书城医学常见疾病首选药物方略
7611200000042

第42章 常见皮肤科疾病首选药物法略(3)

十、寻常痤疮

寻常痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕为其特征。常伴皮脂溢出。

【病因】

1.青春发育期,雄激素分泌增多,使皮脂分泌亢进。

2.毛囊漏斗部(皮脂腺开口处)及皮脂腺导管角化过度,导致皮脂排泄障碍,皮脂潴留。

3.毛囊内痤疮丙酸杆菌(厌氧菌,以皮脂为营养)大量繁殖,产生溶脂酶、蛋白分解酶及透明质酸酶,刺激毛囊周围组织,引起毛囊周围炎。

4.遗传、饮食、胃肠功能障碍、月经、机械性刺激、化妆品等亦可诱发本病。

【临床表现】

皮损特点:皮损包括白头粉刺、黑头粉刺,继而形成炎症性红丘疹,有时顶端出现脓头,破溃吸收后形成色素沉着与小凹性瘢痕。严重者可见豆大的炎症结节或囊肿,各种损害的大小及深浅不一。根据皮损严重程度不同分级如下:

Ⅰ级:白头粉刺与黑头粉刺为主要的皮损,可有少量的丘疹与脓疱,总病灶一般少于30个。

Ⅱ级:有粉刺,伴有大量的炎症丘疹和脓疱,皮损数31~50个。

Ⅲ级:有粉刺,伴有大量的炎症丘疹和脓疱,皮损数51~100个,有少数小结节。

Ⅳ级:除上述皮疹外,伴有较多大小不等的结节与囊肿,多数有疼痛。

发病部位:好发于面、颈部,尤其是前额、双颊和颏部,但鼻背及眼眶周围少见。其次是胸、背,偶可见于臀部,对称分布。

本病多见于青春期男女,但近年随着饮食结构的改变和环境污染的加重,痤疮发病年龄提前,病程延长,有患者甚至40岁以后仍不断出现新发疹。

【诊断】

患者多为青年男女,好发于颜面和躯干上部等皮脂腺丰富部位,有粉刺、毛囊炎性丘疹、脓疱和结节等多形损害等,诊断不难。

【治疗】

针对由轻至重不同程度的临床表现,选择相应治疗方案。

1.Ⅰ级治则以消除粉刺,针对少数炎症丘疹及去脂为目的。

(1)首选药物:维胺脂霜、1%阿达帕林凝胶或0.025%维A 酸霜,每晚1次。

(2)次选药物:1%克林霉素凝胶、4%烟酰胺霜、2.5%过氧化苯甲酰凝胶,每日2次。

(3)必要时,口服四环素250mg,每日3次;或二甲胺四环素(美满霉素)100mg,每日2次,皮损减退1周后口服药递减,疗程一般4~5周。

2.Ⅱ-Ⅲ级治则以消除粉刺,针对多数炎症丘疹及减少皮脂为目的,疗程可延长。

(1)针对粉刺先挤出粉刺内容物,再外用维胺脂霜、1%阿达帕林凝胶,每晚1次。

针对炎性丘疹及杀菌去脂可选用5%~10%过氧化苯甲酰凝胶,1%克林霉素凝胶,也可用必麦森凝胶(红霉素和过氧化苯酰复方制剂),每日2次。

(2)口服抗炎药,可用四环素,用法同I级,为消除皮脂分泌过多,可加服维胺脂50mg,每日2次或异维A 酸(泰尔丝)10mg,每日2~3次。疗程一般6~8周,达Ⅲ级者,减药维持4~5周。

3.Ⅳ级除与中度Ⅲ级治疗相同之外,需增加以下治疗方案:

(1)西咪替丁(甲氰咪胍):有抗雄激素作用,剂量每次0.2g,每日2次,一般不用于男性。

(2)氨苯砜:适用于炎症明显、血象正常的囊肿型和结节型患者,每次25mg,每日3次。

(3)性激素:达英-35,月经来潮第5d开始每日1片,共21片,停药7d后再开始第2个疗程,用法同前,一般用2~3个疗程。

(4)抗生素:炎症重且易复发者,可做细菌培养及药敏实验,选择敏感药物,如环丙沙星、利君沙、甲硝唑等。

(5)锌制剂:葡萄糖酸锌片,每次70mg,每日3次,4周为1个疗程。

(6)皮质类固醇:用于严重结节和囊肿性痤疮,强的松每日30~40mg,早8时顿服,以后每周减5~10mg,但不可长期服用。

4.中医药治疗

(1)中医方剂一(清肺凉血饮加减)用于肺热型组成枇杷叶12g,桑白皮15g,牡丹皮9g,金银花20g,黄芩15g,生栀子12g,白花蛇舌草30g,赤芍30g,连翘20g,当归9g,生大黄9g(后煎),生山楂9g,生甘草9g。水煎服,每日1剂。

(2)中医方剂二(清热化湿通腑汤加减)用于湿热型组成生地黄15g,赤芍9g,牡丹皮12g,茵陈15g,蒲公英30g,黄芩15g,黄柏9g,生大黄9g(后煎),生薏苡米30g,车前草20g,生甘草9g。水煎服,每日2次。

(3)中医方剂三(扶正祛邪化瘀汤加减)用于痰湿型组成党参15g,茯苓12g,炒白术15g,山药15g,白花蛇舌草30g,鹿含草15g,金钱草15g,白芥子9g,丹参15g,炙百部12g,黄芩15g。若咽干口渴唇燥者加花粉15g,元参12g,玉竹9g。结节囊肿难消者,加莪术12g,海藻15g,夏枯草20g;伴月经不调者,加当归12g,益母草20g。水煎服,每日1剂。

十一、酒渣鼻

酒渣鼻(rosacea)又称玫瑰痤疮,易发生于中年人,以女性多见,无明显自觉症状。

【病因】

病因不明确。可能在皮脂溢出基础上,内外环境因素导致面部血管运动神经失调,血管长期扩张所致。辛辣食物、嗜酒、严寒、高温、风吹日晒、精神紧张、内分泌失调、胃肠功能障碍及慢性病灶等均可作为本病诱因。此外,毛囊蠕形螨感染可能也与本病有关。

【临床表现】

皮损特点:病变部位弥漫潮红,伴发丘疹、脓疱及毛细血管扩张,随病情发展,分为以下三期。

1.红斑期初期为暂时性弥漫红斑,常因刺激饮食、精神紧张、运动或温度急剧变化、情绪激动等发生,继而持久不退,并伴细丝状、树枝状毛细血管扩张。

2.丘疹脓疱期在红斑基础上出现丘疹、脓疱或结节性损害,此起彼伏,连续不断,毛囊口扩大,扩张的毛细血管纵横交错,更加明显。

3.鼻赘期个别患者局部长期慢性炎症,导致鼻部皮脂腺增生肥大、结缔组织增生,表面凹凸不平,呈肿瘤状隆起形成鼻赘,甚至压迫鼻腔,此期毛细血管扩张及毛囊口开大更为严重。

发病部位:好发于面部中央,主要以鼻尖、鼻翼为主,其次为颊部、颏部和前额,对称分布,常并发痤疮和脂溢性皮炎。

【诊断】

本病好发于中年人,损害在鼻及面中央,各期具有典型症状,慢性经过,诊断不难。

【治疗】

1.局部治疗

(1)1%甲硝唑霜:外用,每日2次。

(2)0.1%或0.05%维A 酸霜,0.05%维甲醛霜:外用,每晚1次。

(3)20%壬二酸霜:外用,每日2次。

(4)其他外用药:必麦森凝胶、克林霉素、1%替硝唑凝胶及各种硫磺制剂。

(5)冷冻治疗,对丘疹期有效,可消除炎症。

(6)外科划切术,对毛细血管扩张明显者可用。

(7)鼻赘期可用外科手术切除治疗。

2.系统治疗

(1)祛除诱发因素,避免饮酒及辛辣饮食,避免暴晒、过冷、过热,纠正胃肠功能障碍和内分泌失调,注意起居规律。

(2)口服甲硝唑200mg,每日3次,连服2周减为200mg,每日2次,视病情再减量或停药。

(3)口服四环素250mg,每日3~4次,连服2周后减为每日0.5g,共服1~3个月。

(4)维胺脂胶囊50mg,每日2次,连服2周,视病情再减量或停药。

(5)维生素B1、维生素B2、维生素B6、复方维生素B 等亦可使用。

3.中医药治疗

(1)中医方剂一(滋阴清热汤)

组成生地黄、沙参、元参各15g,桑白皮、地骨皮、金银花、连翘、黄芩各12g,蒲公英30g,绿豆衣12g,白花舌蛇草20g,白鲜皮9g。水煎服,每日1剂。此方适用于肺热型患者。

(2)中医方剂二(清热利湿解毒饮)

组成生地黄15g,元参12g,地丁30g,野菊花20g,连翘15g,生栀子12g,半枝莲30g,虎杖15g,泽泻9g,车前子9g,制大黄9g,六一散18g。水煎服,每日1剂。此方适用于湿热型患者。

(3)中医方剂三(逐瘀化痰散结饮)

组成丹参30g,生地黄15g,当归12g,川芎9g,桃仁12g,红花9g,夏枯草30g,昆布12g,海藻9g,石见穿15g,白花蛇舌草30g,生甘草9g。水煎服,每日1剂。此方适用于血淤痰结型患者。

十二、湿疹

湿疹(eczema)是一种具有多形性皮疹及渗出倾向、伴剧烈瘙痒、易反复发作的皮肤炎症。

【病因】

病因复杂,为内、外因综合作用而引起的迟发型变态反应。

1.内因患者的过敏素质是本病的主要因素,与遗传有关,可随年龄、环境而改变。神经精神因素如失眠、劳累、情绪激动、忧虑紧张等可诱发本病或加重病情。内分泌、代谢及胃肠功能障碍、感染病灶也与发病有关。

2.外因如日光、寒冷、湿热、干燥、搔抓、摩擦、化妆品、肥皂、皮毛、染料、人造纤维等均可以诱发湿疹。

【临床表现】

按皮疹特点及发病过程,临床表现可分为急性、亚急性、慢性3种。

1.急性湿疹

皮损特点:呈多形性,在红斑基础上出现密集性,粟粒大小丘疹、丘疱疹或水疱,疱破后糜烂、渗出、结痂,损害易互相融合,中心重,逐渐向周围扩延,外围又出现散在丘疹、水疱,境界不清。

发病部位:可发于体表任何部位,常见于头、面、手足、四肢远端暴露部位及阴部、肛门等处,多对称分布。

发病较迅速,自觉瘙痒,程度依病情轻重、病变部位而不同。

2.亚急性湿疹皮损特点:以小丘疹、鳞屑和结痂为主,仅有少量丘疱疹、水疱及糜烂,亦可有轻度浸润。发病部位与急性湿疹相同,瘙痒剧烈。

3.慢性湿疹

皮损特点:皮肤粗糙、抓痕、结痂、浸润、肥厚,部分苔藓样变,色素沉着,皮损较局限,周围可散在丘疹、丘疱疹。

发病部位:常见于手、足、小腿、肘窝、腘窝、外阴、肛门等处,多对称分布。

自觉瘙痒剧烈,呈阵发性,遇热或晚间较重,病程不定,易复发,可经久不愈。

【诊断】

根据皮疹多形性、易渗出、多对称、瘙痒剧烈、易复发等诊断不难。

【治疗】

1.系统治疗

(1)抗组胺药:临床根据病情可选用以下药物之一,必要时可联合用药或交替用药,如氯苯那敏4mg,每日3次;赛庚啶2mg,每日2~3次;酮替芬1mg,每日2次;曲尼司特0.1g,每日3次;西替利嗪10mg,每日1次;阿伐斯汀8mg,每日2次;咪唑斯丁10mg,每日1次;氯雷他定10mg,每日1次;西咪替丁200mg,每日3次。

(2)急性或亚急性泛发性湿疹时,可静脉注射5%溴化钙、10%葡萄糖酸钙或硫代硫酸钠溶液,每日1次,每次10ml,10次1个疗程。

(3)有广泛继发感染者可配合应用有效的抗生素治疗,罗红霉素150mg,每日2次;红霉素250mg,每日4次。

2.局部治疗

(1)急性期炎症明显或有糜烂、渗液时,用3%硼酸溶液、1∶20醋酸铝溶液或1∶8000高锰酸钾液冷湿敷,每次20min,每日2次。

(2)皮损为轻度红斑、丘疹、小水疱而无糜烂时,给予炉甘石洗剂外搽。

(3)小范围亚急性、慢性湿疹应用皮质类固醇霜剂,年幼或面部皮损应选用1%氢化可的松霜、0.1%氢化可的松丁酸脂霜;其余部位可用0.05%卤美他松霜,0.1%氯氟舒松霜,0.1%曲安奈德霜,0.05%倍他米松霜等制剂。

(4)增厚或苔藓化明显的皮损,可用0.05%~0.1%维A 酸软膏或氟氛那酸丁脂乳膏外搽。亦可用10%~20%黑豆馏油或糠馏油软膏外搽。

(5)皮损有皲裂者,可用曲安奈德(肤疾宁)硬膏、5%~10%尿素霜等。

(6)顽固性、面积较小的局限性损害可用浅层X 线放射治疗或局部封闭疗法,但易复发,不宜轻易用。

3.中医药治疗

(1)急性湿疹:用黄柏、马齿苋、生地榆各30g,水煎外敷患处,每日2次。

(2)慢性湿疹:用青黛、黄柏、硫磺、雄黄、广丹、白矾、胆矾、轻粉、蛤粉、五倍子、煅石膏各等量,研成细末,用凡士林调成糊状,外搽患处,每日2次。

(3)中医方剂一(消风散加减)

组成荆芥9g,防风12g,当归6g,蝉蜕9g,生地黄15g,苦参30g,苍术6g,厚朴6g,白僵蚕6g,知母6g,牛蒡子6g,关木通3g,生甘草1.5g,石膏20g(先煎),白鲜皮15g,紫草9g。水煎服,每日1剂。

(4)中医方剂二(苦参乌蛇解毒汤加减)

组成苦参12g,乌梢蛇15g,当归9g,生地黄15g,赤芍15g,元参15g,牡丹皮9g,金银花15g,白蒺藜15g,僵蚕6g,生薏苡米15g。水煎服,每日1剂。

(5)中医方剂三(蝉衣苦参汤)

组成蝉蜕9g,苦参15g,土茯苓30g,生薏苡米30g,白蒺藜15g,地肤子12g,焦山栀子9g,生甘草6g,防风9g,紫草9g,苍术9g。水煎服,每日1剂。