（第一节）短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｃｉｎｔｉｓｃｈｅｍｉｃａｔｔａｃｋｓ，ＴＩＡ）是颈动脉或椎基底动脉系统的短暂性血液供应不足。临床表现为突然发病的、持续几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失，在２４ｈ以内完全恢复，但常有反复发作，是缺血性脑卒中最重要的危险因素。
如已有ＴＩＡ发作而不予治疗，则约有１／３的患者在数年内有发生完全性脑梗死的可能，有１／３的患者经历长期的反复发作而损害脑功能，其余１／３的患者可能出现自然缓解。目前ＴＩＡ的病因尚不完全清楚，多数认为与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种因素有关。
【诊断要点】
１．好发于中老年人（５０７０岁），男性多于女性。
２．起病突然，多于５ｍｉｎ左右达到症状高峰，大多无意识障碍。持续时间短，通常为５ｍｉｎ１ｈ，最迟在２４ｈ内完全恢复而无任何后遗症状或体征。
３．常反复发作，每次发作的症状常按一定的血管支配区域刻板地出现。
４．颈动脉系统ＴＩＡ常见症状为对侧单肢或偏侧肢体发作性轻瘫，也可出现偏身感觉障碍和偏盲，优势半球（通常为左侧）颈动脉缺血可有失语，有时发作性偏瘫伴有瘫痪对侧的短暂单眼失明或视觉障碍。椎基底动脉系统ＴＩＡ常见症状为眩晕、恶心，大多不伴有明显耳鸣。如有脑干、小脑受累，可出现复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性或双侧肢体瘫痪和感觉障碍；如枕叶视皮质受累可出现短暂性皮质盲；如下部脑干网状结构缺血可有跌倒发作。
【治疗要点】
１．病因治疗对已发现的病因进行积极治疗。
２．药物治疗减少及预防复发，保护脑功能。
３．外科治疗对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑或血栓形成者，可行动脉内膜剥离术。
４．血管内介入治疗适于颅内动脉或颅外颈内动脉狭窄患者。
【处方】
处方１抗凝药物，可酌情选用下列药物之一：
（１）低分子肝素钙（速碧林、立远清）０．１ｍｌ／１０ｋｇ皮下注射ｂｉｄ１０ｄ为一疗程
（２）低分子肝素钠（法安明、栓复欣）２００ＩＵ／ｋｇ皮下注射ｑｄ或１００ＩＵ／ｋｇ皮下注射ｂｉｄ６１０ｄ为一疗程
（３）华法林２．５３ｍｇ口服ｑｄ
处方２降纤药物，任选一种：
（１）巴曲酶（东菱迪芙）第１ｄ，巴曲酶１０Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴１次；第３ｄ、５ｄ分别再使用巴曲酶５Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴１次一疗程共使用３次，剂量和疗程可根据病情酌情增减
（２）降纤酶首先降纤酶１０Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ连用３ｄ；然后改为降纤酶５Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ连用４ｄ７ｄ为一疗程，剂量和疗程可根据病情酌情增减
处方３抗血小板聚集药物，可任选一种：
（１）肠溶阿司匹林７５１５０ｍｇ口服ｑｄ
（２）噻氯匹定（抵克力得）１２５２５０ｍｇ口服ｑｄ或ｂｉｄ
（３）氯吡格雷（波立维）７５ｍｇ口服ｑｄ
（４）西洛他唑（培达）５０１００ｍｇ口服ｂｉｄ
处方４脑血管扩张剂和扩容剂，可同时使用：
（１）低分子右旋糖酐５００ｍｌ静滴ｑｄ１０１５ｄ为一疗程
（２）羟乙基淀粉代血浆（７０６代血浆）５００ｍｌ静滴ｑｄ１０１５ｄ为一疗程
（３）前列地尔（凯时）１０２０ｇ＋ＮＳ１０ｍｌ静注ｑｄ１０１５ｄ为一疗程
（４）倍他司汀（培他啶）注射液２０ｍｇ＋５％ＧＳ或ＮＳ５００ｍｌ静滴ｑｄ１０１５ｄ为一疗程
处方５脑保护剂，可任选一种：
（１）尼莫地平２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）盐酸氟桂利嗪（西比灵）５ｍｇ口服ｑｎ
（３）桂利嗪（脑益嗪）２５５０ｍｇ口服ｔｉｄ
处方６中药活血（可根据病情任选）：
（１）丹参注射液３０ｍｌ＋５％ＧＳ或ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ１０１５ｄ为一疗程
（２）脉络宁３０ｍｌ＋５％ＧＳ或ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ１０１５ｄ为一疗程
（３）葛根素０．４ｇ＋５％ＧＳ或ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ１０１５ｄ为一疗程
（４）金纳多２０ｍｌ＋５％ＧＳ或ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ１０１５ｄ为一疗程
【警示】
１．注意完善检查以明确ＴＩＡ的病因，积极进行病因治疗，预防再发。
２．症状在２４ｈ内完全消失定义为ＴＩＡ，这仅仅是人为的规定，事实上如症状持续超过３ｈ则脑部可能已经出现梗死性病灶。
３．对于频繁反复发作的ＴＩＡ，如常规治疗仍不能完全终止发作，可根据病情增加联合用药或增大药物剂量、延长治疗疗程，但联合用药时要谨慎，注意药物的副作用。
４．使用上述药物时注意事项：低分子肝素：观察出血倾向，注意一定要皮下注射，切勿肌注；华法林：应从小剂量开始应用，定期复查凝血功能并据此调整药量，ＩＮＲ控制在２．０左右为宜；降纤药物：每次静滴时间在１ｈ左右，注意观察有无出血倾向，如治疗期间血浆Ｆｇ小于１ｇ／Ｌ应暂停使用；肠溶阿司匹林：注意胃肠道反应及消化道出血；噻氯匹定：注意观察有无白细胞减少，应定期检查白细胞计数。
（第二节）脑血栓形成
脑血栓形成（ｃｅｒｅｂｒａｌｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ）是指脑动脉的主干或其分支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变所致的脑梗死，占所有急性脑血管疾病的６０％８０％。其发病机制与血脂质代谢异常、内皮细胞受损、高血压、血液流变学及血流动力学改变有关。根据影像学表现可分为腔隙性脑梗死、大面积脑梗死、分水岭脑梗死、出血性脑梗死、多发性脑梗死、无症状性脑梗死；根据病程进展过程可分为完全性卒中、进展性卒中、可逆性缺血性神经功能缺失。
急性脑梗死病灶由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成，保护缺血区域的神经元是治疗的关键。
【诊断要点】
１．由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病；由动脉炎所致者以中青年多见，可伴有结缔组织病、螺旋体感染等。
２．常在安静或休息状态下起病，不少患者在睡眠中发病。
３．神经系统症状多在数小时、半天甚至１２ｄ内达到高峰。
４．部分病例病前有头昏、头痛、肢体麻木、眩晕、ＴＩＡ等前驱症状。
５．根据受累血管的不同，神经系统局灶性症状也有所不同。
颈内动脉系统脑梗死主要表现为对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，主侧半球病变常伴有失语，非主侧半球病变伴偏瘫失认症，额叶与胼胝体受累可出现精神障碍，如大面积梗死则可有意识障碍；椎基底动脉系统脑梗死主要表现为眼肌麻痹、构音障碍、吞咽困难、交叉性瘫痪或四肢瘫、皮质性失明、眩晕、共济失调，常因病情危重而出现肺水肿、消化道出血、高热，甚至死亡。如双侧脑桥基底部受累可出现闭锁综合征（ｌｏｃｋｅｄｉｎｓｙｎｄｒｏｍｅ），如小脑后下动脉受累可出现延髓背外侧综合征（Ｗａｌｌｅｎｂｅｒｇｓｙｎｄｒｏｍｅ）。
【治疗要点】
１．基础治疗床头抬高２０°３０°，保持气道通畅，改善缺氧，适当降低过高的血压，控制血糖，降血脂，纠正脑灌注不足（如严重腹泻、大出血或降压药过量）及发热。
２．特异性治疗以溶解血栓、恢复和改善脑灌注、预防血栓扩展和新血栓形成为目的。
３．并发症的治疗常见的并发症有颅内压升高、急性肺水肿、癫痫、消化道出血、肺部感染、尿路感染、褥疮、深静脉血栓形成、脑心综合征、水电解质紊乱、抑郁症、焦虑症等。
４．康复治疗病情稳定２４ｈ后开始，对患者的语言、肢体运动及吞咽功能进行锻炼，可配合理疗、针灸、按摩等方法。
５．外科治疗颅内压升高明显而内科治疗效果差者可行开颅减压治疗。
【处方】
处方１溶栓药物，任选一种，有条件首选ｔＰＡ：
（１）尿激酶１００万１５０万Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴１ｈ左右静滴完
（２）组织型纤溶酶原激活物（ｔＰＡ）０．９ｍｇ／ｋｇ总量＜９０ｍｇ首剂为总量的１／１０静推随后余量＋ＮＳ１００ｍｌ１ｈ左右静滴完
处方２人尿激肽原酶（凯力康、尤瑞克林），适用于轻中度急性血栓性脑梗死，应在起病４８ｈ内开始用药。
ＮＳ５０１００ｍｌ＋尤瑞克林０．１５ＰＮＡ单位静滴３０ｍｉｎｑｄ２１ｄ为一疗程
在开始注射的１５ｍｉｎ内应缓慢，整个滴注应控制在３０ｍｉｎ左右滴完。如果出现血压明显下降，应立即停药，并进行升压处理。本品与血管紧张素转化酶抑制剂存在协同降压作用，应禁止联合使用。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。
处方３降纤药物，同短暂性脑缺血发作。
处方４抗凝药物，同短暂性脑缺血发作。
处方５抗血小板聚集药物，同短暂性脑缺血发作。
处方６扩容剂，同短暂性脑缺血发作。
处方７脑保护剂：
（１）脑复康４８ｇ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ１０１４ｄ为一疗程
（２）脑蛋白水解物（施普善）１０３０ｍｌ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ１０２０ｄ为一疗程
（３）胞二磷胆碱５００１０００ｍｇ＋５％ＧＳ或ＮＳ５００ｍｌ静滴ｑｄ２３周为一疗程
（４）依达拉奉（必存）３０ｍｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴３０ｍｉｎｂｉｄ１４２１ｄ为一疗程
（５）三磷酸胞苷二钠（美络宁、斯替吡）１００ｍｇ＋５％ＧＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ２周为一疗程
（６）丁苯酞（恩必普）０．２ｇ口服ｑｉｄ１０１２ｄ为一疗程
处方８脱水降颅内压药物，可联合使用：
（１）２０％甘露醇１２５２５０ｍｌ快速静滴ｑ１２ｈｑ６ｈ
（２）２０％人体白蛋白１０ｇ静滴ｑｄｂｉｄ
（３）呋塞米２０４０ｍｇ静推ｑ１２ｈｑ６ｈ
（４）甘油果糖５００ｍｌ静滴ｑｄｂｉｄ
处方９血压管理下列静脉使用血管活性药根据临床需要短期使用。
（１）盐酸乌拉地尔（压宁定、优匹敌）：静注或静滴均可，患者须取卧位。亦可在静注后持续静滴。静注：缓慢静注１０５０ｍｇ乌拉地尔针剂，监测血压变化，降压效果应在５ｍｉｎ内即可显示。若效果不够满意，可重复用药。持续静滴或使用输液泵：本品在静注后，为了维持其降压效果，可持续静滴，通常将２５０ｍｇ乌拉地尔加入到２５０５００ｍｌ的ＮＳ、５％或１０％的ＧＳ液体中。如使用输液泵维持剂量，可加入２０ｍｌ注射液（相当于１００ｍｇ乌拉地尔），再用上述液体稀释到５０ｍｌ。
静脉输液的最大药物浓度为每毫升４ｍｇ乌拉地尔。输入速度根据患者的血压酌情调整。推荐初始速度为２ｍｇ／ｍｉｎ，维持速度为９ｍｇ／ｈ（若将２５０ｍｇ乌拉地尔溶解在５００ｍｌ液体中，则１ｍｇ乌拉地尔相当于４４滴或２．２ｍｌ输入液）。静滴或用输液泵输入应当在静注后使用，以维持血压稳定。血压下降的程度由前１５ｍｉｎ内输入的药物剂量决定，然后用低剂量维持。
（２）盐酸尼卡地平（佩尔地平）：盐酸尼卡地平１０ｍｇ加入ＮＳ１００ｍｌ中（０．１ｍｇ／ｍｌ）缓慢连续输液泵输注，为了逐渐降压，开始治疗时以５０ｍｌ／ｈ（５．０ｍｇ／ｈ）的速度滴注。如果在该剂量下未获得满意的降压效果，那么输注速度可每１５ｍｉｎ增加２５ｍｌ／ｈ（２．５ｍｇ／ｈ），最大增至１５０ｍｌ／ｈ（１５．０ｍｇ／ｈ），直至获得满意的降压效果。获得目标血压后，输注速度应减至３０ｍｌ／ｈ（３．０ｍｇ／ｈ）。
（３）多巴胺２０２００ｍｇ＋５％ＧＳ２５０ｍｌ静滴剂量和浓度可根据血压情况调整。适用于脑梗死、特别是分水岭梗死后的脑低灌注状态。应用多巴胺美必须先纠正低血容量。
处方１０中药治疗，同短暂性脑缺血发作。
处方１１对神志不清的患者，可选用下列促醒药物：
（１）纳洛酮注射液０．４０．８ｍｇ静注ｑ２ｈｑ４ｈ或纳洛酮注射液２．４４．８ｍｇ＋５％ＧＳ或ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄｂｉｄ
（２）醒脑静注射液３０４０ｍｌ＋５％ＧＳ或ＮＳ５００ｍｌ静滴ｑｄ
【警示】
１．溶栓、降纤、抗凝及抗血小板聚集药物最好不要同时使用，以免增加出血的风险。
２．大面积脑梗死者应加强脱水治疗，不宜溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集及扩容治疗，以中性治疗为主。
３．出血性脑梗死者应停用溶栓、降纤、抗凝及抗血小板聚集等治疗。
４．注意脱水药物的副作用，甘露醇停用时需逐渐减量以防反跳。轻症或老年患者无颅高压征象时无需脱水治疗。
５．要严格掌握溶栓治疗的时间窗、适应证及禁忌证，以免增加出血风险。
６．避免过度、快速降压，对于不准备进行溶栓的患者ＢＰ＞２２０／１２０ｍｍＨｇ或ＭＡＰ＞１３０ｍｍＨｇ时可缓和降压，对于准备溶栓治疗的患者血压应小于１８５／１１０ｍｍＨｇ，降压治疗时，应密切观察随访血压，及时调整降压药的剂量、速度。建议不要舌下含服钙拮抗剂，以免导致血压急剧下降。
７．分水岭梗死时注意补充血容量，必要时静滴多巴胺提高血压，以改善脑灌注。
８．输液时少用或不用ＧＳ，如果使用ＧＳ应采用５％ＧＳ，以免因糖无氧酵解而加重脑损害。
（第三节）脑栓塞
脑栓塞（ｃｅｒｅｂｒａｌｅｍｂｏｌｉｓｍ）是指各种栓子（固体、液体、气体）随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，使血管腔急性闭塞而产生的脑梗死，约占脑梗死的１５％，左侧较右侧多见。只要栓子的来源不消除，脑栓塞就可能反复发生，１０％２０％的脑栓塞患者在发病后１０ｄ内再发第２次栓塞，有２／３的复发发生在第１次发病后的１年之内。脑栓塞的栓子来源可分为心源性（心脏疾病或其手术）、非心源性（动脉源性、脂肪性、肿瘤性及气栓子）和来源不明的栓子三类，其中一半以上来自于慢性风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄。
【诊断要点】
１．任何年龄均可发病，但以中青年多见。
２．多在活动中骤然起病，常无前驱症状。
３．常于几秒钟或几分钟内症状达到完全性卒中高峰。
４．部分患者起病时可有短暂意识障碍或抽搐。
５．约４／５的栓塞累及颈内动脉系统，以大脑中动脉堵塞多见，表现为面瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、抽搐等；１／５的栓塞累及椎基底动脉系统，表现为眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、皮质盲、吞咽困难等。多发性或大面积栓塞可出现昏迷、严重脑水肿、脑疝形成甚至死亡。
６．个别患者因栓塞反复发作或继发出血，病程呈进行性加重或阶梯式恶化。
【治疗要点】
１．病因治疗治疗原发病以防再发。
２．梗死灶的药物治疗以消除脑水肿、防止栓塞部位的继发性血栓形成、改善脑的微循环及脑保护为目的。
３．对症治疗控制抽搐、促醒、保证营养、维持水及电解质平衡、预防并治疗并发症。
４．对栓子的药物治疗（１）血栓抗凝、抗血小板聚集治疗。
（２）气栓取头低、左侧卧位，如为减压病应行高压氧治疗。
（３）脂肪栓可用右旋糖酐静滴、二氧化碳混合气体吸入５％碳酸氢钠溶液治疗。
（４）炎性栓子抗感染治疗。
（５）虫栓驱虫治疗。
５．外科治疗患者有严重的脑水肿或继发脑疝时可考虑去颅瓣减压术，大脑中动脉主干栓塞可行栓子摘除术。
【处方】
处方１脱水降颅内压药物，同脑血栓形成。
处方２抗凝药物，同短暂性脑缺血发作。
处方３抗血小板聚集药物，同短暂性脑缺血发作。
处方４脑保护药物，同脑血栓形成。
处方５血压管理，同脑血栓形成。
处方６中药治疗，同短暂性脑缺血发作。
处方７控制抽搐药物，同癫痫。
处方８促醒药物，同脑血栓形成。
处方９针对脂肪栓子的治疗。
（１）低分子右旋糖酐５００ｍｌ静滴ｑｄ（２）５％硫酸氢钠２５０ｍｌ静滴ｂｉｄ【警示】
１．心源性脑栓塞的梗死区极易出血，且血栓不易被溶栓药物溶解，因此一般不予溶栓、降纤治疗，根据病情慎用抗凝药物。
２．抗凝药物对预防心脏血栓所致的脑栓塞效果较抗血小板药物好，为首选。
３．华法林要终身服用，且定期监测凝血时间，要提高患者对医嘱的依从性。
４．如患者拒绝抗凝治疗，可选择抗血小板聚集药物。
５．大面积脑栓塞的患者以中性治疗为主，禁用抗凝药物。
（第四节）脑出血
脑出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＩＣＨ）是指脑血管破裂引起的脑实质内出血，以动脉出血最为多见。脑出血可分为自发性和外伤性两类，本节主要讲述自发性脑出血。其病因包括高血压合并小动脉硬化、动脉瘤、动静脉畸形、Ｍｏｙａｍｏｙａ病、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、血液病、脑肿瘤、溶栓或抗凝治疗等，其中绝大多数是高血压性脑出血。约７０％的高血压性脑出血发生在基底节区，脑叶、脑干和小脑出血各占１０％。而动静脉畸形、Ｍｏｙａｍｏｙａ病、脑淀粉样血管病变、肿瘤等所致的出血多位于脑叶，以顶叶最常见。
【诊断要点】
１．高血压性脑出血多见于５０７０岁患者。
２．通常在白天情绪激动、用力排便或活动时突然发病。
３．数分钟或数小时内病情达到高峰。
４．常无前驱症状，少数患者可有头昏、头痛、肢体麻木或乏力。
５．临床症状因出血部位、出血量大小不同而不同，轻者仅有轻度头痛或轻微的神经系统局灶性症状，重者几分钟或几十分钟内神志不清、鼾声呼吸或呼吸不规则、消化道出血、体温升高，并很快死亡。内囊出血除“三偏”症状外，常见双眼向病灶侧凝视。桥脑出血大多数症状较重，出现四肢瘫、去大脑强直、双侧瞳孔呈针尖样，如两侧瞳孔散大、呼吸不规则、血压下降、体温骤升或突然下降则预示死亡。脑室出血可继发于脑实质出血也可为原发性，小量脑室出血仅有头痛、脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血类似，而大量脑室出血多迅速陷入深昏迷，伴四肢弛缓性瘫、去大脑强直状态、频繁呕吐，很快死亡。
【治疗要点】
１．病因治疗控制高血压，凝血功能障碍者可输血或补充凝血因子，药物所致者应立即停药，肿瘤或血管畸形者可行手术或介入治疗。
２．控制脑水肿、降低颅内压。
３．一般治疗绝对卧床、保持安静、情绪平稳、大便通畅；予冰帽局部物理降温，减少脑耗氧量；维持营养及水电解质平衡；治疗并发症；对症治疗。
４．外科治疗中至大量出血、病情中等严重、脑室出血或内科治疗效果不佳、颅压明显增高者宜行手术治疗，有开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿吸除术、脑室引流术等。
５．康复治疗。
【处方】
处方１脱水降颅内压药物，同脑血栓形成。
处方２止痛药物，在降颅内压的基础上应用，任选一种：
（１）散利痛１片口服ｐｒｎ
（２）去痛片（索米痛）０．５ｇ口服ｐｒｎ
（３）曲马多５０ｍｇ口服ｐｒｎ
处方３镇静药物，控制患者烦躁或躁动，任选一种：
（１）地西泮２．５５ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）阿普唑仑（佳乐定）０．４０．８ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）羟哌氯丙嗪（奋乃静）２ｍｇ口服ｔｉｄ
处方４脑保护剂，同脑血栓形成。
处方５促醒药物，同脑血栓形成。