第3章 类风湿关节炎 (2)
治验：李某，男，53岁。曾患类风湿关节炎，经中西医治疗临床症状缓解3年，因劳累后又出现小关节对称性肿胀、疼痛，以掌指、近侧指间、腕、膝关节为主。关节不红，但自觉发热，胀痛，触之灼手，晨僵4小时，舌尖红，苔薄黄腻，脉滑有力。诊断为类风湿关节炎活动期。辨证为湿热痹阻经脉，蕴结关节。治以清热除湿、凉血解毒、通络止痛法。处方：土茯苓60ｇ，忍冬藤、生地黄各30ｇ，防己、秦艽各20ｇ，赤芍、牡丹皮、马鞭草各15ｇ，甘草10ｇ。述服药7剂，关节肿胀明显减轻，晨僵症状稍缓解，自觉受累关节发热减轻，但触之仍热，舌脉如前。前方加红藤30ｇ，再进7剂，述肿胀已衰其大半，精神大增，自觉受累关节已无热感，肿痛已局限于双腕及近侧指间关节，触之稍热。药已中的，按前方出入调治2月，症状消失，关节活动自如，化验血沉降至正常，类风湿因子转阴。
【经验体会】 类风湿关节炎的治疗，关键在于能否迅速控制炎症，阻止或延缓关节的破坏。在临床上活动性类风湿关节炎患者常有不同程度的全身发热，且热势与关节炎症的程度呈正比，关节局部可见红肿，触之灼手；或无发热，但关节局部红肿，有热感；或病变关节肿胀不红，但觉发热或触之觉热甚或灼手，炎症程度越重其灼热感也越明显，舌脉多呈湿热之象，可见有舌质红，苔薄黄腻，脉滑。辨析病因病机主要是风寒湿邪内侵，郁久化热，或外感湿热毒之邪，痹阻经隧骨骱，以致湿流关节，热灼筋脉所致。治疗法当清热除湿、凉血解毒、通络止痛，故方中以土茯苓、白花蛇舌草为君，其剂量可用至30～60ｇ，取其解毒利湿、通利关节之功；生地黄、赤芍、马鞭草等助其凉血解毒；秦艽清湿热、止痹痛；桃仁善于活血通络。凡类风湿关节炎患者有以上见证，辨证为湿热或热毒型患者均可选用该方法治疗，以期尽快控制炎症。
【方剂来源】 应森林.清热解毒法治疗活动性类风湿性关节炎26例临床观察.四川中医，2003，21（3）：42
5.清养通痹汤
【药物组成】 金银花60g，蒲公英、薏苡仁、白芍、生地黄、红藤、忍冬藤各30g，蜂房、牡丹皮、赤芍各12g，土茯苓45g，石斛15g，豨莶草20g，细辛、甘草各10g。
【随症加减】 游走性关节痛酌加青风藤、络石藤、海风藤各15g；颞颌关节痛用白芷15g；肩关节疼痛用麻黄、桂枝各12g；胸锁关节疼痛用香附、延胡索各15g；痛在上肢加羌活12g，威灵仙15g；痛在下肢用独活15g，川牛膝16g；膝关节痛加全蝎6g；膝关节肿胀或有积液用猫爪草9g；四肢小关节痛加漏芦15g；踝关节肿胀疼痛用地龙12g，钻地风15g；病程久者加穿山甲6g，土鳖虫10g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。1个月为1个疗程。
【功效主治】 清热解毒利湿、养阴活血通络。
【临床运用】 临床治疗36例，治愈6例，显效15例，好转12例，无效3例，总有效率为91.67%。
【经验体会】 清养通痹汤方中重用金银花、土茯苓清热解毒利湿通络为君；金银花味甘性寒，能清热解毒，功治一切风湿气，清络中风火湿热，性偏宣散，清热解毒而不伤胃，芳香透达而不遏邪；土茯苓甘淡性平，“利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”（《本草正义》）。方中忍冬藤清热解毒、祛风通络，与金银花同出一木，加强清热通络除痹之力；蒲公英性味苦寒清热解毒、行气滞、散郁结，“其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长久服而无碍”（《本草新编》）。二药共为金银花之臣。
薏苡仁甘淡利湿、微寒清热，功能清热除痹，利湿健脾，《本经》言其“主筋急拘挛、不可屈伸、风湿痹”，为土茯苓之臣药；生地黄性寒味甘苦，功能滋养阴血润络通脉、清热凉血解毒，“主伤中、逐血痹……除寒热积聚、除痹”（《本经》）；石斛味甘性平，《本经》谓其“主伤中、除痹、下气、补五脏虚劳羸瘦，阴强，久服厚肠胃”，具有补阴虚除痹之功；白芍苦酸微寒，入肝脾经，具有补血敛阴、柔肝止痛之功效。此三味针对阴虚病机，亦为臣药。红藤清热解毒、活血止痛；蜂房解毒清热，善疗风毒痹痛；豨莶草能清热解毒、祛风湿、通经脉、止痹痛；牡丹皮清热凉血散瘀，善透血中内伏之热毒；赤芍清热凉血、活血散瘀；细辛辛温性烈，温通阴阳、解痹止痛，又可制他药寒凉。此六味为佐药。使以甘草调和诸药。细辛用量古有“不过钱”之说，是指入散剂，方中用量10g，临床中未见任何副作用。全方清解、滋养、疏利、宣透并举，逐邪与养正同施，共奏清热解毒利湿、养阴活血通络之效。
【方剂来源】 鞠中斌.清养通痹汤治疗活动期类风湿性关节炎36例论要.四川中医，2003，19（4）：171
三、慢 性 期
1.阳和汤
【药物组成】 熟地黄15g，肉桂3g，麻黄3g，鹿角胶10g，炮姜6g，甘草6g，白芥子6g。
【随症加减】 手腕疼痛加姜黄、防风、细辛活络止痛；腰酸怕冷加巴戟天、淫羊藿助阳；骨骼变形严重者加透骨草、寻骨风、自然铜；脊柱强直可加狗脊、杜仲、桑寄生。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 温经散寒，通络止痛。
【临床运用】 临床治疗34例，治愈6例，好转24例，无效4例。
治验：李某，女，46岁。患者1年前自感关节晨起活动不利，有僵硬感，半小时后逐渐缓解，两手指关节及腕关节疼痛，不红，怕冷畏寒，经化验，类风湿因子阳性，被诊为类风湿关节炎。舌淡，苔白，脉细，治拟温肾祛寒，活血通络，方用阳和汤加减。处方：熟地黄15g，桂枝10g，鹿角胶10g，麻黄3g，炮姜10g，炙甘草6g，姜黄10g，防风6g，巴戟天15g，淫羊藿15g，杜仲15g，鸡血藤30g，桑寄生15g，白芥子6g。服药1周后，腕关节肿略退，疼痛已止，服药2个月后，临床诸症均消失。
【经验体会】 阳和汤方出《外科全生集》，以主治阴疽、痰核、鹤膝风为主，方中熟地黄温补营血；鹿角胶填精补髓；强壮筋骨；炮姜、桂枝疏散寒凝，温通经脉；麻黄开腠理以达表；白芥子祛皮里膜外之寒痰，同上加用祛风化湿之药。手腕疼痛加姜黄、细辛，脊柱强直加狗脊、杜仲、桑寄生，下肢疼痛加独活等，以增强祛风湿之功。
【方剂来源】 陈有统.阳和汤治疗类风湿性关节炎34例.天津中医学院学报，2003，22（3）：27
2.斑龙汤加减
【药物组成】 鹿角霜、菟丝子、茯苓、寻骨风、穿山龙、当归各30ｇ，补骨脂20ｇ，全蝎、土鳖虫各10ｇ，蜈蚣2条，穿山甲、乌梢蛇各15ｇ，青风藤、海风藤、雷公藤各12ｇ。
【随症加减】 上肢关节为主加羌活20ｇ，姜黄15ｇ；手足麻木冰冷加川乌、草乌各6ｇ，桂枝20ｇ；腰膝关节为主加桑寄生30ｇ，牛膝30ｇ；项背为主加葛根25ｇ，桂枝10ｇ；关节变形，功能障碍加龟甲、白芍各30ｇ；病久气虚加黄芪60ｇ，白术20ｇ；血瘀明显加三七6ｇ，血竭2ｇ，川芎15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。2个月为1个疗程。
【功效主治】 补益肝肾，扶助正气，化瘀散结，通经活络。
【临床运用】 临床治疗75例，治愈10例（13.3%），显效33例（44.0%），有效27例（36.0%），无效5例（6.7%），总有效率为93.3%。
【经验体会】 根据中医“肾为先天之本”、“肾主骨、生髓”、“肝主筋、其充在筋、其华在爪”的理论，拟定补益肝肾、化瘀散结、祛风通络为其治疗大法，重点选用血肉有情、善于走窜通关之品。方中熟地黄、菟丝子、补骨脂、鹿角霜、当归、茯苓等补益肝肾，调节和提高患者机体自身免疫功能，扶助正气，为机体康复奠定良好基础。选用全蝎、蜈蚣、穿山甲、乌梢蛇、土鳖虫等搜风逐瘀、驱毒排浊、消肿止痛之品，以期获得夺关斩将之功。选用寻骨风、雷公藤、青风藤、海风藤、穿山龙祛风散结，通经活络。全方合用，补益肝肾，扶助正气，化瘀散结，通经活络。
【方剂来源】 郑宏岭.斑龙汤加减方治疗类风湿性关节炎75例.四川中医，2002，20（8）：31
3.痹通舒丸
【药物组成】 痹通舒方药组成：杜仲、桑寄生、淫羊藿、独活、羌活、乌梢蛇、地龙、蜈蚣、蚂蚁、防风、苍术、薏苡仁、老鹳草、虎杖、穿山龙、重楼、鸡血藤、雷公藤、赤芍、白芍、延胡索、制川乌、制草乌各10g。
【治疗方法】 100目筛，打水丸，早、午、晚饭后服9ｇ。配合相应按推拿手法治疗。
【功效主治】 壮督追风，解毒消肿，燥湿散寒，温经通络，行瘀止痛。
【临床运用】 临床治疗51例，近期控制15例（29.41%），显效15例（29.41%），有效16例（31.37%），无效5例（9.8%），总有效46例（90.19%）。
治验：贺某，男，20岁。近半年全身酸楚不适，僵硬感，晨起甚，四肢关节疼痛，不以为然。昨天四肢关节红肿疼痛，夜间甚、拒按，早晨不能起床，口不能张，吞咽困难，畏寒，自测体温38℃。查患者形体适中，痛苦面容，两额有汗珠渗出，张口困难，语迟声音低，自己不能行动，四肢关节对称红肿，疼痛，拒按，活动受限。Ｘ线双手指，腕、踝、软组织滑膜肿胀，关节间隙较窄，骨质光滑，诊为类风湿关节炎。系统规范服用痹通舒，配合推拿按摩恢复功能。经过1个完整疗程治疗，关节红肿，疼痛，晨僵消失，生活自理，整体功能正常，Ｘ线关节腔滑膜肿胀消失，整体功能正常。
【经验体会】 本病在治疗时在抓早期发现，早期诊断，早期规范治疗的同时，一定要遵循中医动中有静，静中有动的辨证施治治则。辅以推拿按摩，其手法可根据病情，应用实者泻之，虚者补之，瘀者畅之，痛者通之，畅达经络，调畅气血，扶正固本，调动内在积极因素，增强自身免疫功能，克服单纯依靠药物治疗，共奏异曲同工之效。
【方剂来源】 张耀武.痹通舒丸辅以推拿按摩治疗类风湿性关节炎51例疗效分析.内蒙古中医药，2005，（1）：11
4.除湿通痹汤
【药物组成】 桑寄生、续断、黄芪各15ｇ，当归9ｇ，鸡血藤、独活各12ｇ，秦艽、羌活、茯苓、川芎各10ｇ。
【随症加减】 颈项部疼痛者加葛根，上肢疼痛者加桂枝、桑枝，腰背痛加狗脊、杜仲，下肢痛者加牛膝、木瓜，四肢末梢和远端关节之痹痛加用海风藤、忍冬藤，有热象去黄芪加石膏、黄柏、防己。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。2个月为1个疗程。
【功效主治】 补肝肾，益气血，祛风湿，通血络。
【临床运用】 临床治疗58例，临床治愈10.34%（6/58），显效39.66%（23/58），好转41.38%（24/58），无效8.62%（5/58），总有效率91.38%。
【经验体会】 肝主筋，肾主骨，筋骨依赖气血之濡养，气血不足则筋脉失养，骨髓失充，外邪乘虚侵袭致气血瘀滞发为痹证。因此气血不足、肝肾亏虚是本病发生的内因，风寒湿邪、瘀血、痰浊痹阻是外因。治疗上，以扶正祛邪并举的原则，采用补肝肾、益气血为主，祛风湿活血通络为辅的方法。基于以上原则，我们组成了除湿通痹汤。方中桑寄生、续断补肝肾、强筋骨，黄芪、川芎、当归、鸡血藤补气养血活血；独活、秦艽、羌活祛一身之湿，茯苓健脾利湿。诸药合用，共奏补肝肾、益气血、祛风湿、通络止痛之功。现代药理研究证实，除湿通痹汤组成药物有抗关节炎、解热、镇痛、改善关节局部血液循环作用，一些药物如黄芪、当归具有改善免疫功能的作用。
【方剂来源】 黄烈生.除湿通痹汤治疗类风湿性关节炎58例.四川中医，2001，19（11）：40
5.痹通饮
【药物组成】 土茯苓30ｇ，豨莶草30ｇ，威灵仙20ｇ，麻黄10ｇ，附子10ｇ，细辛10ｇ，忍冬藤15ｇ，牛膝12ｇ，鸡血藤20ｇ，川芎12ｇ，黄芪15ｇ，马钱子0.5ｇ（研末冲服），乌梢蛇10ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。25天为1个疗程。休息5天，再进行下1个疗程，连用3个疗程。
【功效主治】 补益肝肾，通络除痹。
【临床运用】 临床治疗54例，治愈7例，显效23例，好转20例，无效4例，总有效率为92.59%。