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第59章 医患关系

一、概述

人与人之间的相互交往和相互联系的心理关系称为人际关系。任何社会活动都要涉及人际关系。医疗过程是一种社会活动,也存在着大量的人际交往,表现为各种形式的人际关系,如医患之间、医生之间、医护之间、医技之间等。医患关系是医疗过程中医务人员与患者相互间最基本的人际关系。这里医务人员包括参与医疗过程并和病人接触的医生、护士及其他医务人员;病人泛指本人及他的主要家属如父母、配偶、子女等。医患之间是否能保持互相信任与和谐的关系,对整个医疗过程如诊断、治疗和康复等顺利进行并取得成效有极其重要的作用,也是医患双方共同的责任。这里涉及病人角色转换、医生角色以及疾病行为等因素。

(一)病人角色

病人角色(sick role)又称病人身份,这一概念是由社会学家帕尔森(T。Parsons)提出来的。人在社会中的一切行为都与各自特定的角色相联系,社会和家庭中有多种职业分工,因此人们都要扮演不同角色,如市长、市民、教师、学生、厂长、工人以及夫妻、子女、哥姐、弟妹等。这些社会角色都有其社会所赋予他的行为模式,每个人都必须按照其角色或身份行事,否则会被认为异常。社会是多方面的,故一个人经常扮演多种角色。如一男子在子女面前是父亲,在学校是教师,在商店购物是顾客,在影剧院是观众,其中教师是他充当的主要角色。在社会中,人们要求他的行为符合教师的模式。一个人被诊断患有疾病,在心理和行为上就有所变化。原有的社会角色部分或全部被病人角色所代替,开始履行病人角色的义务和权利。

1.病人角色的权利和义务

(1)免除病前所任角色应负的社会责任,不履行有可能加剧病情的职责。根据病情的性质和程度不同,有部分或全部免除原有社会角色的权利,如病休或住院。

(2)有权要求家庭成员和有关人员来照顾自己。主要是针对躯体疾病和对所患疾病有病感的心理疾病。

(3)病人应当积极求医或请求别人代他求医。

(4)应当争取尽快治好疾病,使身体恢复健康后立即放弃病人角色。

(5)在医疗过程中应与医疗人员全面合作,遵从医嘱,如休息、饮食、服药、注射、检查等,遵守医院的各项制度和规定。这些也是社会对病人角色的要求。

2.角色适应不良 人在患病后,尤其是急性病,被迫扮演病人角色,在疾病痊愈后立即放弃病人角色,恢复承担病前社会角色的责任和义务,这是病人角色的常模行为。能否按常模行事,有意识地进入和扮演病人角色,有一个适应过程即角色学习。由于人们之间有很大的差异,受诸多因素影响,其中社会文化、社会支持、所受到的心理社会性刺激以及个性特征都起着很大作用。从生病前的常态向病人角色或病愈后向常态转变时,如出现角色适应不良会导致心理和行为的变化,影响健康和疾病的转归。常见的角色适应不良有如下类型:

(1)角色行为缺如:未能进入病人角色,不承认患病或虽承认但未意识到病情的严重性,因而言行与疾病严重程度不相适应,仍像健康时那样活动,导致不利于治疗和休养的行为。

(2)角色冲突:适应过程中与病前的各种角色发生心理冲突。人虽患病求医,但时常参与原有工作或由于某种需要(晋升、攻关)而造成不利治疗、转归和康复的行为。

(3)角色强化:因患病导致自信心减弱,依赖性增强,对承担原来的角色恐惧;或者由于患病可能成为“继发性获益”(secondary gain)来源;或回避某些问题和困难处境等。上述心理原因促使某些人不愿承受社会身份,安于寻求病人身份。

(4)角色行为异常:受疾病折磨而感到悲观失望,心境不佳,从而导致行为异常。如抑郁、攻击性行为、厌世轻生等。

(5)角色行为减退:已适应病人角色,由于某些原因,不顾病情轻重而从事力所不及的活动,以致病情加重,出现危象。

(二)医生角色

医生也是一种社会角色,医生的任务是救死扶伤,帮助病人恢复健康。医生在建立良好的医患关系方面起着主导作用。医生角色的权利和义务包括:(1)在医疗范围内,有权询问病人的私生活,对身体进行检查。有权指导病人接受医嘱、劝告和治疗措施。(2)有权取得劳务报酬。(3)有义务对病人同等对待。(4)尽最大能力治疗病人的疾病,解除其疾苦。(5)关心病人利益,把病人的健康放在首位。

古今中外,医生角色一直是受人尊敬的,被社会看成是具有自我牺牲的精神,道德高尚完善,可以信赖的角色。医患之间医生是主要方面,任何时候病人总是处于被动的一方,即病人一旦完成求医的主动过程以后,即转变为被动角色,要听从医生建议和执行医嘱。作为医生如何实现医生角色,除了不断更新、充实自己的知识和技能以及受有关法律的约束外,医生的职业道德是很重要的,要求医生全心救治病人,不图财利,不畏权势,不在医疗活动的掩护下做不利于病人的行为和不道德的事情。1975年第29届世界医学大会《东京宣言》的序言中规定:“医生是实行人道主义而行医的,一视同仁地保护和恢复人体和精神的健康,去除他的病人的痛苦是医生特有的权利,即使在受到威胁的情况下,也应对人的生命给予最大的尊重,决不能用医学知识做相反于人道法律的事。”当然任何事物都在发展和变化,医德的具体内容和标准也在改变,如器官移植、人工流产、安乐死等情况的出现,便要求建立相应的生命伦理学。但是对病人的仁爱之心、关怀态度则是医生永恒的道德准则,凡不能善待病人或从个人好恶出发对待病人的行为,是和医生角色不相容的。

(三)疾病行为

疾病行为(illness behavior),指一个人患病后,对疾病和病痛的感受和评价并由此而做出的行为。如停止工作,找医生诊治,服药等。不同的人对病人角色的态度不同,就有其不同的疾病行为。病人所知的医学知识,疾病症状的轻重程度,社会文化、教育水平的差异等因素,均可以导致不同的疾病行为。就医是疾病行为的重要内容,不良的行为表现有:

1.延迟求医或不求医 原因有:(1)求医不方便,如交通不便,病重要人陪同。(2)经济困难。(3)对疾病严重性认识不足,对病感的认知评价过低或认识不正确。(4)求医不愉快体验。如医疗服务质量不高,医生护士轻视、斥责,程序繁琐。(5)看病三长一短(挂号、候诊、取药时间长,医生诊疗时间短);恐惧、害羞、害怕面对或接受患病的事实如肿瘤,某些难以启齿的疾病,怕自尊心受到伤害。(6)病人的不同习俗及信仰,不求医而去寻求宗教、巫医帮助。

2.反复求医,强化病人角色 原因有:(1)与性格有关,如个性焦虑、疑病症等;(2)继发性获益,多见于涉及工伤、车祸等经济的索赔者,长期休息及回避矛盾冲突;(3)药瘾。

二、医患关系的基本模式

在医疗过程中,将医患关系分为三种模式。

(一)主动―被动型

在这种医患关系中,医生占主动或支配地位,各项医疗措施完全由医生做主。病人处于被动地位,不能提出任何异议。如昏迷、休克、全身麻醉状态、精神病、接受催眠治疗的病人及婴幼儿等。他们失去思维或不具有表达意见的能力,完全听任医务人员处置。因此医务人员须特别仔细观察病情,周密制订方案,以高度责任感诊治病人。

(二)指导―合作型

是最常见的医患关系模式。医生是主动的,病人也有一定的主动性。医生处于权威性地位提出意见,病人必须执行,但可提出疑问和寻求解释。这种医患关系的特征为病人的主动是以执行医生医嘱为前提的,多见于急性或重危病人。大多数医师已习惯于以指导者的身份提出医嘱,而病人对医生也比较信赖。这种关系一般对治疗是有益的。

(三)共同参与型

以平等关系为基础,医生和病人共同参与对疾病的治疗。医生是参谋,和病人共同商量作出决定,或提供咨询意见,让病人自己帮助自己。随着疾病谱的变化(危重病减少,慢性病增多),具有一定智力和文化程度,生活经验丰富的人将采用共同参与模式。

上述三种模式在一个病人身上也不是一成不变的,有时同种疾病,同一病人在不同时期内可以使用不同的关系模式。如糖尿病病人在酮中毒昏迷时,需要主动―被动型,医生决定一切治疗措施。昏迷解除后,治疗合并感染,采用指导―合作型,病人照医嘱执行。以后的长期治疗中,则需共同参与型。由医生提出建议,互相商议,解决病人控制饮食、定期尿糖检查、注射胰岛素等问题。医务人员必须掌握行为科学知识来判断病人在不同时期的心理需要,对医生与病人间的关系作出灵活的必要的调整。

三、建立和维持良好的医患关系

(一)交往的心理过程

医患关系的建立和维持离不开交往(communication)。交往是一种动态的进行过程,由五个功能成分组成。

1.交往的功能成分

(1)发送者(sender):发送信息的人及效应器官。

(2)信息:包括所用的词汇、体态语言、声调、音量等。

(3)接受者及所有与接受信息有关的解剖结构:接受词语性表达是听觉,非词语性表达是其他感觉。

(4)信息的反馈:接受者将送来的信息反馈给发送者或自身的内部反馈。

(5)来龙去脉(context):相互发生作用的背景。

这五种功能是发生交往所必不可少的。

2.分享信息的过程

卢歇(Ruesch)概括了分享信息的三个过程:(1)知觉作用,是人们对感性刺激的选择、组合和对其意义的解释。一个人的需要、评价、信任及自我观念是决定个体如何对待所生存空间环境的关键因素;(2)评价作用,是指对感知到的信息的分析;(3)传递作用,是指发送者给接受者信息的实际表现。

医患交往是诊治中双方相互表露和感知的过程,交往起点是病人,主导是医生。

(二)医患交往手段

1.词语性交往 言语可以直接表达感情,除聋哑人外,均可以进行词语性交往。交谈是主要形式,也是医患之间的情感交流,是信息沟通的主要来源。

2.非词语性交往 心理学把它分为四种:(1)视―动觉系统,包括手势、面部表情、身体姿势;(2)语词性提示,如音质、振幅、音调、停顿及附加音、咳嗽、哭笑等;(3)时空接近,时间如准时、迟到,空间如朝向、距离;(4)视觉交往,即目光接触。

(三)影响医患交往的因素

1.信息互通的影响 医患之间的信息互通在建立良好的关系中占重要位置。作为医生除了用足够的临床知识技术为病人解除痛苦外,还应特别注意主动获取信息,仔细询问病史,否则就不了解疾病产生原因(包括心理社会原因)以及病人对治疗的看法和反应,就不可能建立良好的医患关系,影响治疗效果。影响医生与病人之间信息互通的因素有:

(1)出自病人方面:①病人不愿向医生透露引起病痛的真正原因,他们迫切希望医生尽快解决他们的病痛,但又不讲出内心的烦恼和冲突,多见于神经衰弱的病人,传统的生物医学模式认为向病人询问这些事是多余的,导致信息缺乏;②病人不能记住医生告诉他的信息,看完病后不能回忆和回忆不准确,导致信息保存不良,多见于病人处于焦虑状态时;③医务人员的“行话”使病人难以理解,病人的方言又使经验不足的医生误解,形成交往障碍,导致信息传递不准确。

(2)出自医生方面:医生没有或不愿意把有关信息告诉病人,以致许多人看完病后并不清楚患了什么病,有什么后果,怎样治疗才能好转等等。之所以如此,是因为医生不习惯向病人通俗易懂地解释病情,或工作太忙没有足够的时间作解释,以及有些信息不知是否应该告诉病人,如恶性肿瘤等。此外医生不仔细询问病情,不能全面了解病人的真实情况,也是导致信息不足的原因。

2.情感交流 主要是医生对病人是否有同情心。医生对待病人要和蔼、同情、温暖、诚恳,这是医生的道德规范之一,并且还要求医生有“想病人之所想,急病人之所急”的感情,把病人的痛苦看做是自身的痛苦,即“情感移入”(empathy)。医生在实际工作中,较多地看到有病的器官和系统,而忽略了把病人看做是有病的人。认为导致病人痛苦的原因是有病的脏器,即躯体障碍,对病人的心理问题则不够关心,这样就会影响医生对病人的咨询行为。医生与病人之间能否保持良好的关系,除医生主动因素外,病人的表现也很重要。有的病人可引起医生的同情,有的则不能或相反。常见的有:病人主诉多而查不出器质性体征或体征轻微;用躯体症状代替内心冲突,即心理焦虑躯体化,应用单纯生物医学知识不能解决从而使医生感到无能为力;摧毁自己的健康类似慢性自杀的病人,如酗酒、吸毒、性病;对医生的诊断和治疗表示怀疑或执行医嘱不合作。这些病人往往不能引起医生的同情。

3.遵从医嘱 在医患关系模式中,除第一种模式不存在遵从医嘱问题外,第二、三种模式的病人可以自理生活,自己决定是否认真执行医嘱,这是医患关系中的重要问题。实际上很多病人并没有认真地服从医生的嘱咐和建议。有人统计完全执行者约35%,完全不执行者为15%,短期1~2天内执行者为50%。构成不遵从医嘱的因素有:

(1)医生对病人缺少热情和关心,或接诊病人时不是全神贯注,使病人对医生的诊断或治疗产生怀疑,缺乏信任。

(2)医生向病人解释过于简单,或使用专门术语使病人难以理解,或强调治疗的重要性不够,使病人不够重视。

(3)病人具有一定的医学知识,对医嘱有自己的看法。

(4)病人不能记住医嘱或不理解医嘱的重要性,同时服多种药物或服法剂量不一致,易出现错服、漏服药物或药量不准等,多见于文化水平低的农村患者。

(5)病人多根据症状的轻重来决定是否遵从医嘱。急性病、器质性疾病、重症、住院病人多认真执行。母亲对孩子疾病多照医嘱行事。神经官能症、慢性病、轻症者或门诊病人对医嘱遵守多不够。

(6)病人多不愿意执行较难的或可引起痛苦的医嘱。要提高病人的遵医率,医生要加强医德修养和业务技术训练,对病人认真负责,全神贯注诊病,取得他们的信任。要向病人或家属解释清楚诊断或重要的治疗计划,争取他们的合作。对不同年龄不同教育水平的病人,应该用通俗易懂的语言,把专有名词转化为简单扼要的口头语给予解释,对重要内容应反复叮咛,引起重视。治疗措施(尤其是药物)种类不宜过多,尤其是门诊病人,以便于病人记忆和执行。对病人提出劝告时做到有的放矢,少用空洞性语言。如只说“注意饮食”就显得笼统,要告诉病人如何选择食物的质和量,以及进食餐次间隔等。

综上所述,医生角色行为与病人对医生的角色期待相吻合,就能建立良好的医患关系。

(金晓莉 刘建军 石明 王光明 许玉本)