,引起肺炎,临床中毒症状严重。金葡菌可导致组织破坏、空洞形成,可形成肺脓疡。

【病因】

葡萄球菌肺炎是由金葡菌所引起的急性肺部感染,病情较重,常发生于免疫功能已经受损的病人。

【临床表现】

本病起病多急骤,高热,寒战,胸痛,脓性痰、量多,带血丝或呈粉红色乳状。病情重者可早期出现末梢循环衰竭。院内感染起病稍缓慢。肺部X 线显示肺段或肺叶实变,或呈小叶样浸润,其中有单个或多发的液气囊腔。X 线阴影的易变性是金葡菌肺炎的另一重要特征。

【诊断】

发冷、发热、咳嗽、咳粉红色乳状痰,可有胸痛,呼吸困难。重者可出现周围循环衰竭。病变范围大者在病变部位叩诊呈浊音,语颤增强,有湿性啰音。伴有胸膜侵犯、胸腔积液者则有胸腔积液体征。血白细胞数明显升高,可达(20~30)×109/L 或更高,分类中性细胞增多,有核左移、中毒颗粒。血、痰培养出金葡菌有助于诊断。胸部X 线多呈肺叶或肺段浸润性炎性病变,常为多发,病变浓密不均匀,常有空腔形成,常伴有胸腔积液改变。

【治疗】

1.首选药物

(1)青霉素G:静脉滴注,每日3次,每次480万~800万U 滴注。

(2)苯唑西林:静脉滴注,每日2~4次,每次0.5~3g。

(3)支持疗法:对症治疗同肺炎球菌肺炎。

2.次选药物

(1)万古霉素:静脉滴注,每日2次,每次1g。

(2)红霉素:静脉滴注,每日3次,每次0.6g。

(3)去甲万古霉素:静脉滴注,每日2次,每次0.8g。

(4)亚胺培南/西拉司丁(泰能):静脉滴注,每日2次,每次0.5~1g。

(三)肺炎支原体肺炎

支原体是迄今所知离开细胞能独立生长的最小微生物,在人支原体中仅肺炎支原体有致病性,主要经口、鼻、呼吸道分泌物通过飞沫传播,引起呼吸道感染,有咽炎、支气管炎和肺炎。

【病因】

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺部感染性疾病,有一定流行性。

【临床表现】

一般起病隐袭,有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等症状。半数病例无症状。X 线示肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野多见,有的从肺门附近向外伸展。支原体肺炎可以在3~4周自行消散。儿童可并发鼓膜炎和中耳炎,伴有血液(急性溶血、血小板减少性紫癜)或神经(周围神经炎、脑膜炎等)并发症或雷诺现象(受冷时四肢间歇苍白或发绀并感疼痛)时,病程则延长。血白细胞总数正常或稍增多。起病后2周,约2/3病人冷凝集试验阳性,若滴度逐步升高,则有诊断价值。诊断的进一步证实有赖于血清中抗支原体抗体的测定。

【诊断】

多为青少年发病,有一定流行性。可有发热,多为中低度发热,少数可达39℃以上;咳嗽,咳少量白痰,偶有血痰;可有全身不适,恶心,呕吐;可有耳痛。体征多不明显,可有肺部干、湿性啰音,耳镜可见鼓膜充血、出血,呈炎症改变。白细胞正常或稍高。痰、咽拭子、鼻分泌物中可分离出肺炎支原体,但需时数周。血冷凝试验阳性,血中肺炎支原体特异性抗体增高,如与急性期比较,恢复期血清抗体增高4倍以上,有诊断意义。胸部X 线示多发生于下叶,呈现浅淡、边缘模糊的阴影,偶见大叶性分布的病变,少数可合并胸腔积液,病变多于2周后开始消退。

【治疗】

1.首选药物

(1)红霉素:口服,每日4次,每次0.25g。

(2)四环素:口服,每日4次,每次0.6g。

(3)对症治疗:同肺炎球菌肺炎。注:疗程2~3周。2.次选药物(1)罗红霉素:口服,每日2次,每次0.15g。

(2)琥乙红霉素:口服,每日3次,每次0.6g。

3.中医药治疗

(1)复方鱼腥草片,每次5片,每日3次。

(2)小青龙颗粒,每次1袋(每袋9g),每日3次。

(3)中医方剂一(麻杏石甘汤合苇茎汤加减)组成炙麻黄9g,杏仁9g,石膏30g,芦根30g,桃仁9g,薏苡仁30g,冬瓜仁30g,金银花30g,连翘12g,赤芍12g,甘草6g。水煎服,每日1剂。

(4)中医方剂二(银翘散加减)

组成金银花30g,连翘12g,荆芥9g,薄荷9g,牛蒡子9g,桔梗9g,芦根30g,桑叶9g,杏仁9g,前胡9g,甘草6g。若发热甚,可加石膏30g,知母9g;咳喘剧烈,加浙贝母9g,苏子9g。水煎服,每日1剂。

九、肺结核

肺结核(pulmonary tuberculosis)是结核菌引起的慢性传染性疾病;结核菌可侵犯各个脏器,但以肺部侵犯最为常见,病理改变为渗出、增殖、干酪坏死、空洞形成。

【病因】

肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性传染病,在结核病中最多见。人与人之间的呼吸道传播是本病传染的主要方式,肺结核在我国仍是一个多发病、常见病。

【临床表现】

临床表现多为低热、盗汗、乏力、食欲不振等全身症状和咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。多数起病缓慢,有的为急性发病,如急性粟粒型肺结核,浸润型肺结核中的干酪性肺炎及急性结核性渗出性胸膜炎,起病较急,可发冷、发烧,急性粟粒型肺结核可合并有结核性脑膜炎及腹膜炎,可有头痛及腹痛、腹胀等消化道症状,在急性胸膜炎可以胸痛为首发或主要症状,胸痛与呼吸有关。

【诊断】

可有结核病接触史。多为低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦等症状。呼吸系统症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。低热常为午后低热,咯血可多次少量咯血,也可大量咯血。依病变的性质、范围等不同,体征不一。病变范围不大者可无阳性体征;病变范围较大而又浅表者可叩诊浊音,语颤增强,可有湿性啰音。肺部有较明显纤维化或侵及胸膜导致胸膜增厚者,可见病侧胸廓下陷,可有气管、纵隔向病侧移位。渗出性胸膜炎有大量胸腔积液者,病变部位胸廓饱满,叩诊呈浊音,语颤及呼吸音降低,气管、纵隔移向健侧。白细胞计数多无升高,血沉增速,结核菌素试验:可用旧结核菌素(OT)或纯化蛋白衍生物(PPD)做皮试,强阳性者,对诊断有帮助。痰结核菌:可采用涂片、集菌方法,抗酸染色检出结核菌,对诊断有重要意义。也可做结核菌培养,需时数周,也可做动物接种。也可用聚合酶链反应(PCR)以检出痰中结核菌。特异性抗体:可用酶联吸附试验等查血中抗PPD-IgG,如阳性对诊断有参考价值。胸水腺苷脱氨酶(ADA)检查:结核性胸膜炎的胸水需与癌性胸水鉴别,可查胸水中的ADA,如增高,对诊断结核性有价值。其他还有溶菌酶等测定。

胸部X 线检查:为诊断结核常用方法,可判断病变部位、范围,病变的性质,有无空洞形成等,可根据胸部X 线判断肺结核的类型。

1.原发综合征肺部渗出病变,沿淋巴管达相应的肺门或纵隔淋巴结,导致淋巴结炎,淋巴肿大,称为原发综合征。

2.血行播散型肺结核分为两型。

(1)急性粟粒型肺结核:X 线表现为两肺散在粟粒大小的阴影,分布均匀,大小一致,随病程进展,粟粒阴影可相互融合。这是由于结核菌一次、大量地进入血液而到达肺脏引起的,临床发病较急,结核中毒症状较重,可合并脑膜炎、腹膜炎等。

(2)慢性或亚急性血型播散型肺结核:胸部X 线表现为大小不一、新旧不同的病变,分布不均匀。多在两肺上方。临床症状轻重不一。

3.浸润型肺结核居肺结核中的多数,X 线常为云絮状或小片状浸润阴影,边缘模糊,多在肺的上方,病变可单侧或双侧,可出现空洞,出现播散病变,也可表现为大片干酪性病变,其中有空洞,称为干酪性肺炎。也可形成球形致密病变,称为结核瘤或结核球,其内也可出现空洞或钙化。

4.慢性纤维空洞型肺结核多在两肺上方,亦可为单侧。多量的纤维组织增生,其中有空洞形成。肺组织收缩,使肺门上提,肺血管形成“垂柳样”改变,可伴胸膜肥厚,胸廓下陷。未受侵的肺呈代偿性肺气肿,可伴右心室肥大等改变。

5.结核性腹膜炎受侵部位可见位于下方致密的阴影,密度均匀,上缘呈弧形。

【治疗】

1.首选药物我国结核病标准化治疗方案如下。

(1)新发初治涂阳肺结核(包括粟粒性肺结核或伴空洞者)、新发肺外结核:强化期2HRZE(S),继续期4HR;强化期2HRZE(S),继续期4H3R3;强化期2H3R3Z3E3(S3),继续期4H3R3。

(2)新发初治涂阴肺结核:强化期2HRZ,继续期4HR;强化期2HRZ,继续期4H3R3;强化期2H3R3Z3,继续期4H3R3。

(3)复治涂阳肺结核(含复发涂阳肺结核):强化期2HRZES,继续期6HRE;强化期2HRZES,继续期6H3R3E3;强化期2H3R3Z3E3S3,继续期6H3R3E3。

(4)慢性传染性肺结核(复治病人经督导化疗仍排菌者):应根据结核菌培养、药敏试验结果制定个体化方案。

注:H 代表异烟肼;R 代表利福平;Z 代表吡嗪酰胺;S 代表链霉素;E 代表乙胺丁醇。

以“2HRZ/4H3R3”为例,说明如下:2表示治疗头2个月,H、R、E 分别代表3种药物,4表示后4个月,“3”表示每周用药3次。即:初2个月,每日口服异烟肼、利福平及吡嗪酰胺,后4个月,每周服药3天,服用异烟肼和利福平,总疗程为6个月。

药物剂量:链霉素lg/d,异烟肼0.3g/d,利福平0.45g/d,吡嗪酰胺1.6g/d,乙胺丁醇0.75g/d,以上为成人剂量。

用药中要仔细观察毒性作用,例如肝功能、视力障碍、听神经受损等。