书城医学疑难杂症诊治大全(新世纪新生活百科全书)
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第35章 儿科疾病(5)

(4)薄荷9g,鲜芦根75g,连翘15g,忍冬花50g,鱼腥草50g,杏仁12g。水煎服,日1剂,2次服(适用于肺脓肿之早期)。

(5)鲜芦根75g,连翘18g,鱼腥草50g,蒲公英18g,败酱草15g,薏苡仁、冬瓜仁各50g,橘梗9g。水煎服,日1剂,2次服(适用于肺脓肿之成痈期)。

五、调护

(1)适当休息,注意营养,多饮开水。患者因痰多且有恶臭,故应经常漱口。室内空气流畅,以减少臭气,但勿使患者受凉。

(2)咳嗽咳痰可给予止咳祛痰剂,如氯化氨。但禁用可待因等麻醉性镇咳剂,以免抑制咳嗽,使痰不易排出。

(3)密切观察患者呼吸,咳嗽及其他情况,如发现呼吸困难、发绀、咳痰过多或过少,痰中夹血或咯血,应及时就医。

(4)如病人虚弱多汗,内衣、被潮湿,应及时更换。

(5)凡属肺虚或原有其他慢性疾病,肺卫不固,易感外邪者,当注意寒温适度,起居有节,以防受邪致病。一旦发病,则当及早治疗,力求在未成脓期得到消散或减轻病情。

小儿哮喘

支气管哮喘是小儿常见的变态反应性疾病,是一种以肥大细胞、嗜酸粒细胞为主的呼吸道慢性炎症,对易感儿可引起不同程度的可逆性呼吸道阻塞症状。哮喘具有遗传性,可发生于任何年龄的小儿,但多始发于4~5岁以前,占70%~80%,约50%始于3岁以前,10岁以下男孩多于女孩,接近2:1。

一、病因病机

中医认为小儿素体肺、脾、肾三不足,痰饮留伏,是发病的主要内因。小儿肺脏娇嫩,脾常不足,肾常虚,或因先天禀赋不足,或因患病,易使三脏功能失调,津液代谢障碍,而致痰湿内盛是发生本证的主因。外因如气候突变,寒温失调、接触异物、过食生冷酸咸等。本病的发病机制,主要在于痰饮久伏,一遇即发,反复不已。

发作时痰随气升,气因痰阻,相互蕴结,阻塞气道,肺管因而狭窄。

气机升降不利,以致呼吸困难,气息喘促。同时,气体的出入,又复引触停积之痰,产生哮鸣。

二、临床表现与诊断

1.临床表现

发病为急性或隐袭性,急性发作可有暴露于刺激物(如冷空气、有害气体、未干的油漆等)或接触过敏源(如室尘、螨、花粉等)的病史。急者呼吸道梗阻征很快出现,可在数分钟内发生,主要是由于气道平滑肌痉挛所致。由呼吸道病毒引起的发病较缓,数日内咳嗽、喘鸣次数和程度逐渐加重。易于夜间发作。哮喘的症状及体征包括咳嗽(早期干咳),喘鸣,呼吸急促,具有呼吸延长的困难,三凹征,发绀,肺部过度膨胀,心动过速及奇脉。有的患儿只有咳嗽而无喘鸣,或只有喘鸣而无咳嗽,呼吸急促亦可能不伴有喘鸣。

患儿在极度呼吸困难时,一般常见的哮喘症状如喘息、喘鸣可能不出现,气道缓解梗阻缓解之后才出现喘鸣。呼吸困难可使患儿活动困难,甚至说话困难。严重梗阻时患儿表现为抬肩、端坐。

一般患儿呼气较吸气更为困难。在婴幼儿,呼气延长不明显,因此区别吸气性及呼气性呼吸困难不容易。一些小儿可出现腹痛,这是由于腹肌及膈肌过度用力之故。由于肺的过度膨胀,可能触及肝、脾。

哮喘持续状态:哮喘发作严重时出现严重的呼吸困难,吸氧后仍有发绀,应用氨茶碱类扩张支气管药物3次或用皮质激素,症状仍不见缓解,持续6小时以上者称为哮喘持续状态。

2.诊断

根据询问病史及典型哮喘发作,诊断一般并无困难。

(1)肾上腺素试验:1‰肾上腺素每次0.01ml/kg(亦可用喘乐宁、博利康尼、氨哮素等定量气雾吸入试验)皮下注射,10~15分钟后哮喘鸣基本消失为4分,顺息症状消失为3分,喘息症状减退为2分,积分在6~8分者诊断为“疑似婴儿哮喘”;积分大于8分者诊断为婴幼儿哮喘。

(2)儿童哮喘:①年龄在3岁以上;②主要症状和体征:包括喘息、气短或胸闷,阵发性咳嗽;肺部有哮鸣音,必须反复发作3次以上;③喘息发作往往有一定好发季节、时间及相应的诱发原因;④使用平喘药物(支气管扩张剂)可使喘息症状减轻和缓解;⑤经0.5%舒喘灵雾化吸入后1秒用力呼气量(FEV1)增加15%以上;⑥往往有个别或家族(指一、二级亲属)过敏史。

其中第②、④条为必要条件,第③、⑥条为参考条件。第⑤条为辅助条件。

(3)过敏性咳嗽:某些哮喘患儿的临床表现极不典型,反复咳嗽为惟一的主诉,常被诊为“上呼吸道感染”或“支气管炎”而长期滥用抗菌药物,症状却迁延不愈。其诊断标准:①小儿任何年龄皆可发病,但学龄前儿童多见;②咳嗽反复发作1个月以上,其特征为夜间或清晨发作,干咳少痰;③临床无感染征象或经长期应用抗生素无效;④使用平喘药物可使咳嗽发作缓解。

(4)辅助检查:小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查,但需进一步辨别属于外源性、内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机制,并考核疗效、评估预后,因此针对性地作一些实验室检查是必要的。

(5)肺功能检查:肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。一般包括肺容量、肺通气量、弥散功能、流速一容量图和呼吸力学测验,但均需较精密的仪器,也不能随时监测。

(6)血气分析:血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查,特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例,可用来指导治疗。

(7)其他实验室检查:包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱或组胺,对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验,以及应用放射免疫吸附试验,酶联免疫吸附试验、组胺释放试验、嗜碱粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原。有报告证实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。

(8)鉴别诊断:应与毛细支气管炎、喘息性支气管炎、支气管淋巴结核、支气管扩张症、呼吸道内异物、热带嗜酸粒细胞增多症相鉴别。此外,小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣,咽后壁脓肿,胃食道反流等相鉴别。

三、辨证施治

1.发作期

(1)热性哮喘型

【辨证】呼吸急促,喉中有哮鸣声,胸高,气粗息促,咳呛阵作,痰浊稠黄胶黏,咳吐不利,胸膈满,烦闷不安,面赤口渴,口苦喜饮,身热汗出。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

【施治】清热宣肺,涤痰降逆。

【方药】越婢加半夏汤:麻黄6g,石膏15g,生姜3片,半夏9g,甘草3g,大枣5枚。

【加减】痰多者加胆南星9g,瓜蒌9g;发热者加金荞麦9g,板蓝根9g,鱼腥草15g;肺阴已伤,痰热未清者去麻黄加沙参9g,玉竹9g,川贝母6g。

(2)寒性哮喘型

【辨证】呼吸急促,喉中有哮鸣声,痰清稀而少,色白呈泡沫状,胸膈满闷如窒,面色晦滞带青,口不渴或渴喜热饮。舌苔白滑,脉象弦紧或弦滑。

【施治】温肺散寒,豁痰利窍。

【方药】射干麻黄汤加减:麻黄6g,射干6g,生姜3片,细辛3g,紫菀9g,款冬花9g,五味子3g,半夏9g,大枣5枚。

【加减】痰多者加橘红9g,白芥子9g;吐痰少而喘甚者加三子养亲汤(苏子9g,白芥子9g,莱菔子12g)合葶苈子9g;肢冷脉弱者加制附子9g,干姜6g;咽痒打喷嚏严重者加辛夷9g,苍耳子9g;恶寒鼻塞流涕者加苏叶、桂枝、川芎各9g。

2.缓解期

(1)肺气虚弱型

【辨证】面色白光白,气短懒言,语声低微、倦怠乏力,自汗怕冷,四肢不温。苔薄质淡,脉细无力。

【施治】清热化痰,宣肺平喘。

【方药】黄芪12g,防风6g,白术9g,桂枝6g,白芍9g,甘草3g,生姜3片,大枣5枚。

【加减】咳喘反复者加当归9g,诃子6g;白痰咯吐欠爽者加半夏9g,陈皮9g,苏子9g;短气汗出加人参9g,麦冬9g,五味子9g;心悸少寐者加百合9g,茯苓9g,远志6g;哮喘稳定时可服参蛤散6g(人参、蛤蚧)益气养肺以扶正。

(2)脾气虚弱型

【辨证】咳嗽痰多,食少脘痞,面黄无华,大便不实,肌肉消瘦,倦怠乏力。苔少色淡,脉缓无力。

【施治】健脾益气,肃肺化痰。

【方药】党参、白术、茯苓、半夏各9g,陈皮6g,甘草3g。

【加减】便溏形寒肢冷者加肉桂6g,干姜6g,淮山药9g,肉豆蔻6g;腹胀胸闷纳呆者加木香9g,白芥子9g,干姜6g;少气而面色白光白乏力者加黄芪12g,当归9g,白芍9g,龙眼肉6g。

(3)肾虚不纳型

【辨证】面色咣白,形寒怯冷,下肢不温,脚软无力,动则心悸气促,大便澄清,或夜间遗尿。舌淡苔白,脉细无力。

【施治】温肾纳气。

【方药】熟地黄24g,山茱萸、淮山药各12g,茯苓、丹皮、泽泻、胡桃肉、补骨脂各9g,紫河车粉3g(吞服),附子、肉桂蛤蚧各3g。

【加减】形寒肢冷,动辄喘甚加紫云英15g;喘甚则遗尿加五味子6g,益智仁9g,泽泻9g,煅龙骨15g,煅牡蛎30g;大便溏薄加干姜6g,肉豆蔻9g,白术9g,茯苓9g;喘甚汗出如油者加人参6g,五味子9g,代赭石15g。

四、辅助治疗

1.成药方

(1)散剂:紫蛤散、芍药甘草散、降气定喘散。

(2)丸膏剂:曼陀罗丸、寒喘丸、牡荆子丸、珠贝定喘丸、消喘膏、治喘固本糖浆。

(3)片剂:哮灵片、喘嗽宁片、温阳片、海珠喘息定片。

2.验方

(1)人参(党参加倍),蛤蚧(去头足)等份研末,日服15g,白蜜调服。

(2)紫河车2具烘干,研末装胶囊,日服1~2g,开水送服。

(3)炙麻黄3~6g,杏仁6~9g,生甘草3~4g,生姜3~5片,水煎服。

(4)白果4~6g,炙麻黄3~4g,杏仁6~9g,甘草3~4g,苏子6~9g,桑白皮6~12g,黄芩6~9g,半夏6~9g,款冬花6~9g,水煎服。

(5)半夏25g,黄芪、柴胡、黄芩各20g,桂枝、白芍、五味子、苦参、蝉衣各15g,麻黄、甘草、川细辛、地龙各10g,干姜6g,水煎服。

3.外治方

(1)白芥子12g,延胡索12g,细辛21g,甘遂12g,麝香0.15g,共研细末,用生姜汁调和做成小圆饼外贴,分3次用,在夏季伏天,中午前后贴敷肺俞、膏肓俞、大椎三穴,约2小时撕去,3次为1个疗程,坚持数年有效。

(2)白芥子、延胡索各30g,甘遂、细辛各15g,制成药饼,纳入丁香、肉桂,敷于定喘、肺俞、膏肓三对穴位,每次贴敷2小时,在患儿发病期间敷贴,隔5天贴1次,共3次。

五、调护

(1)居室宜空气流通,阳光充足。冬季暖和,夏季要凉爽通风。

避免接触特殊气味。

(2)饮食宜清淡而富有营养。忌食生冷油腻,辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等容易过敏食物,以免诱发哮喘。

(3)注意心率、脉象变化,防止哮喘大发作产生。

(4)重视预防复发,避免各种诱发因素,适当进行锻炼,增强体质。

(5)注意气候影响,做好防寒保暖工作,冬季外出应戴口罩。

尤其气候转变或换季时,要预防感冒诱发哮喘。有外感病证要及时治疗。

(6)防止活动过度和情绪激动,以免诱发哮喘。