【学习要求】
1.掌握呕吐、哕、下利的辨证论治。
2.熟悉呕吐、哕、下利的病因病机、治疗法则和禁忌。
3.了解呕吐、哕、下利病的概念和合篇的意义。
本篇论述呕吐（含胃反）、哕、下利病的脉因证治。呕吐指因胃失和降，气逆于上，使饮食、痰涎等物自胃中上涌，从口而出的一类病证。关于呕与吐，虽然前人有有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕之区别，但因呕与吐多同时发生，很难截然划分，故每多并称。本篇还讨论了胃反。胃反后地又称之为反胃、翻胃，以食入之后，停留胃中，朝食暮吐，暮食朝吐，所吐皆属未经消化之食物为特征。
哕（yuě），指胃膈气逆，喉间呃呃作声，不能自制之病证，后世称为呃逆，俗称打嗝。本病可突然发作，数作即止，亦可间歇发作，经久不愈。从病因病机而论，饮食不节，内伤生冷，寒气蕴蓄，恼怒抑郁，或实热内盛，或寒热失调等因素使胃失和降，气机不利，气逆动膈者，皆可导致呃逆发生。故《素问·宣明五气篇》说：“胃为气逆，为哕为恐。”《金匮要略讲义》说：“哕……是胃膈气逆之证。”哕病的辨证要点是，呃逆频作，声响低细，舌质淡，脉虚弱者，属虚属寒。在治法上，应当调理气机，降逆和胃止呃，并根据病情消除致病之因。
下利包括后世之泄泻与痢疾。其中泄下大便稀薄的称溏泄；大便清稀，如水下迫的称为水泻；水谷杂下，势不可禁者称为洞泻；泄下黏滞，秽浊腥臭，或完谷不化者，称为伤食泻；大便频作，里急后重，腹痛，便下脓血或黏液者，称为痢疾。在《素问·阴阳应象大论》和《素问·通评虚实论》中所称的“濡泄”、“洞泄”、“飧（sūn）泄”、“肠游”等病，就是指泄泻和痢疾而言。
本篇在全书中条文最多，寒热虚实辨证治疗的内容丰富，其主要精神是实证、热证多责之阳明，治法多从和胃降逆，通腑祛邪；虚证、寒证多责之太阴，治法多宗温中祛寒，补虚健脾。篇中还多次论述了其他脏腑病变亦可引起呕吐、哕之胃气上逆病证，提出治病当审证求因，审因论治，强调不可见呕止呕、见哕止哕。
由于呕吐、哕、下利三病病位皆在胃肠，且可互为影响，合并发病；在病机上多与脾胃运化功能失职、传导失司有关；在辨证方法上可互相借鉴；在治疗原则上可以互相提示；某些方剂可以相互借用等存在诸多联系之处，故合为一篇讨论。
呕吐
一、脉证
【原文研读】
［代表原文］
先嘔各渴者，此爲欲解。先渴各嘔者，爲水停心下，此屬飲家。
嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。（2）
［参考原文］
胃反，吐而渴欲飲水，茯苓澤瀉主之。（18）
嘔家本渴，渴者爲欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。（痰饮咳嗽病脉证并治·28）
先渴後嘔，爲水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。（痰饮咳嗽病脉证并治·41）
［白话语释］
提要
本条论述水饮所致呕吐的脉证及其辨证方法。
语译
病人先有呕吐，随后出现口渴，是呕吐将愈。病人先有口渴，随后出现呕吐，是水饮停留在心下，称为水饮病。常患有呕吐的病人本来应有口渴，今虽然有呕吐，但病人没有口渴，是因为胃中有水饮停留，而支撑胀满所致，这是属于支饮病。
阐释
患有水饮而呕吐的病人，若是先有呕吐，然后随之出现口渴欲饮水者，这是水饮已从呕去，脾能运化，胃阳将复的征象，呕吐病即将治愈，故原文说“此为欲解”。若是病人先有口渴欲饮，然后随之出现呕吐，这是由于胃有停饮，脾失健运，胃失和降，上逆作呕所致，即原文所说的“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家”之意。
在一般情况下，患呕吐的病人由于呕吐会损伤津液，故呕吐后可有口渴，这是表示停饮已去，胃气将复，其病向愈之征，故说“呕家本渴”；今病人有呕吐而没有口渴，是表示仍有水饮内停，所以说“心下有支饮故也，此属支饮”。
二、治禁
（一）痈脓致呕治禁
【原文研读】
［代表原文］
夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。（1）
［白话语释］
提要
本条论述痈脓致呕的治疗禁忌。
语译
平素患呕吐的病人，如果吐出物中有脓血，说明胃中有痈疡溃脓，此时不能用止呕吐的治法和药物，待脓血排尽后则呕吐病自能康愈。
阐释
引起呕吐的原因很多，既可责之于外邪犯胃，亦可责之于脏腑本身功能失职。如寒痰水饮犯胃，脾胃虚寒，胃热迫逆，肝郁犯胃，胆胃不和，脾肾失职，都可导致呕吐的发生。本条是论述胃有痈脓所致的呕吐病的治法。胃内有痈脓，通过自身的呕吐，使痈脓从呕吐而出，这是正气逐邪外出的表现。在治疗时应当审证求因，从其本治，而不能单纯治呕。因为呕吐是病之标，胃有痈脓是病之本，故治疗本病应当因势利导，以消痈排脓为治法，待痈脓排尽，则呕吐自能愈，所以说“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。若病人因有痈脓所致的呕吐，不注重排脓，而单纯止呕，则会导致脓毒内留，不仅呕不能止，反会使病情加剧而发生变证。仲景此举呕家有痈脓不可止呕为例，以明示医生“见呕休治呕”之意。
（二）欲吐治禁
【原文研读】
［代表原文］
病人欲吐者，不可下之。（6）
［参考原文］
噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。（7）
食已即吐者，大黄甘草湯主之。（17）
［白话语释］
提要
本条论述病人欲吐未吐，不可用下法的治疗原则。
语译
病人想呕吐的，不可用攻下法治疗。
阐释
病人欲吐，在一般情况下，是由于邪气干胃，胃失和降，但是正气有驱邪外出之势。故其基本治法应当因势利导，促使正气胜邪，邪去则正气能安，呕吐即止。亦即《素问·阴阳应象大论》“其高者，因而越之”的精神。若病人本有欲吐之势而误用下法，与病势相逆，则会导致正虚邪陷，使邪不能去，反而病势加剧。
本条所述“欲吐者，不可下之”，不可视作绝对的治疗禁忌，而应与本篇第7条、第17条结合理解，说明呕吐亦可以攻下法治之。
三、证治
（一）实热证
1.胃肠实热（大黄甘草汤证）
【原文研读】
［代表原文］
食已即吐者，大黄甘草湯主之。《外臺》方，又治吐水。（17）
［白话语释］
提要
本条论述胃肠实热呕吐的证治。
语译
吃完食物即呕吐的，用大黄甘草汤主治。
阐释
以方测证其主症当还有胃脘灼热疼痛，口苦口臭，大便干燥、甚或不通，小便短黄，舌红苔薄黄少津，脉滑有力等表现，由于胃肠实热积滞，腑气不通，火热上迫于胃所致。亦即《素问·至真要大论》所说“诸逆冲上，皆属于火”之类，所以治当荡热和胃，冀实热去，则胃气自和，用大黄甘草汤治疗。
【原文解析】
［主要脉症］
不食不吐，食后立即呕吐，口渴口臭，大便秘结，舌红苔黄，脉数有力。
［病机］
胃肠实热，腑气不通。
［治法］
泄热通腑，缓急和中。
［主方］
大黄甘草湯方
大黄四兩甘草一兩
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
［主方分析］
方中以大黄泄热通腑，推陈出新，用甘草以缓急和中，又可缓和大黄直走下焦之性，使攻下泄热而不伤胃，则腑气通利，胃气和降，呕吐自止。
［注意事项］
（1）呕吐，未见大便秘结，舌红苔黄，脉数有力者不可用此方。
（2）当明辨虚热或实热，胃阴虚有热，胃气不和，也可见呕吐，舌红苔黄，脉数等，但其呕吐之势不及实热呕吐急迫，且脉数无力或细数。可用麦门冬汤。
（3）运用时当注意重用大黄，轻用甘草，二者比例为4：1，否则会影响疗效。
（4）中病即止，以免久服热去而胃伤。
［比较鉴别］
本方与大半夏汤二方证均有呕吐而食谷不下之者，但因病机和见症不同，治则亦异，具体鉴别如表21－1。
大黄甘草汤证与大半夏汤证之鉴别方证比较病因病机病位症状不食不吐，食后立即呕吐，口渴口臭，大便秘结，舌红苔黄，脉数有力朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，伴心下痞满，或冷痛，神疲乏力，大便燥结如羊屎状，舌淡苔薄白，脉虚缓病机胃肠实热，腑气不通中焦虚寒，脾胃失调治法泄热通腑，缓急和中和胃降逆，补虚润燥药物组成大黄四两甘草一两半夏二升人参三两白蜜一升
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①呕甚者加竹茹、瓦楞子、芦根等，以清胃降逆。
②热甚者加山栀子、黄连、黄芩等，以清热降逆。
（2）运用范围本方临床可用于急性胃炎、急性肝炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、上消化道出血等所致之反射性呕吐及由脑卒中、病毒性脑炎、流行性出血热、糖尿病、农药中毒等所致之中枢性呕吐。
［医案举例］
王某，女，25岁，已婚。呕吐2天就诊。2天前出工干农活时，气候炎热，自觉口苦口臭，头昏头痛，胃脘热胀，不发热，食已即吐，不食不吐，吐出物为原食物，全身酸软乏力，精神尚可，大便不畅，小便短黄，舌红苔薄黄少津，脉滑有力。辨为胃脘积热，胃失和降，胃热气逆之证。治以荡热和胃之法，方用大黄甘草汤：
大黄12克，甘草3克，1剂。上方浓煎，分为2次，间隔4小时服。
服后大便通畅，胃脘热胀消失，当晚吃热粥2碗，食已不吐，饮食正常，头晕头痛亦大减，唯口干，舌红无苔乏津，脉细数。此胃中积热已去，胃阴不足之象，拟用甘寒养胃之益胃汤加减，2剂，以善其后。1周后随访，病人药后病已大好，并参加体力劳动了。
［王廷富.金匮要略指难.成都：四川科学技术出版社，1986.392］
2.肠胃湿热（黄芩加半夏生姜汤证）
【原文研读】
［代表原文］
乾哐而利者，黄芩加半夏生薹涝主之。（11）
［白话语释］
提要
本条论述邪热客犯肠胃的下利兼呕吐证治。
语译
病人干呕，又有下利的，用黄芩加半夏生姜汤治疗。
阐释
湿热浊邪犯胃，胃气上逆则干呕；湿热郁迫于肠，脾失健运，不能分清泌浊则下利。以方测证还应当有口苦，里急后重，肠鸣腹痛，脘腹作胀，舌红苔微黄腻等见症。从其主方是黄芩汤加味可知，本病病位重点在肠道，主症应是以下利为主，治当以止利为要，故用黄芩加半夏生姜汤清热和胃为主治疗。
【原文解析】
［主要脉症］
利下热臭垢积，里急后重，肠鸣腹痛，恶心呕吐，舌红苔微黄腻，脉濡数。
［病机］
肠胃湿热，胃失和降。
［治法］
清热止利，和胃止呕。
［主方］
黄芩加半夏生薑湯方
黄芩三兩甘草二兩（炙）芍藥二兩半夏半升生薑三兩大棗十二枚
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
［主方分析］
方中黄芩清胃肠之邪热；芍药清热和营；甘草、大枣甘缓和中；半夏、生姜降逆止呕。本方为小柴胡汤之变方，因热已不在半表而人于半里，所以去柴胡而仅用黄芩；证非胃实，然亦非胃虚，故不须人参之补。加半夏、生姜和胃降逆止呕。
［注意事项］
（1）本方证与《伤寒论》第172条相近，可以互参，但伤寒以六经辨证为纲，而本方证以脏腑辨证为主。临证宜予以明确之。
（2）脾胃虚寒者，症见便溏，胃脘冷痛，舌淡苔白，脉迟缓，不可用本方。
［比较鉴别］
黄芩加半夏生姜汤证与半夏泻心汤证之鉴别别类方别病因病机病位主证治则黄芩加半夏生姜汤邪热下迫，胃气上逆肠干呕，下利，腹痛，身热口苦，苔黄，脉沉弦清热和中，降逆止呕半夏泻心汤寒热痞结，升降失调胃呕吐，肠鸣下利，心下痞满开结除痞，和胃降逆【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①热痢或湿热痢，腹痛后重，身热，便脓血黏稠，或火升鼻衄，去大枣，加川连、侧柏叶、野菊花、白头翁等清热解毒。
②急性细菌性痢疾，加白头翁；若热毒盛，加金银花、马齿苋、斑地锦等。
③实证痢疾，下脓血，腹痛，里急后重，无表证者，去大枣，加川连、大黄、槟榔、当归、木香、肉桂等。
（2）运用范围本方多用于干呕而暴注下迫的急性胃肠炎、干呕而下利脓血的热痢或湿热痢初起，症兼身热口苦、舌红苔黄者。也可用于治疗急／慢性胆囊炎、急／慢性肝炎、胃肠神经官能症等见上述症状者。
［医案举例］
高某，男，成人，大学新生。1977年6月因急性肠炎而腹泻，吃痢特灵后腹泻次数减少，但仍有头痛、发热、口苦、胸胁苦满、腹胀等症，尤其饭量大减，时有恶心呕吐，舌淡苔微黄，脉弦。辨证为肠胃湿热，胃失和降，治当清热止利，和胃止呕，用黄芩加半夏生姜汤加味：
黄芩18克，白芍12克，甘草9克，大枣6个，半夏9克，生姜9克，白头翁9克，水煎服。
3剂后诸症消失而愈。
［孙溥泉.伤寒论医案集.西安：陕西科学技术出版社，1986.156］
（二）肝胃虚寒（茱萸汤证）
【原文研读】
［代表原文］
嘔而胸滿者，茱萸湯主之。（8）
［参考原文］
乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之方见上。（9）
［白话语释］
提要
本条论述肝胃虚寒，寒饮上逆的呕吐证治。
语译
呕吐而同时有胸部胀满的，用吴茱萸汤治疗。
阐释
呕吐之病，既可见于实热证，也可见于虚寒证。本条以呕而胸满，或干呕、吐涎沫、头痛为特征。以胃阳不足，寒饮内停，胃气上逆为主，故见呕而胸满，治以温阳散寒，降逆止呕，用吴茱萸汤。