书城医学常见疾病首选药物方略
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第7章 常见内科疾病首选药物方略(6)

3.继续或再出血的判断

(1)反复呕血,色转鲜红,或黑便频数,质变稀薄,伴肠鸣音亢进。

(2)周围循环衰竭的表现经补充血容量仍未见好转,或暂时改善而很快恶化。

(3)无脱水及肾功能不全的证据,血尿素氮持续或再次升高。

(4)血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降;血中网织红细胞持续升高。

4.辅助检查

(1)急诊胃镜检查:出血后24~48h内进行急诊胃镜检查是首选的诊断手段。

(2)选择性血管造影:是一种安全而有效的诊断措施,适用于内镜检查无阳性发现或不适宜做内镜检查者。

(3)放射性核素检查:利用静脉注射放射性核素99mTc标记的红细胞来显示胃肠出血。

5.吞线试验本法是嘱患者吞服白棉线,远端系一钝性金属球,随蠕动被送至十二指肠或小肠水平,然后拔出棉线,记录血染点与切牙(门齿)间的距离,以推测出血部位。

【治疗】

一般治疗:安静休息,保持呼吸道通畅,避免血液吸入气管;立即开放静脉,迅速补充血容量,在扩容同时,应注意维持电解质的平衡。

1.非静脉曲张破裂出血的治疗

(1)首选药物

①冰盐水洗胃:盐水温度维持在4℃,一次灌注250ml,灌入后持续15~30min,然后抽出,可做4~5次。

②胃内灌注去甲肾上腺素:将去甲肾上腺素8mg与100ml冰盐水(4℃)混合,经胃管输入胃内,30min 后抽出,每小时输注1次,根据出血程度的改善可逐渐减少频度,直至停止使用。

③法莫替丁:静注,每日1~2次,每次40mg。

④奥美拉唑(洛赛克):静注,每日l次,每次20~40mg。

(2)次选药物

①凝血酶:口服或局部喷洒,每4~6h1次,每次2000~4000U。

②巴曲酶(立止血):静注、肌注、皮下注射、局部喷洒,1~2U。

(3)内镜:内镜下药物局部喷洒,激光治疗,5%孟氏液30ml 从胃管中或经胃镜注入喷洒。

2.食管胃底静脉曲张出血的治疗

(1)首选药物

①垂体后叶素:20U 稀释在200ml葡萄糖溶液中,快速滴注,必要时可重复使用。

②生长抑素(施他宁,stilamin):250μg,静脉注射,2~3mg在24h内持续静脉滴注。

(2)次选药物

奥曲肽(善得定,sandostatin):100μg,静脉注射,500~1000μg在24h以50μg/h的速度持续静脉滴注。

(3)其他治疗

①三腔二囊管气囊压迫止血:这种方法仍然是目前行之有效的止血措施,应用时应注意几个问题:

a.可采用单独胃囊充气压迫,适用结果提示,此法既可减轻患者痛苦,同时也可得到较好的止血效果;b.充气后必须牵拉,达到确实压迫的目的;c.经放气观察12~24h无出血时,方可考虑拔管;d.拔管前需口服液状石蜡(石蜡油),防止拔管时因粘连而引起再出血;e.当压迫效果不满意,胃管中持续有少量新鲜血时,应考虑合并消化性溃疡或急性胃黏膜病变所致的急性出血的可能性,可配合应用抑酸药。

②胃镜下硬化剂治疗。

(4)中医药治疗

①大黄白及粉:大黄、白及2∶1的比例,每次6g,每日4次。

②云南白药散:每次0.2~0.6g,每日3次。

③中医方剂一(丹栀消遥散加减)

组成柴胡9g,牡丹皮16g,当归16g,白芍16g,茯苓16g,白术12g,薄荷6g,甘草6g,大枣6枚,栀子12g,小蓟30g。水煎服,每日1剂。若吐血不止,为胃中有淤血,可加花蕊石、三七粉各1.6g冲服,化瘀止血。

④中医方剂二(归脾汤合黄土汤加减)

组成党参30g,黄芪30g,大枣6枚,甘草6g,茯神16g,当归16g,白芍16g,白术16g,枣仁18g,生地黄16g,灶心土30g,黄芩12g,阿胶12g。水煎服,每日1剂。

十五、急性胆囊炎

急性胆囊炎为胆囊壁的急性炎症,约70%的病人合并胆石症,常发生在慢性胆囊炎的基础上。常因结石阻塞胆囊管或总胆管的下端而发生急性炎症。多见于肥胖的中年妇女,亦可由胆道蛔虫引起。致病菌主要为大肠杆菌。

【病因】

急性胆囊炎绝大多数是由于胆囊结石梗阻胆囊管及胆总管引起,从而产生机械性炎症、化学性炎症及细菌性炎症。引起胆囊细菌性炎症的致病菌,常见者有大肠杆菌、链球菌、产气杆苗、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌等。

【临床表现】

1.腹痛,为急性发作腹痛,呈持续性疼痛阵发性加重,常由于吃油腻食物诱发。疼痛部位在右季肋部或上腹部,可向右肩胛下或后背放射。

2.恶心,呕吐,食欲不振。

3.寒战、高热。

4.右上腹部可有明显的压痛、肌紧张,Murphy 征阳性,有反跳痛,少数病人可触到肿大的、有明显触痛的胆囊。

5.出现腹膜炎体征及腹水征提示胆囊穿孔。

6.重者可发生休克。

【诊断】

根据病史、临床表现;血白细胞、转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶及血胆红素升高;B超检查对诊断急性胆囊炎有很大的帮助,可反映胆囊病变的情况,区分单纯性胆囊炎、坏死性胆囊炎及胆囊是否穿孔。

【治疗】

禁食、输液。注意脱水、酸碱失衡及电解质紊乱的纠正。

1.首选药物

(1)阿托品:肌内注射,每日3次,每次0.5mg。

(2)头孢他啶:静脉滴注,每日2~3次,每次1~2g。

2.次选药物

(1)哌替啶:肌内注射,25~50mg。(在用阿托品无效时,可考虑应用,因其可掩盖发生胆囊穿孔所引起的临床表现,此点值得注意。)(2)头孢曲松(头孢三嗪):静脉滴注,每日1~2次,每次1~2g。

(3)左氧氟沙星:静脉滴注,每日2次,每次0.2g。

(4)替硝唑:静脉滴注,每日2次,每次0.4~0.8g。

3.外科治疗的指征

(1)经内科治疗24~48h无效者。

(2)怀疑有胆囊坏疽者,或已发生胆囊穿孔的先兆或已穿孔者。

(3)伴有胆囊、胆囊管或总胆管结石者。

(4)发病超过72h,因胆囊周围发生严重水肿、充血,给手术切除带来困难。一般待炎症消退后方可进行手术。

4.中医药治疗

(1)中医方剂一(蒿芩清胆汤加减)

组成青蒿9g,黄芩16g,竹茹9g,半夏6g,茯苓16g,枳壳9g,陈皮6g,大黄6g(后下),柴胡9g,龙胆草9g,车前子9g,滑石30g,茵陈18g,甘草6g。每日1剂,水煎早晚饭前服。

(2)中医方剂二(金铃子散合四逆散加减)

组成川楝子9g,延胡索9g,柴胡9g,白芍12g,枳实9g,炙甘草6g,黄芩9g。水煎服,每日1剂。

十六、慢性胆囊炎

慢性胆囊炎(chroniccholecystitis)可由急性胆囊炎未完全治愈而来,也可没有急性胆囊炎的病史。慢性胆囊炎合并结石者占大部分。结石对胆囊壁长期慢性刺激,导致慢性炎症。

【临床表现】

症状可轻可重,轻者仅在做B 超体检时发现。重者可有上腹疼痛,胆绞痛(多因结石所致),食欲不振,恶心,呕吐,厌油腻食物,病程多较久。可发生急性胆囊炎。于右上腹可有深在压痛或不适。

【诊断】

根据病人腹胀、有上腹不适、钝痛、食欲不振、厌油腻食物,病程多较久,可有胆绞痛发作,经B 超检查及胆囊造影即可诊断。

【治疗】

1.首选药物

(1)苯丙醇(利胆醇):口服,每日3次,每次0.1~0.2g。

(2)曲匹布通(舒胆通):口服,每日3次,每次40mg。

(3)羟甲香豆素(胆通):口服,每日3次,每次0.4g,餐前服。

2.次选药物

(1)去氢胆酸:口服,每日3次,每次0.25~0.6g,餐后服。

(2)熊去氧胆酸:口服,每日2次,每次50~100mg,早晚进食时服。

3.外科治疗反复发作胆绞痛、胆囊无功能、有急性发作,尤其是伴有结石者,应手术治疗。

4.中医药治疗

(1)消炎利胆片:每次4~6片,每日2次。

(2)中医方剂一(小柴胡汤加减)

组成柴胡12g,黄芩16g,半夏9g,党参16g,甘草9g,枳实10g,白芍12g,青皮9g,郁金12g,生姜4g,大枣4枚。水煎服,每日1剂。食少厌油,舌苔厚腻者加炒鸡内金、焦三仙各18g,焦白术16g。

(3)中医方剂二(逍遥散加减)

组成柴胡12g,当归12g,白芍12g,白术12g,茯苓12g,薄荷6g(后下),生姜6g,炙甘草6g。水煎服,每日1剂。便秘者去茯苓、白术、生姜,加大黄6g,芒硝3g。

十七、胆道蛔虫症

胆道蛔虫症(ascariasisofbiliarytract)是一种常见的胆道疾病,尤其是在卫生条件较差的地方。

【病因】

胆道蛔虫症是蛔虫从肠道钻入胆道后,引起胆道括约肌的强烈收缩,并将细菌带进胆道,使胆道、肝脏发生化脓性感染,并可波及到胰腺。

【临床表现】

突然发作,突然缓解的剑突下钻顶样剧痛,为典型的胆绞痛。常伴有恶心、呕吐,并可吐出蛔虫。在疼痛的发作间期尤如常人。如未并发胆道感染,则无发冷、发热症状。剑突下偏右处有深在的压痛,疼痛很重,但腹部检查阳性所见很少,是本病的特点。

【诊断】

根据病史、临床表现;B 超检查对胆道蛔虫的诊断亦很有帮助,可见胆管扩张,胆管内显示与胆管平行的虫体影像;X 线检查,以稀钡餐做上消化道造影,可发现有蛔虫阴影;胃镜检查有时可看到部分在Oddi括约肌外的蛔虫,即可诊断。

【治疗】

1.首选药物

(1)阿托品:肌内注射,0.5mg。

(2)食醋:50ml,口服,每3~4小时1次。

2.次选药物

(1)哌替啶:肌内注射,25~50mg。

(2)阿司匹林:0.5~1.0g,每日3~4次。

注意:纠正水、电解质及酸碱平衡失调。发生胆道感染的病人,应使用抗菌药物。

3.氧气驱虫,在空腹时放置胃管,缓慢注入氧气2000ml。再注入33%硫酸镁40ml。当蛔虫遇氧气后,即可活动,而自胆道排出。

4.内镜检查时,能发现虫体,应将其取出。

5.在腹痛缓解后,应用药物驱虫。

6.外科治疗的指征,经内科治疗无效或反复发作者;并发急性化脓性胆管炎者;并发较大肝脓肿者。

7.中医药治疗

中医方剂一(乌梅丸加减)

组成乌梅30g,细辛3g,干姜9g,黄连6g,当归6g,附子6g,蜀椒6g,桂枝6g,党参30g,黄柏6g。水煎服,每日1剂,空腹服。忌生冷、油腻。

十八、脂肪肝

脂肪肝(fattyliver)是指由于药物或酒精中毒、营养失调、糖尿病及妊娠等,使肝脏脂肪含量增多(>5%),出现消化不良、肝脏增大、肝功能损害等表现。本病是可逆的,一般预后良好,但也可发展为肝硬化。

【病因】

常见的病因有:

(1)乙醇;

(2)营养因素:摄入脂肪、糖过多,蛋白质缺乏,摄入氨基酸不平衡的食物,因缺乏合成载脂蛋白所需氨基酸,无法将肝内三酰甘油带出;(3)中毒因素:许多有机物和无机化合物如四氯化碳、氯仿、磷等都可引起脂肪肝;(4)糖尿病;(5)妊娠性脂肪肝:妊娠后期合并急性脂肪肝,类似暴发性肝炎。

【临床表现】

大多无自觉症状,可有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、右上腹压迫感等消化不良症状,部分伴黄疸、腹水和双下肢水肿以及维生素缺乏表现,如末梢神经炎、舌炎、口角炎、角膜干燥等,肝脏肿大、蜘蛛痣。妊娠性脂肪肝常发生于妊娠34~40周,起病急骤,恶心、呕吐、腹痛、黄疸,很快出现脑病症状,精神萎靡、嗜睡、昏迷,死亡率可达85%。

【诊断】

根据临床表现:血清转氨酶升高、γ-谷氨酰转肽酶增高、血酯含量增多(以胆固醇增多为著,常超过13mmol/L);B 超:肝实质显示较密至密集微波或小低波,愈近前段的波愈密愈高,其后为衰减性平段,肝内管腔结构不清;CT 示肝密度减低;肝组织活检可确诊。

【治疗】

注意去除病因,如戒酒,停用某些药物,降脂,控制血糖;提倡饮食疗法,要控制脂肪、糖的含量,宜高蛋白饮食;对超重患者,应限制总热量,限制糖量,使体重减轻。

1.首选药物

(1)胆碱:口服,每日3次,每次0.5~1.0g。

(2)蛋氨酸:口服,每日3次,每次0.5~1.0g。

2.次选药物

(1)弥可保片:口服,每日3次,每次1片。

(2)维生素C:口服,每日3次,每次0.2~0.3g。

(3)叶酸片:口服,每日3次,每次5~10mg。

3.中医药治疗

(1)泽泻浸膏片:每片含泽泻浸膏0.2g,每次2片,每日3次。

(2)宁脂片:含白术、半夏、丹参等,每次8片,每日3次。

(3)中医方剂一(温胆汤加减)

组成丹参16g,陈皮9g,茯苓12g,制半夏9g,焦山楂12g,豆蔻仁9g,炒枳壳6g,苍术、白术各12g,厚朴12g,干姜6g,吴茱萸6g。水煎服,每日1剂。