第二章 缓解期内服方 (16)
滋肾祛风汤
【药物组成】熟地黄20g，龟甲20g，知母10g，黄柏6g，青风藤15g，海风藤15g，忍冬藤15g，白鲜皮15g，海桐皮12g，桑白皮12g，土茯苓15g，车前子15g，生黄芪15g，炙甘草12g。
【随症加减】发热重者加生石膏、寒水石、飞滑石，即“紫雪散”中三石之义，取其得庚金之气，清热除湿利窍；疼痛明显者加姜黄、白花蛇舌草、三七粉；皮色紫暗、舌有瘀斑等瘀滞重者加炒穿山甲（代）、川芎。
【治疗方法】水煎2次，分2次温服，每日1剂。
【功效主治】清热利湿，通络止痛，滋阴益肾。
【临床运用】临床治疗30例。用药时间最短者4ｄ，最长者18ｄ，平均8.8ｄ。其中临床治愈6例，占20%；显效8例，占26.67%；有效16例，占53.33%（有效患者中，有12例症状消失，关节功能恢复正常，但因有慢性肾功能不全，血尿酸未能恢复正常）。总有效率100%。
【经验心得】急性痛风性关节炎属于中医“痹证”范畴，我们认为有慢性肾功能不全患者的病机多是由于脾肾两虚，水湿内蕴，郁久化热，湿热流注关节而发病。脾为后天之本，主运化，脾气不足，则脾失运化，水湿内停；肾主水，与膀胱相表里，肾虚则水无所主，膀胱气化失司，水湿停聚，因此肾衰竭患者多有水肿。水湿停蓄日久，郁而化热，湿热流注于关节，则会发为痹证。此为热痹，属本虚标实。根据以上病机，临床采用标本兼治之法，以清热利湿、通络止痛治其标；以滋阴益肾、益气健脾治其本。
滋肾祛风汤中，治标我们采用藤类、皮类药较多，其中青风藤、海风藤、忍冬藤为祛风湿、清热通经之品；白鲜皮、海桐皮亦可祛湿通络，桑白皮泻肺利水以除湿；白鲜皮亦有清热之功。另外，应用土茯苓清热祛湿解毒，知母滋阴清热，车前子利尿除湿。方中以“大补阴丸”滋阴清热治其本，“大补阴丸”为治疗肾衰竭患者常用之方，确有疗效。同时以黄芪、甘草益气健脾，杜水湿之化源，且甘草调和诸药。在此治疗热痹之方中应用黄芪，是本方一要点，此时应用黄芪，是以黄芪益气健脾，通阳利湿，湿去则热竭；另外，以黄芪补肺气，通调水道，下达膀胱，肺主一身之气，气化则湿热俱化；还用黄芪补肾气，助膀胱导水下行。因此，黄芪是针对本类患者的病机而用。此外，《温热论》云：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”应用车前子利尿，使湿去热透，阳气得通，既不助邪，也不伤阴。全方合用，标本兼治，清而不伤肾，补而不滋腻。
【方剂出处】朱敬秀，等寻痛追风散治疗痛风性关节炎24例中国民间疗法，2000，8（2）：28
【方剂出处】赵凯声，等滋肾祛风汤治疗慢性肾功能不全患者急性痛风性关节炎30例临床观察北京中医，2006，25（9）：551
泻浊通络方
【药物组成】急性期以清热泻浊通络为主，酌加健脾之品。方药组成：苍术12g，知母12g，黄柏12g，牛膝15g，土茯苓30g，山慈菇15g，虎杖30g，忍冬藤30g，制大黄15g，野木瓜15g，蚕沙15g，茯苓15g，白术12g，露蜂房12g，土鳖虫12g。
恢复期以健脾益肾化浊为主，方药组成：生白术12g，生黄芪30g，茯苓15g，杜仲12g，补骨脂15g，牛膝15g，土茯苓30g，山慈菇15g，野木瓜15g，鸡血藤30g，川芎30g。
【治疗方法】每日1剂，早、晚煎服，急性期以7d为1个疗程。恢复期以14d为1个疗程。
【功效主治】清热泄浊，消肿止痛。
【临床运用】临床治疗25例。痊愈23例，其中急性发作期13例，慢性期10例。占92%；急性发作期显效1例，占4%；慢性期有效1例，占4%。
【经验心得】中医学对本病的病因病机已有较全面的认识，认为其以脾虚为本，湿浊为标，久病入络，痰瘀交阻。经多年临床观察，我们认为痛风是素体脾虚，内伤膏粱厚味，以致湿热内蕴，炼液为痰，痰瘀阻络，不通则痛。久病更见关节骨质破坏，而致脾肾亏虚，邪浊留恋。故治疗上，急性期应以清热泻浊通络为主，酌加健脾之品；慢性期应以健脾益肾化浊为法。急性期以三妙丸为基础方，加土茯苓、山慈菇、虎杖、野木瓜、蚕沙、制大黄清热泻浊、去下焦湿热；茯苓、白术健脾化湿；露蜂房、忍冬藤、土鳖虫通络除痹，诸药协同共奏清热泻浊通络之功。慢性期则以生白术、生黄芪、茯苓健脾益气为主，杜仲、补骨脂、牛膝补益肝肾，土茯苓、山慈菇、野木瓜廓清余邪，佐加鸡血藤、川芎活血通络，因久病必瘀、久病入络故也。
【方剂出处】王政，等泻浊通络法为主治疗痛风性关节炎25例临床观察上海中医药杂志，2000，（10）：32
新加四妙汤
【药物组成】苍术、黄柏、怀牛膝、土茯苓、豨莶草、秦艽各15g，生薏苡仁、金钱草、玉米须各30g，海桐皮10g。
【治疗方法】每日1剂，水煎，分2次内服。
【功效主治】清热利湿，通络止痛。
【临床运用】临床治疗36例。显效21例，有效12例，无效3例，有效率为91.67%。
【经验心得】痛风性关节炎属于中医学“痹证”、“历节”等范畴，根据本病的临床表现：急性期关节红、肿、热、痛，以及患者多形体肥胖、喜食膏粱厚味之品并易被膏粱厚味所诱发等特点，考虑患者的体质为痰湿素盛、兼有郁热，其病机特点主要为湿热下注，证之临床，很少表现为单纯寒湿征象者。湿热流注关节，经络痹阻不通，不通则痛，因而导致关节的疼痛、红肿等，日久可致关节畸形。治疗的原则当为清热利湿通络，因此临床采用清热利湿的经典方剂四妙散加味治疗本病。新加四妙汤主要由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、土茯苓、豨莶草、海桐皮、金钱草、玉米须、秦艽等组成。方中苍术苦辛温，燥湿健脾，黄柏苦寒，清热燥湿，二药合用为君，以杜湿热之源；薏苡仁、土茯苓、金钱草、玉米须利湿泄浊，驱湿邪由小便而出，开湿浊排泄通道；豨莶草、海桐皮、秦艽祛风除湿，通利经络，清理络中之湿，诸药合用，共奏清热利湿，通利关节之功。土茯苓能降低血尿酸，秦艽能溶解尿酸并解除尿酸所致疼痛；生薏苡仁、金钱草能排泄尿酸，诸药合用能使湿热浊邪排出，尿酸降低而使疾病向愈。本方由中医的辨证与西医的辨病相结合而拟定，并结合中药药理研究成果选药组方，故能取得较好的临床疗效。
【方剂出处】孙劲松新加四妙汤治疗痛风性关节炎36例临床观察安徽中医学院学报，2006，25（3）：14
宣痹汤
【药物组成】防己、连翘各12g，薏苡仁20g，海桐皮、滑石、桑枝、牛膝、栀子、牡丹皮各15g，晚蚕沙、当归各10g。
【随症加减】湿浊重，苔厚腻者加苍术10g，茯苓15g；血瘀明显，局部皮肤紫暗而红，脉舌或见瘀斑者加丹参20g，土鳖虫10g，红花8g；痛甚者加全蝎10g，蜈蚣3条，延胡索15g。
【治疗方法】每日1剂，水煎服，7d为1个疗程，服1～2个疗程。
【功效主治】清热利湿，通络止痛。
【临床运用】临床治疗32例。治愈5例，占15.6%；显效20例，占62.5%；有效6例，占18.8%；无效1例，占3.1%。
【经验心得】急性痛风性关节炎属中医“热痹”范畴，病因多为平日嗜酒或恣食肥甘厚味，致脾失健运，痰湿内生，滞留血中，不得泄利，蕴久化热，闭阻经络而发。病机为湿、热、瘀痹阻关节。治当清热利湿、活血通络。宣痹汤方中防己、栀子、连翘、薏苡仁、滑石、蚕沙、海桐皮清热利湿，桑枝、牛膝补肝肾利关节，当归、牡丹皮活血凉血、散瘀止痛。湿浊重者加苍术、茯苓健脾燥湿，瘀血甚者加丹参、土鳖虫、红花增强活血通络之功，痛甚者加全蝎、蜈蚣、延胡索解毒散结止痛。全方清热利湿、通络止痛，对痛风性关节炎可收良效。
【方剂出处】钟山宣痹汤治疗痛风性关节炎32例实用中医药杂志，2003，19（11）：580
宣痹汤加减
【药物组成】木防己、杏仁、赤小豆、木通、络石藤、海桐皮各15g，栀子、连翘、半夏、蚕沙、地龙各10g，薏苡仁、葛根各30g。
【随症加减】病在上肢关节加桑枝30g；病在下肢关节加川牛膝15g；疼痛剧烈，加姜黄、延胡索各10g；舌淡苔白无热象者，去栀子、连翘，加制川乌、制草乌各10g。
【治疗方法】每日1剂，水煎2次，取汁300ml，分3次口服。20d为1个疗程，每个疗程结束后复查血尿酸1次。
【功效主治】祛风化湿，通络止痛。
【临床运用】临床治疗65例。痊愈45例，占69.23%；有效17例，占26.15%；未愈3例，占4.62%。总有效率为95.38%。
治验：唐某，男，61岁。因右手关节及双膝关节肿痛伴发热半个月。查体：体温38.2℃，右手腕关节、手指及掌指关节肿胀僵硬、皮肤色红、灼热疼痛，痛处手不可近，右手不能屈伸，不能持物；双膝关节灼热疼痛，麻木僵硬，触之痛甚，双膝不能屈曲下蹲，口苦而干，小便黄，大便干结，舌质红、苔黄腻，脉弦滑而数。血尿酸800μmol/L，诊断：痛风性关节炎。中医诊断：湿热痹。治宜清热通络，祛风胜湿。方选宣痹汤加减：木防己、杏仁、赤小豆、木通、络石藤、海桐皮各15g，栀子、连翘、半夏、蚕沙、地龙、姜黄各10g，薏苡仁、葛根、桑枝各30g。药进2剂，体温降至正常，右手关节及双膝关节红、肿、热、痛明显减轻，继进8剂，右手腕关节、手指及掌指关节肿痛消失，右手能握拳、持筷；双膝关节疼痛消失，双膝能下蹲，能行走，服药1个疗程，右手关节及双膝关节肿痛完全消失，功能活动正常，生活可完全自理，复查血尿酸正常。
【经验心得】清代医家吴瑭在《温病条辨》中提出：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”综观全方，木防己清热利湿，通络止痛，蚕沙、薏苡仁除湿行痹、通利关节可助防己通络止痛，连翘、栀子、滑石、赤小豆清热利湿，半夏燥湿化浊，“肺主一身之气，气化则湿亦化。”故用杏仁宣肺利气以化湿邪。笔者加用葛根、络石藤、海桐皮、地龙以增强祛风化湿、通络止痛之功，故疗效满意。
【方剂出处】刘华宣痹汤加减治疗痛风性关节炎65例江西中医药，2000，31（5）：27
寻痛追风散
【药物组成】川续断15g，怀牛膝10g，露蜂房10g，生黄芪20g，全当归15g，防风10g，宣木瓜10g，盐黄柏10g，生地黄10g，生薏苡仁20g，苍术10g。
【随症加减】热重者加栀子、连翘；瘀重者去薏苡仁、苍术，加佩兰、红花；痛甚者加延胡索。
【治疗方法】上药每日1剂，水煎分2次服。
【功效主治】清热利湿，宣痹通络。
【临床运用】临床治疗24例。经治疗4～10d，痊愈16例，显效4例，无效4例。
治验：姜某，男，36岁。患者10d前突发右足第1跖趾关节红肿，活动受限，日渐加重，夜间痛甚，不能安寐。诊见右足第1跖趾关节红肿，皮温增高，局部压痛，舌质暗，苔黄腻，脉弦数。实验室检查血尿酸678μmol/L。平素喜饮啤酒，此次于聚餐饮啤酒3瓶，进食大量海产品后次日发病。治拟清热利湿，祛风活血通络，利尿通淋。予寻痛追风散加车前子30g，木通18g，每日1剂水煎分2次服。3d后疼痛减轻，5剂后局部红、肿、热、痛及压痛消失，功能活动基本正常，服8剂后血尿酸降至正常而愈。
【经验心得】本病多因饮酒，多食海味、肉类以致湿热内生。湿热于体内蕴积，气血运行失畅，热湿交蒸，经络痹阻不通，故发为热痛；热搏经脉，则关节灼热红肿，不能屈伸，动则剧痛。瘀阻气血经络重而持久，则局部并见肿胀及瘀斑。寻痛追风散取川续断、怀牛膝、露蜂房、生黄芪散瘀消肿，祛风托毒；当归、宣木瓜、防风宣痹通络、活血止痛；盐黄柏、生地黄、苍术、薏苡仁清热利湿；车前子、木通利尿通淋、滑利关节，诸药协同共奏活、通、清、利之功效。