【学习要求】
1.掌握黄疸的证治。
2.熟悉黄疸病的病因病机与辩证、预后。
3.了解黄疸病的分类和范围。
本篇专论黄疸病，但内容相当广泛，凡各种不同原因所引起的发黄证候皆包括在内，所以篇中对湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄，燥结发黄、女劳发黄以及虚黄等均有论述，但以湿热所致的谷疸、酒疸为重点。《说文》曰：“疸，黄病也。”可见黄疸是以症状表现来命名的。关于黄疸，《内经》中已有记载。如《素问·平人气象论》：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者，日黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》篇：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”但较为系统的临床证治由《金匮要略》始。
一、病因病机与分类
（一）湿热发黄
【原文研读】
［代表原文］
寸口脓浮而缓，浮則爲風，緩則爲痹。痹非中風。四肢苦烦，脾色必黄，瘀熱以行。（1）
［白话语释］
提要
本条论述湿热黄疽的病因病机。
语译
寸口部位出现浮而且缓的脉象，脉浮为有风邪，脉缓为有湿邪痹阻。此处的痹，既非痹证，也非伤寒太阳中风证。四肢烦扰不舒，皮肤颜色必发黄，这是脾之瘀热行于肌表的原因。
阐释
“寸口脉浮而缓”，浮主风，缓主湿，脉象提示既有外感风邪，又有湿郁于里的征象。湿邪久郁而化热，湿热熏蒸于外而发黄。“痹非中风”一句是插笔，强调虽然脉见浮缓，与伤寒太阳中风相似，但实际并非太阳中风证。痹有闭阻郁滞之意，湿热瘀滞于脾胃是发黄的原因之一。脾主四肢、肌肉，脾为湿热所困，故四肢重滞不舒；脾属土，其色黄，如脾将瘀积的湿热转输于体表，就必然发生黄疸，故云“脾色必黄，瘀热以行”。
“脾色必黄，瘀热以行”一句，为本条重点，一者强调黄疸的病位主要在脾胃，二者提示黄疸的发病与血分有关。唐容川指出：“一个瘀字，便见黄皆发于血分。凡气分之热不得称瘀，小便黄赤短涩而不发黄者多矣。脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。”近代医家治疗湿热黄疸，常注意适当配伍凉血活血之品，以提高疗效。
（二）寒湿发黄
【原文研读】
［代表原文］
陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩眩，小便必難。此欲作榖疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。（3）
［白话语释］
提要
本条论述谷疸寒化的病机。
语译
阳明病，脉象迟，不能饱食，饱食后则烦闷、头晕、小便不利，这是谷疸欲作之征。虽用攻下药治疗，腹部依然胀满，所以如此，是由于脉迟的缘故。
阐释
阳明病腹满，脉迟有力，证属里实热证者，用寒下之剂必定奏效。今腹满下之如故，其脉迟而无力，证属太阴虚寒。脾胃虚寒，水谷难消，故不能饱食；饱食后，脾失运化，故胀满烦闷；湿浊上逆，清阳不升则见头眩；湿浊下注，气化失司，故小便必难。寒湿中阻，无以外泄，可能发为身黄，故云“欲作谷疸”。对于太阴寒湿所致的腹满，治疗当以温运，而不应寒下；若误用寒下，更伤脾阳，必致腹满不愈，故云“虽下之，腹满如故。”
本条的辨证要点强调“脉迟”，但临证时不可过分拘泥，而应该注意属寒湿者常见的身黄而晦，精神困倦，腹满时减，纳呆便溏，小便不利，舌淡苔白等证，治疗当用温阳化湿退黄法，如茵陈理中汤、茵陈四逆汤之类。
（三）分类
1.黄疸分类及主症
【原文研读】
［代表原文］
趺陽脈緊而數，數則爲熱，熱則消榖，緊則爲寒，食即爲滿。尺脈浮爲傷腎，趺陽脈緊爲傷脾。風寒相搏，食榖即眩，榖氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，除被其寒，熱流膀胱，身體盡黄，名日榖疸。
額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。
心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。（2）
［白话语释］
提要
本条主要论述黄疸病的分类、主症及相关病机。
语译
趺阳脉紧而数，数为胃有热，胃热盛则能食善饥；紧为脾有寒，脾寒运化不及，食后即感胀满。尺脉浮是肾虚有热，趺阳脉紧是寒伤脾。风寒相合，令食后眩晕，食物不得消化，胃中为湿热所苦。湿热之邪下流膀胱，使小便不通利。寒湿困阻太阴脾，胃中湿热下扰膀胱，令全身发黄，此病称作谷疸。
额上发黑，微微汗出，手足心发热，每到黄昏时发作，膀胱拘急不舒，小便通利，此病称作女劳疸。如果腹部胀满好像有水一样，就无法治疗。
心胸郁闷不舒而且感到烦热，不能进食，时时欲吐，此病称作酒疸。
阐释
趺阳脉候脾胃，数主热，胃热盛则消谷善饥；紧主寒，脾寒则运化不健，食即为满。脾湿胃热，互相郁蒸，则发为黄疸。“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾”是插笔，说明女劳疸之脉象与谷疸不同。女劳疸与肾虚相关，肾虚有热，故尺脉见浮；谷疸由脾湿所致，脾寒不运，湿浊内停，故趺阳脉紧。“风寒相搏”，此处是指湿热相搏。脾胃湿热内蕴，消化机能减退，故“谷气不消”，若勉强进食，反会助湿增热，湿热上冲则头眩，流于下焦，影响膀胱气化，则小便不利。“阴被其寒”的“阴”指太阴脾脏，谓脾寒，不能运湿，与胃热搏结，“流注膀胱”，则小便不利，以致湿热无从排泄，郁蒸而成黄疸。因为发病的原因与饮食有关，故称之为谷疸。
女劳疸与肾虚有关，肾虚而其色外现，故其人额上黑；肾虚生热，故见微汗出、手足中热、薄暮而发等症；因病非单纯的湿热内蕴之证，故小便自利。如病至后期，出现腹如水状，是脾肾两败之候，故曰不治。
酒疸由嗜酒过度，湿热内蕴所致，故名为酒疸。湿热中阻，胃失和降，则时欲吐，不能食，湿热上扰则心中郁闷、烦热不安，湿热下注则足下热，膀胱气化不行，则小便不利。
2.酒疸主症
【原文研读】
［代表原文］
夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。（4）
［白话语释］
提要
本条再论酒疸的主症。
语译
患酒黄疸的病人，必见小便不利，心中熱，足下熱，是其症状。阐释
酒疸之成，缘于湿热，故“必小便不利”。湿热上蒸则心中热，湿热下行则足下热。足下热当与女劳疸的见症相鉴别，女劳疸之足下热，伴额上黑，尺脉沉弱，且其小便通利；而酒黄疸的足下热，伴心中懊侬不舒，脉象有力，其小便不利。
二、辨证
（一）湿热与寒湿发黄鉴别
【原文研读】
［代表原文］
脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黄。（9）
腹滿，舌痿黄，燥不得睡，屬黄家舌痿疑作身瘘。（10）
［白话语释］
提要
以上两条论述湿热发黄与寒湿发黄的鉴别。
语译
脉沉，口渴想饮水，小便不通利的，都会发黄。
腹胀满，肤色萎黄，烦躁不得安睡，属素有发黄病证的人。
阐释
脉沉主里，脉沉而渴欲饮水，说明里热壅盛，渴饮而小便不利，必水湿内停无从外泄；湿热相合，发为黄疸。
腹满与身萎黄并见，属脾有寒湿，此与阳明燥结或湿热发黄之腹满不同。湿郁中焦，胃气不和，故夜寐不安。寒湿萎黄，正虚邪盛多迁延难愈，故曰“此属黄家”。
湿热发黄与寒湿发黄的鉴别要点证候湿热发黄寒湿发黄黄疸颜色黄色鲜明，如橘子色黄色晦暗，如烟熏色兼见症脘痞胀满，不思饮食，厌油，口中黏腻，大便不爽或黏滞，小便不利胃脘痞冷，口淡无味，不渴，大便溏泻，小便不利舌脉舌红苔黄腻，脉滑数有力舌淡苔白腻或白滑，脉迟缓乏力病机湿热蕴结寒湿内阻治法清热利湿退黄温化寒湿，利胆退黄
（二）黑疸（湿热挟瘀）
【原文研读】
［代表原文］
酒疸下之，久久爲黑疸，目青面黑，心中如噉（dàn）蒜虀（jī）狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黄，故知之。（7）
［白话语释］
提要
本条论述黑疸的原因与证候。
语译
酒疸经下法治疗后，时间长了转变为黑疸。症见两目青，面色黑，心中如吃了姜、蒜、韭菜等辛辣食物一样灼热不舒。大便黑色，皮肤搔抓不知痛痒，脉象浮而弱，皮肤虽黑但微带黄色，故知黑疸是酒疸误下的变证。
阐释
原文首先强调黑疸源于酒疸。酒疸本有可下之证，但必须下之得当。若屡屡误用下法，不但徒伤正气，脉见浮弱，还可导致湿热内陷，深入血分，湿热郁阻，营血停滞。这种情况持续日久，即可变为黑疸。黑疸之证，血瘀于内，不荣于外，故目青面黑，皮肤爪之不仁；瘀热内积，流滞于肠腑，则“大便正黑”；血滞脉络，瘀热上蒸于心则“心中如瞰蒜虀状”。患者面目虽黑而犹带黄色，可知由酒疸误下转变而来，也可看作是黄疸病日久不愈的一种转归。
三、证治
（一）谷疸（茵陈蒿汤证）
【原文研读】
［代表原文］
榖疸之爲病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黄爲榖疸，茵陳蒿湯主之。（13）
［白话语释］
提要
本条论述谷疸湿热俱盛的证治。
语译
谷疸病，恶寒发热不能食，食后即感头眩晕，心胸烦闷不适，时间久了身体发黄为谷疸，用茵陈蒿汤主治。
阐释
谷疸多由外感邪毒，内伤饮食，脾胃运化失常，湿热内蕴无从外泄而成。原文所谓的“寒热”，由湿热郁蒸，荣卫之源壅塞不利所致，而非一般的表证。湿热内蕴，脾胃运化之机失常，故食欲减退。若勉强进食，反足以助湿热而增逆满。湿热上冲，则头眩，心胸不安。“久久发黄为谷疸”一句，强调了湿热内蕴，淫于肌肤，发为黄疸，往往有一个过程。据方后云“小便当利……色正赤，一宿腹减。”可知尚有腹满，小便黄赤而不利等症。由于湿热蕴结是谷疸发病的原因，故治疗用清泄湿热的茵陈蒿汤。
【原文解析】
［主要脉症］
目黄、身黄，黄色鲜明如橘子色，食欲减退，若勉强进食，则头眩，心胸不安，或伴腹满，小便黄而不利，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。
［病机］
湿热俱盛，蕴蒸发黄。
［治法］
清热利湿，利胆退黄。
［主方］
茵陳蒿湯方
茵陳蒿六兩栀子十四枚大黄二兩
上三味，以水一斗，先煮茵陳，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黄徒小便去也。
［主方分析］
方中茵陈蒿清热利湿，辅以栀子清心胃而利小便，大黄泄热逐瘀通利大便，三药相合，可令湿热出而身黄退。
［注意事项］
（1）运用本方，遵仲景训：先煮茵陈蒿，则利胆退黄效更佳，服后小便色黄量多，使湿热之邪从小便而出。
（2）脾胃虚寒挟湿发为黄疸者禁用。
（3）孕妇慎用。
（4）药后黄退则止，以免耗伤正气。
（5）若大便不秘结，大黄选酒军且与栀子同煎以活血行瘀为主；若大便秘结，则生用且后下以泻热通腑。
［比较鉴别］
本方与《伤寒论》栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤均可治疗黄疸，其色鲜明如橘子色，但同中有异，具体鉴别如表19－2。
表19－2茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤的证治比较项别方证病因病机主症同异同异鉴别要点治法同异药味茵陈蒿汤栀子柏皮汤麻黄连翘赤小豆汤湿热瘀蒸，肝胆失疏湿热俱盛，里有结滞热重于湿，郁于肌表湿热瘀滞兼有表邪身目尽黄，色如橘子，小便不利而色黄，身热腹满，大便秘结腹满便秘心中懊侬身热较甚，无腹满及便秘恶寒，身痒，脉浮兼恶寒、无汗等表证清热利湿退黄偏于泄内热茵陈蒿、栀子、大黄偏于清肌表之热栀子、黄柏、甘草表里兼治麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、生梓白皮、大枣、甘草
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①兼见寒热往来，头痛口苦者，加柴胡、黄芩以和解少阳。
②胁痛，脘腹胀满者，加郁金、川楝子、枳实以疏肝行气止痛。
③食少纳呆者，加竹茹、神曲以和胃消食止呕。
④大便秘结者，重用大黄且后下，加枳实、虎杖以泻热通便。
⑤小便短赤，选加车前草、金钱草、泽泻、滑石以增强清热利尿作用。
（2）运用范围茵陈蒿汤主要用于治疗肝胆疾患，证属湿热两盛，邪结脾胃，波及肝胆与三焦，又兼阳明里实之证者。此外，本方还可用于湿热交蒸所致的皮肤病、新生儿溶血症、预防新生儿高胆红素血症、母婴ABO血型不合性先兆流产、复发性口疮、消化性溃疡、肥胖、阑尾炎、蚕豆病、自主神经功能紊乱等。
［医案举例］
陆某，男，23岁。因头昏乏力，恶心呕吐，食欲不振，目黄，尿黄入院。诊断：亚急性黄色肝萎缩。经西药治疗效果不显。中医诊察：目肤黄色如金，神情恍惚，烦躁不安，鼻衄时作。中脘痞满拒按，便秘，溲短，色深黄如酱。苔虽不腻，但根部粗糙。舌质深红，脉弦滑有力。证属湿热毒邪，盘踞脾胃，弥漫三焦。拟以清热解毒、苦泄通利法。仿茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减：西茵陈60克，生山栀12克，生大黄30克，黄连3克，黄芩9克，枳壳9克，黄柏9克，滑石18克，青黛3克，生甘草5克。2剂。服后腑行一次，质硬成形，色黄而褐，挟有蛔虫，烦躁已减，能安静入睡。黄疸仍深，精神萎顿，脘腹痞满，溲赤而短，溺时不爽。灰黄腻苔满部，脉濡滑而数。仍宜苦辛通降，泄热化浊，兼以清热解毒，防其昏迷。处方：西茵陈60克，生军18克，元明粉9克，生山栀9克，藿梗9克，炒枳实9克，全瓜蒌24克，龙葵30克，木通6克，甘草6克。2剂。药后神烦已安，腹胀大减，然困乏异常。苔厚腻，中心焦黄，舌尖殷红，脉数未清。原方加减再进3剂。病情续见稳定。后以王孟英苦甘合化法，重点用黄连配石斛、茵陈、花粉等。终以疏肝和脾，调益气阴善后。