【原文解析】
［主要脉症］
呕吐物清稀，吐后思水饮，伴小便短少，或胸满胸闷，舌苔白腻，或苔薄少津，脉沉或虚缓。
［病机］
饮邪阻胃，胃气上逆。
［治法］
健脾祛饮。
［比较鉴别］
本方与猪苓汤方名相近，又均有渴欲饮水之症，但猪苓汤为本方去白术，加泽泻、滑石、阿胶，二者病机也有侧重，故当注意鉴别（表21－6）。
表21－6猪苓散证与猪苓汤证之鉴别方证比较猪苓散猪苓汤症状呕吐物清稀，吐后思水饮，伴小便短少，舌苔白腻，或苔薄少津，脉沉或虚缓渴欲饮水，小便不利，心烦不得眠，或伴咳嗽，恶心呕吐，下利等症，舌质偏红，苔偏黄，脉虚数病机饮邪阻胃，胃气上逆阴虚有热，水气不利治法健脾祛饮滋阴利水药物组成猪苓、茯苓、白术各等分猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①若饮郁化热，口渴明显，伴烦躁，可加石膏、文蛤清热生津。
②呕吐物清稀，可加半夏、干姜散饮和胃。
③若饮邪上犯，见头晕目眩，可加桂枝、炙甘草，合茯苓、白术化气利饮。
（2）运用范围本方可治疗急／慢性胃炎，或神经性呕吐、肠套叠、幽门水肿、贲门痉挛、心律不齐、高血压等病证属饮邪停胃者。
［医案举例］
刘某，男，26岁。忽然患腹痛如刀割，腹胀如鼓，大便不通，大渴，床头用釜盛茶水，每饮一大杓，饮下不久即呕水，呕后再饮，寝室满地是水。据西医诊断是“肠套叠”，须用大手术，病延至三日，医皆棘手，危在旦夕。余诊其脉沉紧而滑，首用白术、茯苓、猪苓各五钱，水煎服一剂，呕渴皆除，大便即通。继用附子粳米汤，腹痛腹胀等症亦渐痊愈。
［湖南中医药研究所.湖南中医医案选辑·第一辑.长沙：湖南人民出版社，1960.150］
3.脾虚饮停（茯苓泽泻汤证）
【原文研读】
［代表原文］
胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓潭漓涝主之。（18）
［白话语释］
提要
本条论述中阳不运，胃有停饮的胃反呕吐证治。
语译
病人反复呕吐，吐后口渴欲饮水的，用茯苓泽泻汤主治。
阐释
本条的胃反，乃反复呕吐之意。以呕吐与口渴反复交替出现，呕吐物为水饮与食物混杂、不酸不苦不臭为特征。口渴是由于饮阻气化，津不上承所致，因渴饮水多，更助饮邪，则愈吐愈渴，愈渴愈吐。其治法是温胃化饮，降逆止呕，用茯苓泽泻汤为主方。
【原文解析】
［主要脉症］
呕吐与口渴反复交替出现，呕吐物为清稀水饮，或与食物混杂、不酸不苦不臭，或伴浮肿，大便溏薄或不畅，精神不振，兼有头眩、心悸等，舌淡苔白滑或白润，脉弦滑或沉紧或缓滑。
［病机］
中阳不运，胃有停饮。
［治法］
温胃化饮，降逆止呕。
［主方］
茯苓泽瀉湯方
茯苓半斤澤瀉四兩甘草二兩桂枝二兩白术三兩生薑四兩
上六味，以水一斗，煮取三升，内澤漓，再煮取二升半，温服八合，日三服。
［主方分析］
茯苓泽泻汤以茯苓、泽泻淡渗利饮；配以桂枝、生姜通阳化饮，和胃止呕；佐以白术、甘草健脾和中。
［注意事项］
（1）本条的胃反，乃反复呕吐之意，不是朝食暮吐、暮食朝吐之症。
（2）运用时当注意本方剂量调配，尤其方中重用茯苓达半斤，生姜、泽泻量次之，提示饮邪偏重，当利水化饮为主。
（3）脾胃阴虚证慎用。
［比较鉴别］
本证“吐而渴欲饮水”，与猪苓散证、五苓散证颇为相似，当注意鉴别（表21－7）。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①呕吐较甚者，加砂仁、半夏以理气降逆止呕。
②呕吐清水不止，加吴茱萸、干姜、炙甘草以温中降逆止呕。
表21－7茯苓泽泻汤证与猪苓散证、五苓散证之鉴别方证比较猪苓散茯苓泽泻汤五苓散症状呕吐物清稀，吐后思水饮，伴小便短少，舌苔白腻，或苔薄少津，脉沉或虚缓呕吐与口渴反复交替出现，呕吐物为清稀水饮，或与食物混杂、不酸不苦不臭，舌淡苔白滑或白润，脉弦滑或沉紧脐下悸，吐涎沫，头晕目眩，不渴或渴不欲饮，或水入即吐，小便不利，舌淡苔白滑，脉弦滑病位偏于中、下二焦偏于中焦偏于下焦病机饮邪阻胃，胃气上逆中阳不运，胃有停饮水饮内停，气化失司治法健脾祛饮温胃化饮，降逆止呕淡渗利湿，化气行水药物组成猪苓、茯苓、白术各等分茯苓半斤泽泻四两甘草二两桂枝二两白术三两生姜四两泽泻一两一分猪苓三分（去皮）茯苓三分白术三分桂枝二分（去皮）
③脘腹胀满苔厚者，加苍术、厚朴以行气除满。
（2）运用范围本方多用于治疗胃炎、慢性胃肠炎、胃神经官能症、胃窦炎、幽门水肿引起的呕吐，及慢性肾炎小便不利、低血压头晕恶心、梅尼埃病等。
［医案举例］
苟某，男，42岁，农民。于1964年8月患呕吐而丧失劳力，故来求诊。自诉：患呕吐两年多，经某医院诊断为慢性胃炎。其呕吐时间不定，多每天吐一次，或两天吐一次，吐出物水饮与食物混杂，有时水多食物少，有时食物多而水少，不酸臭不苦，口不干不渴不思水，胃纳正常，精神不振，全身浮肿，面色苍白，大便稀溏，口淡无味，舌质淡苔薄白而润，脉象缓滑。此为脾虚水饮之胃反证，拟以健脾利水化气散饮，方用：
茯苓15克，泽泻12克，白术12克，桂枝9克，生姜12克，甘草3克。
嘱服2剂，严禁生冷食物。3天后复诊，病员服上方2剂后，呕吐消失，饮食倍增，精神仍差，浮肿大减，大便略溏，舌质淡苔薄白而润，脉虚缓。效不更法，仍服原方2～6剂，以资巩固。1965年8月随访，服上方4剂后，诸症基本消失，呕吐未复发，调养一月左右已参加生产劳动。
［王廷富.金匮要略指难.成都：四川科学技术出版社，1986.396］
胃反
一、脉症
【原文研读】
［代表原文］
趺防胗浮而澀，浮則爲虚，涩刖傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿毂不化，名日胃反。脓紧而涩，其病菲治。（5）］
［白话语释］
提要
本条论述胃反的脉证。
语译
病人趺阳部位的脉象浮而涩，浮则为胃虚，涩则为脾伤。脾伤则不能运化水谷，早上吃的食物晚上吐出，晚上吃的食物早上吐出。食停于胃，不能消化，名为胃反。如果趺阳脉象紧而涩，这种病难于治疗。
阐释
趺阳脉候脾胃之气，趺阳脉浮，主胃气不降，其原因乃在于“虚”，即胃阳虚浮；趺阳脉涩，主大肠干燥，其原因乃在于脾的“不磨”，即脾不运化。脾胃两虚，不能腐熟，则出现胃反之病。其病以“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”为特征。若病情进展，脉转紧涩，紧主寒，说明气虚已累及于阳；涩主燥，乃津亡阴伤之象，病势更重，如助阳则伤阴，滋阴则伤阳，其病难治。
胃反作为病名，其含义指由脾胃虚寒，不能腐熟所致，以“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”为主症的一类病证。与后世幽门水肿、幽门梗阻表现有类似之处。
二、病机
（一）胃反病机
【原文研读】
［代表原文］
間曰：病人脈數，數爲熱，當消榖引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數，數爲客熱，不能消榖，胃中虛冷故也。
脈弦者，虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，燮爲胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名日虛。（3）
［白话语释］
提要
本条论述虚寒胃反的病机。
语译
问：病人脉数，数脉本来主热，应当消谷善饥，但反而出现呕吐，这是什么原因呢？老师答道：因为发其汗，导致阳气衰微，宗气虚弱故脉数。脉数，并非真热，实属虚热假热，所以不能消化水谷，是胃中虚冷的缘故。
脉弦属虚，胃中阳气不足，早晨吃的食物，傍晚吐出来，变为胃反病。因为寒在上部，医生反而用攻下法治疗，现在脉反弦，故说属虚。
阐释
本条第一段论述误汗导致胃阳虚损形成的胃反。病人虽脉数却不消谷饮食，其脉必数而无力。可知这种数脉所主不是真热而是假热，即所谓“客热”之证。是医者误用汗法，损伤胃阳，使胃气虚寒，虚阳浮越之故。
本条第二段论述误下导致胃阳不足形成的胃反。虚阳浮越之脉数，医者误以为里实证而予苦寒攻下，复损胃阳，土虚木乘，故见弦脉，此必弦而无力。胃阳不足，不能腐熟水谷，则成朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化之胃反。
（二）胸中冷病机
【原文研读】
［代表原文］
寸口脈微而數，微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸中冷。（4）
［白话语释］
提要
本条论述寸口脉微数亦主胸中冷。
语译
病人寸口六脉微而数，脉微说明阳气虚衰，阳气虚则营气亦虚，营气虚则血不足，血不足则胸中寒冷。
阐释
这里寸口包含两手寸关尺三部。脉微而数指脉象数而无力，它除了由前条之“胃中虚冷”外，胸中寒冷，宗气不足，卫气营血虚少，亦是主要原因之一。本条与第3条互参，旨在指出寸口脉数而无力既主中阳不足之虚寒胃反，亦主宗气不足之胸中寒冷，这时应再诊查病人趺阳脉的变化及结合其全身症状以帮助诊断。
三、虚寒胃反证治（大半夏汤证）
【原文研读】
［代表原文］
胃反嘔吐者，大半夏湯主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外壹》云：治哐，心下痞鞕者。（16）
［白话语释］
提要
本条论述虚寒胃反的证治。
语译
因胃反引起呕吐的，用大半夏汤主治。
阐释
本条是根据前述胃反条文补出的证治，其“胃反呕吐”即指第5条之脾胃虚寒，不能腐熟，以“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”为主症和特征的病证。脾以升为顺，胃以降为和，由于胃气虚寒，不能腐熟水谷，故宿谷不化，朝食暮吐，暮食朝吐。脾阳虚不能化气生津，肠道失于濡润，则可出现大便干燥如羊屎，胃肠燥结，失于和降，上逆则为呕吐。此概由脾胃虚寒，胃肠燥结，健运失职所致，故用大半夏汤温养胃气，降逆润燥。从方中白蜜用量来看，当犹有因寒而燥，大便燥结如羊屎状等症。
【原文解析】
［主要脉症］
朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，伴心下痞满，或冷痛，神疲乏力，大便燥结如羊屎状，舌淡苔薄白，脉虚缓。
［病机］
中焦虚寒，脾胃失调。
［治法］
和胃降逆，补虚润燥。
［主方］
大半夏湯方
半夏二升（洗完用）人参三兩白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，餘分再服。
［主方分析］
方中以重用半夏降逆化浊，温胃止呕；用人参温养胃气；白蜜润燥滑肠，与半夏相用，制约半夏之辛燥及毒性，与人参相伍，补中益气，健脾和胃，如此温燥化浊与甘润补虚并用，辛而不燥，补而不壅，是治疗虚寒胃反病的基本方剂。
［注意事项］
（1）原文方后云，“和蜜扬之二百四十遍”，乃提示要将水与蜜充分搅拌均匀。
（2）脾胃湿热或阴虚内热者慎用。
［比较鉴别］
大半夏汤证与小半夏汤证之鉴别类别方名病因病机治则症状药味大半夏汤虚寒胃反和胃补虚降逆朝食暮吐，暮食朝吐半夏、人参、白蜜小半夏汤支饮呕吐和胃止呕呕吐，呕后反不渴，谷不得下半夏、生姜。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①病人痰多胸闷者，加瓜蒌、薤白、枳壳，以宽胸行气化痰。
②兼瘀血者，加当归、川芎、三七粉以活血化瘀。
③虚燥口渴喜饮者，加葛根、天花粉、麦冬、沙参以生津润燥止渴。
④呃逆者，加陈皮、竹茹、旋覆花、代赭石以降逆止呃。
⑤久病血亏而大便如羊粪者，加当归、火麻仁、郁李仁，以养血以润肠通便。
（2）运用范围本方常用于治疗如神经性呕吐、顽固性贲门失弛缓症、贲门痉挛、幽门水肿性呕吐、幽门梗阻或不全梗阻、胃及十二指肠溃疡、胃扭转、肠粘连等所致的呕吐，及化疗药物引起的胃肠道反应，证属脾胃虚寒者。
［医案举例］
刘某，女，31岁。近几年来，曾因溃疡病、肠梗阻等病先后做过四次手术，今行肠切除吻合术，术后切口一期愈合，但呕吐便秘，每餐所进食物约过2小时必尽吐出，全靠静脉注射葡萄糖维持营养，大便干结如羊粪，旬日不解。面色苍白，形体消瘦，舌体瘦小，舌质淡红，脉象弦细。此胃阴虚损，肠液虚耗所致，法当养阴滋液，降逆通便为治，用大半夏汤合橘皮竹茹汤：
沙参30克，法半夏10克，橘皮5克，竹茹10克，炙甘草3克，生姜3片，大枣3枚，白蜜30克，加麦冬10克，厚朴6克，杏仁10克，苏子10克，枇杷叶10克，连服2个多月，便通呕止，体重增加，康复出院。
［谭日强.金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，1981.325］
哕
一、治则
【原文研读】
［代表原文］
噦而腹滿，视其前後，知何部不利，利之则愈。（7）
［白话语释］
提要
本条论述下部不利，浊气上逆致哕的治法。
语译
病人呃逆而腹部胀满时，应当询问病人大小便情况，看何部不利，然后通其大便或利其小便，则呃逆可愈。
阐释
哕而腹满，哕由腹满致，腹满由下部不利致，此下部不利或指膀胱之腑水道不利，即在前之小便不利；或指肠腑谷道不利，即在后之大便不通。六腑以通为用，腑气不通，浊气上逆，则发为哕逆。治疗需根据其不利之腑，而予通利腑道之法。这时仅用降逆止哕之法是无益的。
呃逆的治疗一般以理气和胃，降逆平呃为原则。本条提出的通利大小便法仅适用于呃逆是由腑气不通所致者，且单纯的通利之法仅用于正盛邪实之证。作为治疗原则，本条亦有审证求因，审因论治之意，宜与本篇第6条互参。