第2章 内科 (9)
【典型病例】王某，男，48岁。因乳糜尿持续2年半加重2个月来诊。症见每尿均为米泔状，浑浊如浆，睡眠及肉食后加重，伴口干苦，小便微涩痛，腰酸腹胀。舌淡红苔白厚干燥，脉濡数。尿蛋白（++++），镜检：红细胞（++），白细胞2～5。乳糜试验（+）。辨证为脾虚湿滞，化热下注。治以健脾消糜，清热利湿。方用杀虫消糜汤加黄柏15克，金钱草15克，滑石30克（包煎）。3剂后见乳糜减少，但尿中有许多肉芽状物排出，大者堵塞尿道而胀痛；于上方中加琥珀末6克，分2次冲服，服4次，上症消失。以后守方15剂，尿色渐清，兼证也消失，尿化验均正常。巩固20天后出院，随访1年半未复发。（处方来源：湖南省龙山县中医院陈述万）
方三
【方名与主治】飞廉分清汤，主治乳糜尿。
【组成与用法】飞廉草50克，萹蓄、菟丝子、石韦各10克，茯苓15克。每日1剂，水煎服。10剂为1个疗程。
【辨证加减】症见体倦乏力、纳谷减少、大便溏薄，舌淡红，苔薄腻，脉细弱者，加黄芪20克，党参15克，炒白术10克；若伴腰酸腰痛、头昏耳鸣，舌淡红，脉细数者加杜仲、川续断各10克，女贞子、墨旱莲各20克；尿中出现烂鱼肠样块状物，排尿困难，尿血量多而色紫者加丹参20克，蒲黄炭、桃仁各10克，查见微丝虫幼者加枸橼酸乙胺嗪（海群生）配合治疗。
【方解】中医学认为乳糜尿的发生与湿热有关，或因感受湿热之邪，或因饮食不节，过食肥甘，脾失健运，酿湿生热，蕴结下焦，肾与膀胱气化失司，清浊不分，以致尿浑浊如米泔。正如《医学正传》所云：“夫便浊之证，因脾胃湿热之下流、渗之膀胱，故使便溲或白或赤而浑浊不清也。”如若热郁伤络，则见血尿。邪气内阻，气血不畅，瘀凝尿道，则尿中见有赤白凝块，病延日久，邪伤脾土，脾虚及肾而致脾肾两亏，摄纳无权，清浊下流之虚实夹杂证。故治宜清利湿热，健脾益肾。方中飞廉草味苦性平，有清热利湿，凉血散瘀之功；萹蓄“治五淋白浊（《滇南本草》）”，与飞廉草配合使用，可增强清热利湿之功，而治标实之证；茯苓健脾渗湿，固其中土；菟丝子补肝肾，益精髓；石韦有清热利水通淋的作用。诸药配伍，清中寓补，补中寓通，以收清利不伤正，补益不碍邪之功，可谓相得益彰。
【注意事项】治疗期间及愈后需长期坚持清淡低脂饮食，加强运动，锻炼身体，进一步增强机体免疫力，但须避免重体力劳动。
【典型病例】杨某，男，42岁，患“尿浊”4年余，症见小便色黄浑浊，夹有棉絮样块状物，时有尿频、尿急、小腹两侧胀痛。尿检蛋白（+++），红细胞（++），脓细胞（+），乳糜试验阳性，用飞廉分清汤，每日服1剂，10剂后尿清，症减，试食高脂肪蛋白饮食观察1周，其证未复，尿检蛋白、红细胞、乳糜试验三次均阴性。（处方来源：江苏省高邮县中医院顾文海）
方四
【方名与主治】温肾通淋煎主治乳糜尿。
【组成与用法】益智、乌药、石菖蒲、石莲子各15克，猪苓、泽泻、白术各12克，甘草6克。上方加水煎成汤。每日1剂，早、晚2次分服。连服5～10剂为1个疗程。
【辨证加减】舌淡苔白、乏力者加党参、黄芪、枸杞子、芡实；口干苔黄，排尿不畅加黄柏、栀子、滑石、赤小豆；血尿明显者加蒲黄炭、藕节、白茅根；腰痛较重者加狗肾、杜仲、桑寄生。
【方解】乳糜尿，中医学称为膏淋，多是由于肾气虚弱、气化失调，既不能约束小便，又不能分清别浊所致。本方采用温肾缩尿之益智；化气通淋之乌药；通窍化浊之石菖蒲；益精固涩之莲子；利水渗湿的猪苓、泽泻；补脾燥湿的白术、甘草等配合应用，达到通中有涩，利湿而又能固肾气；涩中有通，治尿频而又能分清别浊。通涩同用适用于肾与膀胱气化失调，湿热下注出现的膏淋之证，从而取得了较好的疗效。
【注意事项】应根据临床表现辨证施治加减用药。治疗期间忌食油腻及含高蛋白之品。
【典型病例】周某，男，21岁，乳红色小便2个月余，进食脂肪和蛋类饮食后加重，排尿有阻塞感，既往有丝虫病史。尿液粉红色，蛋白（++++），红细胞（++++），白细胞少许，乳糜鉴定阳性。诊断：乳糜血尿。服用温肾通淋煎2剂后尿液变清，连服5剂后做乳糜激发试验阴性，上午进食菜油200克，同日下午食猪肉约200克，次日做尿常规检验未见异常，随访5年未见复发。（处方来源：四川彭水苗族自治县防疫站张文政）
小便不通
由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患。
【方名与主治】通下方，主治小便不通，亦称“癃闭”。
【组成与用法】葱白1根（约3寸），白胡椒7粒，共捣烂如泥，备用。将上述药泥填敷肚脐上，盖以塑料薄膜，胶布固定。一般敷药3～4小时后见效。
【方解】小便不通之症，中医统称“癃闭”，为三焦气化失常，膀胱不利所致。本方用葱白解表、通阳，临床亦可单味捣烂，敷于脐部，外用纱布衬垫，再用热水袋温熨，治膀胱气化失司引起的小便不通，以及寒凝腹痛等症；白胡椒为温中散寒之品。二味合用，共奏发汗解表，温中散寒之功效，神阙穴乃任脉之要冲，药性发动，直达病所，致膀胱肌肉收缩，尿路流畅，癃闭解除。
【注意事项】避免精神刺激，忌服辛辣酒类之物。
【典型病例】张某，男，69岁。患尿闭半个月余，痛苦异常。用此方敷脐，4小时后小便通利，患者恐其复发，次日又敷1次，疗效仍佳，后经调治病愈，随访2年未复发。（处方来源：山西省候乌市梁振山）
老年小便不禁
老年人尿意频数，小便不禁（小便滴沥不尽)，大多是由肺、脾、肾三脏虚损所致。
【方名与主治】保元缩泉饮，主治老年小便不禁。
【组成与用法】黄芪、山药各30克，党参、益智各15克，山茱萸、桑螵蛸、乌药各10克，炙甘草6克，肉桂（后入）3克。上方加水煎成汤剂。每日1剂，分早晚2次口服。15日为1个疗程，疗程间隔3～5天。
【辨证加减】若肾阳不足，腰膝酸软，小腹有冷感者，加补骨脂、小茴香；兼中气不足，食少便溏，小腹坠胀者，加炒白术、升麻；兼湿热下注，尿痛尿急，小便赤热者，加黄柏、琥珀末、车前草。若肺系感染或泌尿系感染较重者，酌情配合抗生素治疗。
【方解】老年小便不禁是患者在清醒状态下小便自遗的疾病，妇女尤为多见。其主要病机是脏气虚衰所致，与肺、脾、肾三脏虚损关系最为密切。肺气虚则气化无权，膀胱失于约束，水液无制，故见小便滴沥不禁。治当以补益脏气虚损与约束膀胱为法。本方中党参、黄芪、甘草健脾补肺，益气升陷；山药、山茱萸、肉桂滋补肝肾，助阳化气；乌药入肺、脾、肾、膀胱四经，振奋气化功能；益智、桑螵蛸固涩缩尿。诸药相伍，使肺、脾、肾三脏之气充盛，膀胱气化功能复常，水液得以约束，则小便不禁获愈也。
【注意事项】治疗前排除其他器质性疾患。
【典型病例】王某，女，62岁。小便不禁2年余，曾用多种药物均无效。服药5剂，小便滴沥明显减轻，腹冷便溏消失。续服10剂，已能自主排尿，但仍有时尿裤，手足转温。守方又服15剂后诸症悉愈，随访1年未复发。（处方来源：山东聊城市中医院李广振）
老年人夜间尿多
本病多见于脏腑功能逐渐减退的中老年人。夜间常因尿频而影响睡眠，白天精神不振，疲乏无力。中医认为肾气虚，膀胱之气不固，夜间阴盛阳微，肾气虚之症状加重而致夜尿多。
【方名与主治】水火两扶汤，主治老年人夜间尿多。
【组成与用法】炙甘草、麦冬、生地黄、阿胶、桂枝、茯苓、焦白术、生白芍各10克，大枣10枚，熟附子8克，生姜4片，党参20克。上药除阿胶外，混合煎汁2次，二汁混合加入阿胶烊化，待用。每日1剂，分2次温服。
【方解】心肾同属少阴，辖前阴，心主血脉，肾主尿液。老年人因心肾两脏气衰，夜间阴寒之气盛，又伤阳耗气。肾气虚弱，气化无力，不能将流经肾脏血液中之清者（尿液）全部气化返入血脉；心气虚弱，血行不畅，液聚尿蓄，故夜尿次频量多。治宜补肾壮阳，益气养心。本方采用炙甘草补中益气；麦冬清心润肺，养胃生津；生地黄清热凉血，强心利尿；阿胶为血肉有情之物，补血作用较佳，为治血虚的要药；桂枝辛温，善通阳气，能化阴寒；茯苓有利水渗湿，健脾和中，宁心安神之功；焦白术有健脾补气之效；生白芍为养血敛阴之品；熟附子能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，乃温里扶阳的要药；大枣甘平、入脾经，功能补脾胃，养营安神，民间常用作为补血之品；党参为常用的补气药，功在补脾益肺；生姜能增强血液循环，刺激胃液分泌，兴奋肠管，促进消化，亦有散寒温中的作用。诸药合用，共奏补中益气，健脾利湿，滋阴壮阳，补血养心，心肾两扶，水火接济之作用。
【注意事项】治疗期间少饮水，白天多参加活动。
【典型病例】辛某，女，61岁。每天夜间小便4～5次，晚餐进干饭亦如此。神疲乏力，不耐劳累，小便色清，大便正常，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦。证属老人心肾气虚，入夜阴盛伤阳，故致夜尿多。遂予水火两扶汤治之，服2剂，夜间小便次数减半，连服8剂而愈。（处方来源：浙江省杭州袁兴石）
压力性尿失禁
压力性尿失禁又称张力性尿失禁，是因腹内压增高，直立或行走时，由于尿道括约肌弛缓和无力导致的尿液不随意地流出的疾病。
【方名与主治】补气固肾汤，主治压力性尿失禁。
【组成与用法】黄芪、煅牡蛎各30克，党参、白术、沙苑子、乌药、附子各15克，升麻、五味子、菟丝子、山茱萸、桑螵蛸、益智各10克，甘草6克。上药加水煎汤，每剂煎2次，每次50分钟左右，过滤去渣，将2次药液混合浓缩成200ml待用。每日1剂，将煎成的汤剂分早、晚2次口服。
【辨证加减】若伴有头晕、腰痛无力者加枸杞子、杜仲、巴戟天等。
【方解】压力性尿失禁是指当腹压突然增加时（如咳嗽时），尿液不自主地由尿道口流出的疾病。严重时也可出现小便完全失禁。属中医学的“小便不禁”范畴。临床上多见于经产妇及体弱多病之人。其病因病机主要为脾肺气虚，摄纳无权，治节失常；或下元虚冷，肾虚不固，膀胱失约以致小便失禁。以补气健脾，温肾固涩，缩尿止禁为治疗原则。本方中采用党参、黄芪、白术补气健脾，升麻升清举陷，使气不下陷则膀胱不受压迫，气归正化，则约束之力亦复，而小便自止；沙苑子、五味子、菟丝子、山茱萸、桑螵蛸、附子补肾助阳，固肾缩尿；伍以牡蛎之收涩则可增强其固涩作用；益智温补脾肾，固精气，涩小便；乌药温通散寒，以助膀胱气化；甘草调和诸药。诸药相伍，共奏补气健脾，温肾固涩，缩尿止禁之效。俾肺脾之气健，清阳得升，统摄有权，则上可以制下，肾气复则气化如常，固涩有权，开阖有度则小便不禁自愈。
【注意事项】本方无明显不良反应。
【典型病例】聂某，女，44岁，患者原有肾盂肾炎病史，近1个星期来出现咳嗽或稍费力时则小便不自主地流出，不能控制。用补气固肾汤。二诊：服药4剂后，饮食及精神转佳，小便已能控制。效不更方，宗前法守方3剂，诸证悉除，病告痊愈，随访1年，未见复发。（处方来源：湖南省医院关富成）
尿崩症
尿崩症是由于下丘脑神经垂体功能减退而致血管升压素缺乏引起，临床主要表现为多尿，强烈的口渴等，属中医的“消渴”范畴。
【方名与主治】育阴摄尿汤，主治尿崩症。