【学习要求】
1.掌握腹满、寒疝病的成因及辨证论治。
2.了解宿食病的脉因证治。
3.了解腹满、寒疝、宿食病合篇的意义。
本篇论述腹满、寒疝、宿食病的病因病机、辨证要点和具体证治。由于这三种病证在临床表现上皆有腹部胀满或疼痛，在病因病机上也有一定的联系，其所出方治又多可互用，故合篇论述。
腹满是以腹部胀满为主，常伴有腹部疼痛的一种病证。腹满又可出现于其他多种不同的病变过程中，病机也比较复杂。《素问·太阴阳明论》中有“阳道实，阴道虚”之说，《伤寒论》中腹满多见于阳明病和太阴病，故可以用“实则阳明，虚则太阴”对腹满的病’机加以概括。即属于实热证的，责之于腑，多以阳明胃肠为主，或涉及少阳之胆，或兼及太阳之表；属于虚寒证的，责之于脏，多以太阴脾为主，兼及厥阴之肝或少阴之肾。在治疗上，对实热证用攻下泄热，对虚寒证用温中补虚，这也是临床上最常用的基本治法。另外，篇中也有针对寒实内积的温下法。
寒疝即寒性腹痛，寒言其因，疝言其症。《说文》：“疝，腹痛也。”《诸病源候论》：“疝者痛也，此由阴气积于内，寒气搏结而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”可知寒疝是由寒邪凝滞所导致，以急性腹痛为主要表现的一种病证。本篇所论的寒疝，在病情上有虚有实，在病位上有里寒和表里皆寒之别，治疗以散寒止痛为主。
宿食即伤食，亦称食积。本病由饮食过多，食物经宿不消，停积于胃肠，脾胃运化失常所致。根据宿食停留的部位，治法也有吐下之不同。
腹满
一、辨证与治则
（一）虚寒性腹满
【原文研读】
［代表原文］
趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，雨肢（qū）疼痛，此虛寒從下上也，當以温藥服之。（1）
［白话语译］
提要
论述虚寒性腹满的成因、辨证和治则。
语译
趺阳脉为脾胃之脉，如见微弦之象，就应出现腹部胀满的症状，无此症状不满者必大便困难，胸胁两旁当臂之处疼痛，这是由于虚寒从下犯上的缘故，应当用温药治疗。
阐释
趺阳脉候脾胃，主中焦。脉微提示中阳不足，脾胃虚寒。弦脉属肝，主寒主痛。“趺阳脉微弦”一句贯穿本条原文，总的强调了不论腹满、便难或两肢（肱：《说文》亦［古腋字］下也。即胸胁两旁当臂之处）疼痛，都有可能与虚寒相关。即脾胃虚寒，厥阴肝气上逆，可以造成腹满，同样也可以导致便难和两肱疼痛。“此虚寒从下上也”一句与“趺阳脉微弦”呼应，再次强调病因，强调下焦寒气乘虚上逆。病情既属虚寒，故治疗无疑当用温药。
【原文研读】
［代表原文］
腹滿時減，復如故，此爲寒，當舆温藥。（3）
［白话语译］
提要
论述虚寒性腹满的证治。
语译
病人腹部胀满，时有减轻，移时又依然如前，主要由寒邪引起，当用温药。
阐释
虚寒性腹满的特点为时而减轻，时而胀满如故，这是由于腹中寒气得阳则暂时消散，得阴则又复凝聚。《素问·异法方宜论》所谓：“脏寒生满病”，指的正是这种情况，此与持续不减的实热性腹满形成鲜明的对照。虚寒性腹满即是由脾胃运化功能减退、中焦虚寒所致，治疗也就当用温药散寒补虚。
【临床应用】
虚寒性腹满与实热性腹满的鉴别要点证型虚寒性实热性病机脾胃虚寒，中气痞塞实邪阻滞，胃肠气机不通程度时有减轻，复如故持续不解触诊按之不痛，喜温喜按按之痛，拒按舌诊舌淡苔白滑苔黄燥脉象脉虚而迟脉弦滑数治疗温补寒下。
（二）寒实可下证
【原文研读】
［代表原文］
其脈數而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈弦數者，當下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅；脈大而緊者，陽中有陰，可下之。（20）
［白话语释］
提要
论述寒实可下的脉证和治法。
语译
病人脉象数紧并见，就是弦脉，其脉状如弓弦那样硬直，重按沉取也不变动。若脉数兼弦，当用温下法祛其寒。若脉紧兼迟，则病人有心下坚实的感觉。若脉大兼紧，这就是外见阳脉而内有寒实的病变，可用温下法治疗。
阐释
本条以脉论病，以脉论治。寒实证的主要脉象为紧脉或弦脉，紧脉或弦脉相类，均主寒主痛，故临床上相兼并见。“脉数而紧乃弦”，这里的数含有来势急迫之意。脉来绷急而紧束，则为弦紧之脉。弦紧之脉，按之挺直不移，状如弓弦。数弦之脉，主阴寒之邪盛而内结于肠胃，寒当温，而邪盛于里则可下，故治疗以温下驱逐阴寒。“脉紧大而迟”，指大而有力的迟脉，因寒实之邪凝聚肠胃，痼结更甚，则心下痞硬，故脉来迟紧。“大而紧”，指大而有力之脉，可见于阳为阴遏的寒实证，治疗以温下之法祛其寒实。
（三）实热性腹满
【原文研读】
［代表原文］
病者腹滿，按之不痛爲虛，痛者爲實，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。（2）
［白话语释］
提要
论述腹满的虚实辨证与实热腹满证治。
语译
病人腹部胀满，以手按之无压痛的是虚证，有压痛的是实证，可用下法治疗。如果病人舌苔黄厚，没有服过下药，可用下药导其邪热下行，黄厚苔自然退去。
阐释
一般说来，腹满之属于实者，多由宿食停滞于胃，或燥屎积于肠道所致，故按之腹痛加剧，且胀满持续不减。而腹满之属虚者，多为脾脏运化不健，并非有形之积阻塞，故按之疼痛不加重，且时有减轻。
实证腹满，除胀满拒按的见症外，还必须结合舌诊。苔黄是积滞化热的征象，至此则可下之症已具，下之热随积去，黄苔自退。但必须指出，苔黄未经攻下，才能使用下法，如果已经攻下，而苔黄依旧，就必须考虑下法是否恰当，或有无并发病证等问题。所以说“舌黄未下者，下之黄自去”这两句是辨证论治的关键。
【临床应用】
（1）必须明确，苔黄固然是可下条件之一，但是如果已经攻下，而苔黄仍在，就应从以下多方面来考虑：一是湿温病，舌苔虽黄，但尚未化燥成实，或实证转虚，苔黄仍在，这些都不能简单地用苦寒攻下；另一种是病重药轻，未达到泻下作用，或下后余邪未尽，所以苔黄未去，如苔黄厚燥者，则当再下，如承气之类，以尽祛其邪。此外，如属阳明热结津枯，燥屎不行者，当“增水行舟”，邪正兼顾，用增液承气汤润下，若单用寒下，则大便难通，苔黄亦难去；如苔黄厚腻属于食积者可消导同用，如保和丸之类。
（2）若系虫积瘀血等有形之物积结腹中，舌苔虽不黄，未用过下法，则祛除虫积、活血化瘀亦可归属下法之中，如大黄廑虫丸、桃核承气汤、下瘀血汤、抵当汤、大陷胸汤、“当下其癥”的桂枝茯苓丸等均是。
二、证治
（一）里实兼太阳表证（厚朴七物汤证）
【原文研读】
［代表原文］
病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。（9）
［白话语释］
提要
论述里实兼太阳表证的腹满证治。
语译
病人腹部胀满，发热已十余日，脉象浮且数，饮食如常，应用厚朴七物汤主治。
阐释
腹满与发热，孰先孰后？按六经传变的一般规律，太阳在先，阳明在后，故感受外邪，发热十日以后，又见腹满。脉浮而数，提示表证尚在，但外邪已人里化热，且里证重于表证。饮食如故，病变重心在肠而胃气未伤。此在临证当注意观察，不必拘泥。本条所述，乃阳明腑实而兼太阳表证，治疗用厚朴七物汤双解表里。
【原文解析】
［主要脉症］
发热，微恶寒，脘腹胀满或痛，拒按，饮食正常，时有呕逆，无矢气，大便秘结，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数等。
［病机］
阳明腑实兼太阳表证。
［治法］
表里双解。
［主方］
厚樸七物湯方
厚樸半斤甘草三兩大黄三兩大棗十枚枳實五枚桂枝二兩生薑五兩
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。嘔者，加半夏五合，下利，去大黄，寒多者，加生薑至半斤。
［主方分析］
本方由桂枝汤去芍药合厚朴三物汤组成。方中桂枝、生姜、大枣调营卫而解外邪，因其腹满不痛，故去酸敛之芍药。厚朴行气除满，用量较重，与枳实相配，其效更捷，大黄通便以除积滞。诸药相合，既能通腑行气除满，又能解肌调和营卫。
［注意事项］
（1）一般而言，表里同病属实证，应先解表，后攻里；属虚证，应先温里，后发表。但临证当注意变通，如本条所提出的表里双解法，对于里实偏重者，亦为常用。但如症见恶寒而脉象浮紧，表寒重而腹满里证轻时，当循先表后里之法。
（2）单纯的脾胃虚寒证或里实热结者，本方不宜。
【临床应用】
［应用要点］
（1）常用于胃肠型感冒、急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻等属本方证机者。
（2）临证加减
①原方加减：若呕者，加半夏以和胃降逆；下利则不须泻下，故去大黄；寒多者，加重生姜量以散寒。
②腹胀甚，矢气少者，酌加香附、大腹皮或木香、砂仁行气之品。
［医案举例］
潘某，男，43岁。先因劳动汗出受凉，又因晚餐过饱伤食，致发热恶寒，头痛身痛，脘闷恶心。单位卫生科给以藿香正气丸3包，不应，又给保和丸3包，亦无效。仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便3日未解。舌苔黄腻，脉浮而滑，此表邪未尽，里实已成，治以表里双解为法，用厚朴七物汤：厚朴10克，枳实6克，大黄10克，桂枝10克，甘草3克，大枣3枚，白芍10克，生姜三片，嘱服2剂。得畅下后即止服，糜粥自养，上症悉除。
［谭日强.金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，1981.159］
（二）里实胀重于积（厚朴三物汤证）
【原文研读】
［代表原文］
痛而閉者，厚樸三物湯主之。（11）
［白话语释］
提要
论述胀重于积的腹满证治。
语译
病人腹部胀满疼痛，大便闭结不通，可用厚朴三物汤主治。
阐释
本条以“痛而闭”强调了病人腹部胀满疼痛，大便秘结的证情。以方测证，可知本方证的病机为实热内结、气滞不行，且气滞重于积滞，故用小承气汤而变通其意，方中以厚朴为主，行气除满，并更名为厚朴三物汤，以示区别。
【原文解析】
［主要脉症］
症见腹部胀满疼痛，以胀痛为特点，拒按，恶心呕吐，大便秘结，无矢气，舌红苔黄，脉弦有力等，或兼心烦尿赤。
［病机］
实热气滞，胀重于积。
［治法］
行气消胀，泻热通便。
［主方］
厚樸三物湯方
厚樸八兩大黄四兩枳實五枚
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利爲度。
［主方分析］
重用厚朴为主药，行气除满；枳实行气止痛；大黄后下，泻热通便。
［注意事项］
脾胃虚弱，寒结气闭，孕妇及体虚者忌用。
［比较鉴别］
厚朴三物汤与小承气汤比较方名比较厚朴三物汤小承气汤相同点：
①组成：大黄、厚朴，枳实
②证候：大便秘结，腹痛，脉实体实
③病机：热结气滞
④治法：泄热行气主症痛而闭下利谵语为主，潮热病机气滞热结在肠实热滞于阳明，热结旁流治则行气除满，泄热止痛泄热导滞，通因通用主药及药量厚朴为主（朴八枳五黄四两）大黄为主（朴二枳三黄四两）煎服法及作用枳朴先煎，后纳大黄，取其气厚而行气导滞之力更强。一次服一升，以利为度三药同煎，一次服六合。
【临床应用】
［应用要点］
（1）常用于治疗肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎、胃扭转、胆道蛔虫症、十二指肠壅积症、食物酸酵性肠炎、急性肠炎、下利后重腹胀等见上述证机者。
（2）临证加减
①伴有胁肋疼痛明显者，加川楝子、延胡索，以增其疏肝止痛之力。
②腹窜痛，攻冲不定，加木香、乌药、沉香、郁金，以助理气止痛之功。
③肠腑气滞加莱菔子；气滞血瘀加桃仁、丹参、赤芍；热结阳明加芒硝；寒凝肠腑加附片、细辛；蛔虫梗阻肠道加槟榔、川楝子、花椒；食滞肠胃加山楂、麦芽、莱菔子。
［医案举例］
某男，57岁，1993年3月20日就诊，有胃痛史20余年，间歇性发作，伴烧心反酸，有时大便呈黑色。4天前突然发热恶寒、头身疼痛，2天后寒热渐平，但腹痛胀满，呈阵发性加剧，呕吐频作，每因进食或饮水而诱发，呕吐物初为食物和黏液，后为黄绿色液体，经X线腹部透视，发现肠腔内有大量气体和液平面。诊断：“完全性单纯性肠梗阻。”建议立即手术治疗，病人惧怕手术，邀吾师赵广安诊治。症见：患者烦躁不安，腹胀、疼痛，自觉有气体在腹内冲动，达右上腹时疼痛剧烈，大便2天未行，亦无矢气，小便量少色赤。切诊腹痛拒按。听诊肠蠕动音高亢。舌质略赤，苔黄燥，脉沉滑。辨证：初为寒邪袭表，入里化热，与胃肠郁热搏结，致使肠道燥屎内结而腑气不通。《金匮要略》云：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”急用厚朴三物汤通腑下气、泻热导滞。处方：厚朴100克，枳实30克，大黄15克（后入）。水煎分2次服。1剂后腹中矢气频频，随后泻下燥屎及黏液。3剂后诸症消失，再予健脾和胃药3剂调理而愈。
［张宗圣.中药治疗泻下后津伤便秘47例.山东中医杂志，1997（8）：375］
（三）里实积胀俱重（大承气汤证）
【原文研读】
［代表原文］
腹滿不减，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。（13）
［白话语释］
提要
论述胀积俱重的腹满证治。
语译
病人腹部胀满甚剧，呈持续性不见减轻，即使减轻一点，也微不足道，病人也感觉不出，这是里实证，应用攻下之法治疗，大承气汤主治。