第2章 内科 (12)
【典型病例】胡某，女，36岁。半年来，月经量增多，经期延长，皮肤出现散在紫癜，伴头晕乏力，心悸气短，查血小板6.5万/立方毫米，舌淡苔白，脉细弱。证属气血两虚，脾不统血。予以止血消斑汤加熟地黄15克，龙眼肉15克，阿胶（烊化）10克，黄芪18克，每日1剂，连服21剂，紫斑大部消退，守原方去田三七、牡丹皮，加黄精30克，枸杞子15克，继服30剂，诸证消失，查血小板14.4万/立方毫米，随访2年未见复发。（处方来源：湖北省潜江县江汉石油管理局卫生所瞿连禄）
方二
【方名与主治】凉血祛癜煎，主治原发性血小板减少性紫癜。
【组成与用法】水牛角、玄参各40克，白人参、知母、黄芩、大黄、茜草各10克，生地黄、赤芍、白芍、墨旱莲各30克，白茅根60克，甘草5克。上方加水煎成汤剂，每日1剂，分2次温服。
【方解】原发性血小板减少性紫癜，属于中医学“血证”“虚劳”范畴。笔者认为本病血溢于脉外之原因在于血虚血热，迫血妄行所致。血虚气弱，气不摄血，血无所主则溢于脉外。血不归经或虚火导致血液外渗而成瘀，瘀血既成，瘀积脉络，久则满溢亦成崩溃，血瘀日久又可“瘀积生热”，往复循环。治宜以清热凉血，益气补血，化瘀止血为则。方中水牛角咸寒，清热凉血止血，为本方之要药；白人参、知母、生地黄、玄参、白芍、甘草诸药具有清热养阴，益气养血之功；黄芩、大黄苦寒泻热，引血下行归经，达到泻热止血之目的；墨旱莲、茜草、白茅根为凉血止血之常药；赤芍、牡丹皮化瘀止血。全方合用，共奏清热凉血，补血益气，化瘀止血之效。现代药理研究证明：本方中多数药物具有调整机体免疫功能，改善微循环和凝血机制，改善毛细血管壁之渗透性等作用，从而使血小板数目逐渐恢复。
【注意事项】上述方中剂量小儿酌减，治疗期间忌食辛辣刺激之物，并定期检查血小板计数，便于观察治疗作用。
【疗效】经临床验证，治疗18例，痊愈8例，好转10例。（处方来源：浙江省慈溪市人民医院陈敖忠）
过敏性紫癜
过敏性紫癜又称出血性毛细血管中毒症，是一种常见的微血管变态反应性出血性疾病，临床特征为皮肤和黏膜紫癜，并有腹痛、便血、关节痛或肾脏病变，而血小板及凝血功能检查结果均属正常。
【方名与主治】四草化瘀汤，主治过敏性紫癜。
【组成与用法】紫草、连翘各12克，生地黄、益母草各15克，茜草10克，白花蛇舌草30克，炒荆芥穗、赤芍各9克，生蒲黄6克，大枣10枚。上药加水煎成汤剂。每日1剂，分2次口服。
【辨证加减】若高热不退者，加生石膏30克，犀角0.2克（水牛角30克代）；若腹痛者，加延胡索12克，荜茇6克，川楝子12克；若便血者，加地榆炭15克，三七粉2克；若腹痛伴便血，痛有定处者，加桃仁9克，芒硝10克；若关节肿痛者，加防己10克，络石藤15克，松节9克；若恶心呕吐者，加竹茹9克或左金丸。
【方解】过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，中医学虽无此病名，但据其临床表现，应归属“发斑”范畴。临床又有阳斑和阴斑之区别。阳斑多因风热或湿热所致血热损络，临证较为多见；阴斑多因阴寒凝聚，脾肾阳虚之候，较为少见。而阳斑患者之治疗原则，在于清热凉血，解毒透斑，四草化斑汤系治疗阳斑而设专方。方中紫草、茜草、益母草、白花蛇舌草四味为主药，具有清热解毒，活血化瘀之功，且有止血而不留瘀，祛瘀透疹（斑）而生新之专长；配以凉血之品生地黄、赤芍增强清营凉血，解毒化斑之功效；辅以连翘、炒荆芥穗、生蒲黄更能宣畅气血，以散血积气聚之力。现代药理证实，上述药物有增强毛细血管的致密度，增加皮肤血流的作用，因而有利于瘀斑消散；大枣养血止血，润燥解毒为优，对腹痛、呕吐的改善较为理想。
【注意事项】治疗期间患者需食易消化之物，加强营养，同时寻找致病原因以绝之。
【典型病例】李某，男，13岁。患儿一周前发热39℃，神疲乏力，关节酸痛，双下肢有出血斑点，曾服用氯苯那敏（扑尔敏）、维生素C，治疗期间仍有新发出血点。无牙齿出血及接触异物史。腹痛时作，二便正常。来诊检查：双下肢由膝关节至踝部，散在大小不等出血点，色泽鲜红，压之不褪，舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。实验室检查：Hb115g/L，RBC3.8×1012/L，WBC8.6×109/L，N0.75，L0.20，嗜酸0.01，出凝血时间2分3秒，血小板124×109/L。证属营分郁热，迫血妄行，瘀阻肌肤。拟以清热凉血，解毒化瘀。以四草化斑汤去益母草、白花蛇舌草、生蒲黄，加生石膏30克，犀角粉（代，冲）0.2克，络石藤9克，水煎服。3剂药后，体温37.5℃，双下肢斑色由红转淡，无新发斑点，腹痛已瘥，舌质红苔薄，前法加生蒲黄6克，续进3剂，诸证俱悉。（处方来源：山东省潍坊市中医院王袭祚）
脾功能亢进
脾功能亢进是多种原因造成脾大引起的一组综合征。
【方名与主治】归鳖丸，主治脾功能亢进。
【组成与用法】醋炙鳖甲50克，当归25克，丹参、生地黄、白茅根、白芍各30克，郁金、红人参各15克，青蒿20克。上药为末，炼蜜为丸，如梧子大。每次3丸，每日3次，温开水送服。脾胃功能好的患者可加用阿胶，每次3克烊化冲服，每日1次。2个月为1个疗程，每疗程结束后复查B超、血常规，可持续服用数个疗程。
【辨证加减】若有出血倾向者，如吐血、便血等，则在方中加入小蓟、藕节、地榆、血见愁、仙鹤草等止血之品；如气虚体弱，可加太子参、炙黄芪；脘腹胀满者加厚扑、木香、槟榔；胃纳不佳者加山楂、谷芽、麦芽、神曲。
【方解】本方具有益气补血，育阴软坚的作用。以鳖甲为主药，具有滋阴潜阳，散结消癥之功，故可治胸胁积聚作痛，或久疟，疟母等。本方以治脾大为主，方中红人参补气，当归、白芍与鳖甲，丹参，郁金合用则以“补而不滞，消而勿伤”，此乃消补兼施，治疗癥积之大法也。
【注意事项】肝功能不正常者须慎用。本方偏于育阴散结，少数脾胃虚弱者可适当减量或与调理脾胃之品同服。同时饮食忌辛辣。
【疗效】经临床验证，连续治疗4个月，有效率达95%。（处方来源：浙江省慈溪市人民医院刘瀚祥）
头痛
头痛可出现在多种急慢性疾病之中，为临床上常见的自觉症状，病情简繁不一，医患需谨慎重视。临床上常遇到的头痛多见于感染性发热性疾病、神经官能症、高血压、颅内疾病、血管神经所致的偏头痛等。
方一
【方名与主治】南星乌头散，主治顽固性头痛，亦称头风。
【组成与用法】天南星、川乌各10克。将二味研成细末即成散剂，装瓶备用。将上述散剂用葱汁调涂太阳穴，每日1次，10次为1个疗程。
【方解】顽固性头痛属中医“头风”之范畴。本证由外感或内伤所致，分类甚广。本方中川乌头辛热，不但可治风寒湿痹，亦可治头风头痛，半身不遂；天南星性热，有解痉止痛的作用，对血管痉挛所致的头痛效果甚好。上述二味均有止痛效果，联合应用作用更强。葱汁具有渗透挥发作用，将南星乌头散调涂太阳穴，兼有穴位和药物治疗双重效果。
【注意事项】天南星、川乌均有大毒，故不宜内服。
【典型病例】徐某，女，46岁。患者自诉反复慢性头痛5年，每次发作多与外感、情绪激动有关，起病迅速，休息服用止痛片后缓解。以南星乌头散涂太阳穴治之，每日1次，3次后疼痛缓解，1个疗程后痛消病除。（处方来源：四川省江油市长城特殊钢股份有限公司职工医院蒲安行）
方二
【方名与主治】头风煎，主治顽固性头痛，亦称头风。
【组成与用法】生石膏30克，旋覆花（包）、生赭石（捣）、当归、川芎、生地黄、木瓜、香附、甘草各10克，白芍15克。上药混合，加水煎汁，过滤去渣，待用。每日1剂，分早、晚2次口服。
【方解】中医学认为顽固性头痛的病因病机多为血虚肝旺，兼受风邪，故以养、清、镇、通为基本治则，以养血平肝，散风止痛之法治之。本方特点：一为养。久病必虚，虚则补之乃治本之正法。方以四物为主，养其阴血，使阴血得养肝气得和，加入木瓜能调和肝胃缓急而止痛，和肝而不伤正，调胃而不伤脾，与白芍、甘草合用，可酸甘化阴以止痛。二为清。生石膏为清热之品，凡白苔或黄苔者均可使用。三为镇。方中旋覆花、生赭石可平降冲气，同时亦可配珍珠母、生石决明潜镇之，或佐以川牛膝以下引之。四为通。“不通则痛”，脉络的阻塞，气血的壅滞是引起疼痛的主要原因之一。方中当归、川芎辛温走窜，养中有通；旋覆花、菊花等宣散外邪，清中有散；旋覆花又能化经络中的顽疾。如血瘀疼痛者加藕节、红花以通脉消瘀。方中香附配四物汤取其芳香走窜以调气和血。
【注意事项】凡虚寒之证忌用生石膏，治疗期间忌用烟、酒及辛辣之物。
【疗效】临床验证，治疗56例，随访2年，其中治愈31例，18例明显好转，7例有改善。（处方来源：山西省盂县中医院刘惠芬）
方三
【方名与主治】天麻半夏汤，主治偏头痛。
【组成与用法】天麻6克，柴胡、黄芩（酒制）、陈皮、甘草各3克，白茯苓10克，生姜3片。上药混合加水煎成汤剂。每日1剂，分2次温服。
【方解】本证属于肝阳上亢所致的头痛。方中天麻甘、平，入肝经，具有平肝潜阳，息风清眩之功，故为君药；柴胡疏肝利胆，善治少阳偏头痛；黄芩苦寒，以酒制炒，二者为臣药。佐以二陈汤和中化痰。诸药合用，风痰得降，肝阳得平，故可治痰浊上扰，肝阳上亢之偏头痛。
【注意事项】瘀血所致头痛不宜此方。
【典型病例】张某，女，36岁。因右侧偏头痛6天，痛甚剧烈，面红目赤，平素心烦易患，睡眠不宁，头晕肉跳。曾用西药治疗未效。查体见：舌红，苔薄黄，脉弦滑，即给天麻半夏汤1剂，头痛减半，继进2剂，头痛尽除。随访2年，未见复发。（处方来源：贵州省纳雍县医院杨翔兰）
方四
【方名与主治】散偏汤，主治偏头痛。
【组成与用法】川芎30克，白芷1.5克，柴胡、郁李仁、生甘草各3克，制香附6克，生白芍15克，白芥子10克。上药混合加水煎成汤剂，过滤去渣，待用。每日1剂，分2次口服。
【方解】散偏汤见清代陈士铎所著《辨证录》，陈氏云：“偏头痛得之郁气不宣，又加风邪袭于少阳之经，其痛时轻时重，大约遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重……”，其认为偏头痛乃由于肝胆气不宣，又感风邪侵袭少阳经所致。中医学认为“头为诸阳之会”“诸阳之腑”。脏腑气血皆上会于头，故不论外感、内伤的病证，都可通过经络、气血直接或间接地影响头部而发生头痛。本方中川芎辛燥，味薄气雄，辛香行散，温通血脉，疏达气血，上行头目，下行血海，能行血中之气，祛血中之风，既能活血祛瘀补血生新，又能升清阳行气开郁，是血中之气药，故为治疗头痛之圣药，用量宜重，可用30克有利无弊；白芍性味苦酸微寒，能养血柔肝，敛阴抑肝，与甘草配伍可育阴缓急止痛，还可制约川芎之辛烈；柴胡疏肝理气，调和气机；白芷用于阳明经头痛，与柴胡同用有升清引药入少阳、阳明，使辛窜之性直达病所；郁李仁与白芍配伍有制约辛香走散太烈的作用。诸药合用，可疏散肝胆之郁气，得到气血之流通而痛止之功效。
【注意事项】本方久用伤气血阴分，故不宜久服。
【典型病例】杜某，女，35岁。患右侧偏头痛2年余，每因情绪波动而反复发作。今因生气后引起有则偏头痛已2天，痛如刀劈，急躁易怒，口苦口干，眠差多梦，变换姿势后眩晕加重，大便干燥，舌苔薄白，脉细滑。予以散偏汤治之，每日1剂，水煎服，连用5剂，病愈。追访3年，偏头痛一直未发。（处方来源：北京中医医院王德敏）
方五