化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（ｐｕｒｕｌｅｎｔｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ）又称软脑膜炎，是化脓性细菌引起的软脑膜蛛网膜及其包绕的蛛网膜下腔及脑室内液体的炎症反应，脑及脊髓的表面轻度受累。最常见的菌种是脑膜炎双球菌和肺炎球菌，脑膜炎双球菌性脑膜炎最常发生于１岁以内的婴儿中；在成人中，肺炎球菌是脑膜炎最常见的病因；革兰阴性菌脑膜炎（以大肠杆菌与克雷白杆菌等肠杆菌最多见）可见于免疫功能缺陷的患者；葡萄球菌性脑膜炎可见于穿通性头部创伤（常为混合性感染之一）、菌血症（如来自心内膜炎）或神经外科手术操作后。
【诊断要点】
１．急性起病的畏寒、高热、头痛、精神错乱、抽搐及意识障碍，查体有颈强直及Ｋｅｒｎｉｇ征、Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征阳性。
２．应检查患者的头部、耳朵以及皮肤有无感染源、瘀点状或紫癜性皮疹，若有则应考虑为脑膜炎双球菌性脑膜炎；同时要检查整个背脊部的皮肤，有无微凹处、窦洞、痣或毛丛，若有提示有先天性畸形，后者与蛛网膜下腔可能有所沟通。
３．脑脊液检查压力增高，其外观浑浊、脓样，白细胞计数增多，达（１００１０００）×１０６／Ｌ以上，分类以多核细胞为主，达９０％以上。
偶有首次腰穿正常，数小时后复查变为脓性。蛋白含量升高，可达１ｇ／Ｌ以上；糖含量明显降低，常低于２．４ｍｍｏｌ／Ｌ；氯化物含量亦降低。脑脊液涂片及细菌培养可明确诊断。
４．ＣＴ扫描可能正常或显示脑室缩小、脑沟影消失；ＭＲＩ能显示蛛网膜下腔内的炎症、脑脓肿、鼻窦炎、乳突炎、颅骨骨折以及各种先天性畸形，在后期可发现静脉性梗死或交通性脑积水。
【治疗要点】
１．抗生素治疗如果病情紧急，在开通静脉输液通路并抽血送血培养后，应立即应用多种抗生素治疗，既要考虑到细菌对抗生素的敏感性，又要考虑药物通过血脑屏障的能力，腰穿暂缓进行。
一旦腰穿脑脊液的报告已出，抗生素即应做针对性的调整；如果病情不紧急，则在治疗开始前先应做腰穿，加紧分离病原菌。在抗生素应用２４４８ｈ后应复查脑脊液，观察细菌是否已被消灭，细胞增多是否已转为以淋巴细胞增多为主。一般在发热消退以及脑脊液恢复正常以后，仍须维持抗生素治疗至少达１周（脑脊液的恢复正常与治疗的成功并不完全平行，可能需要更长的时间）。
２．糖皮质激素可使重大的神经后遗症，包括患流感嗜血杆菌性脑膜炎儿童中的听力丧失得以避免；在给第１剂抗生素前１０１５ｍｉｎ先给地塞米松有可能抑制抗生素作用下细菌裂片激发的促炎症性细胞因子的释放，减轻毒血症和脑膜炎症反应，防止炎性粘连，减轻脑水肿。
３．脑水肿的处理根据病情，可选用高渗性脱水剂和（或）利尿剂等，严重病例可考虑手术去双侧颞骨骨瓣减压。
４．其他治疗原发病（中耳炎、鼻窦炎、颅骨外伤等）的治疗，维持生命体征，加强营养支持和护理。
【处方】
处方１抗生素应根据可能感染的细菌选用：
（１）脑膜炎双球菌（Ａ群）性感染首选磺胺嘧啶首剂５０１００ｍｇ／ｋｇ静滴以后８０
１００ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服或静滴ｑｉｄ如治疗后４８ｈ症状仍不减轻、体温不下降，则需换药
（２）脑膜炎双球菌（Ｂ群及Ｃ群）性感染耐磺胺，首选青霉素，青霉素Ｇ１２００万２４００万Ｕ／ｄ静滴ｑ８ｈｑ１２ｈ，同时可加用（或在青霉素过敏时选用）氯霉素成人４ｇ／ｄ儿童５０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），分次静滴；亦可用氨苄西林（氨苄青霉素）６８ｇ／ｄ，儿童０．１０．１５ｇ／（ｋｇ·ｄ）静滴ｑ８ｈｑ１２ｈ
（３）肺炎球菌性感染首选青霉素，其他可选用氯霉素、氨苄西林，用法同上。也可选用头孢菌素，如头孢噻肟１２ｇ／ｄ静滴ｑ４ｈｑ６ｈ；或头孢三嗪４６ｇ／ｄ静滴ｑ８ｈｑ１２ｈ
（４）金黄色葡萄球菌性感染首选甲氧西林（甲氧苯青霉素）成人４８ｇ／ｄ儿童１５０２００ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）分次静滴，对青霉素过敏或疗效不好者可选用万古霉素２ｇ／ｄ静滴ｑ１２ｈ
（５）流感杆菌性感染首选氨苄西林或氯霉素，用法同上
（６）肠道革兰阴性杆菌性感染头孢他啶６ｇ／ｄ静滴ｑ８ｈｑ１２ｈ；可加用氨基糖苷类抗生素，庆大霉素３５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）静滴ｑ８ｈ；或环丙沙星８００ｍｇ／ｄ静滴ｑ１２ｈ
（７）对头孢三嗪与头孢噻肟出现抗药性的肺炎球菌菌株愈来愈多见，通常加用万古霉素（用法同上），或利福平６００ｍｇ／ｄ静滴ｑ８ｈ
（８）对不能当时确诊为脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌之一感染者可先选用氯霉素和氨苄西林，用法同上处方２脱水降颅内压，同单纯疱疹病毒脑炎。
处方３糖皮质激素，必要时短期使用，但必须在足量的抗生素治疗下使用。
地塞米松１０２０ｍｇ／ｄ静滴连用３５ｄ
【警示】
１．由于急性细菌性脑膜炎，尤其是脑膜炎双球菌性脑膜炎，可以在数小时内引起死亡，必须及早作出正确诊断并行紧急治疗。
当怀疑到细菌性脑膜炎时，应立即给予抗生素治疗，不必等待脑脊液的化验结果才进行治疗。
２．只有在ＣＴ排除颅内占位性病变之后才可进行腰穿。
３．由于抗生素的广泛应用（例如用于治疗轻度呼吸道感染），未经彻底治疗的细菌性脑膜炎已经成为诊断上的一个问题。
４．当临床症状有所好转时，不要急于降低抗生素的用药剂量，因为在许多病例中随着脑膜炎症的减轻，药物通过血脑屏障的通透性也有所降低。
５．环丙沙星慎用于有癫痫病史的患者；对骨发育有障碍，幼儿禁用；氯霉素应注意其对骨髓的抑制作用；万古霉素对组织有高度刺激性，肌注或静脉注射外漏后可引起局部剧痛和组织坏死，只能用于静滴或经中心静脉导管输入，静脉必须轮换使用，其与碱性溶液有配伍禁忌，遇重金属可沉淀，与多种药物如氯霉素、甾体激素、甲氧苯青霉素均可产生沉淀反应，故本品输液中不得添加其他药物。
结核性脑膜炎结核性脑膜炎（ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ）是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎，结核杆菌可经血流播散到蛛网膜下腔，也可从脑部的表浅结核灶到达蛛网膜下腔。结核性脑膜炎通常发生于０５岁之间的小儿，是小儿结核病死亡最重要的原因。近年成人发病率有增加趋势，虽经抗结核药物和糖皮质激素治疗，但其死亡率仍较高，主要是因为早期诊断不易，治疗不及时或不规范。
【诊断要点】
１．有肺部、泌尿系统、消化道等全身其他脏器结核病史或有密切的结核接触史。
２．呈亚急性或慢性起病，表现为低热、盗汗、倦怠等结核中毒症状；无缓解的头痛、恶心、颈项强直、Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征和Ｋｅｒｎｉｇ征阳性。
３．随着病情的进展可出现脑积水（早期交通性，晚期梗阻性）、脑神经损害（以动眼神经、展神经、面神经和视神经最易受损）、痫性发作及肢体瘫痪、严重者进入木僵和昏迷。
４．脑脊液检查压力增高，其外观清亮或呈毛玻璃样，偶为绿色或草黄色，放置数小时后表面出现一种蛛网状凝块。脑脊液细胞学检查的特征性改变为混合性细胞反应，白细胞计数大多在（２５５００）×１０６／Ｌ之间，早期未经治疗的严重患者，分类以中性粒细胞为主，经治疗后，分类以淋巴细胞为主；蛋白含量升高，可达２４ｇ／Ｌ；糖含量明显降低或完全缺如，氯化物含量亦降低，中晚期相当显着，糖与氯化物同时降低对诊断的意义更大。
５．脑脊液涂片及细菌培养可明确诊断，但阳性率低；因使用的抗原不同，脑脊液中抗结核抗体的检查方法较多，检查结果的共同点是敏感性和特意性均不满意，只能作为结核性脑膜炎的辅助诊断；用ＰＣＲ技术检测脑脊液中ＴＢＤＮＡ，敏感性及特异性较高，适于早期快速诊断。
６．头颅ＣＴ检查可发现脑水肿、脑积水、脑梗死、脑钙化；而渗出物、粟粒结节、结核瘤、干酪坏死、结核性脑脓肿强化扫描才能被发现，头颅ＣＴ虽不能对结核性脑膜炎进行定性诊断，但是观察疗效和判断预后的重要手段。
【治疗要点】
１．一般治疗及对症治疗给予高热量、高维生素饮食，不能进食者及时鼻饲或静脉补液，补充足够能量、氮量，注意水、电解质、酸碱平衡；注意口腔、皮肤等护理，防止褥疮、肺炎、泌尿系统感染等并发症；痫性发作时给予抗癫痫药物。
２．抗结核药物治疗应遵循早期、适量、联合、规则、全程用药及系统治疗的原则。药物选择既要考虑药物系杀菌剂或抑菌剂，又要考虑药物通过血脑屏障的能力，同时要注意其副反应。
３．糖皮质激素治疗利用其非特异性抗炎、抗中毒、抗过敏和抗纤维作用，可改善结核性脑膜炎的疗效和预后。对病情严重、颅内压增高或已有脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤者，均宜加用。应用糖皮质激素应遵循早期、小剂量、短疗程、递减法、每日疗法和顿服疗法的原则。
【处方】
处方１抗结核药物的选择：首选一线药物，主张至少三联用药。
（１）异烟肼（ＩＮＨ，Ｈ）成人０．６０．９ｇ／ｄ儿童１０２０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）分次口服或静滴（成人可０．６ｇ顿服，同时０．３ｇ静滴），治疗１２个月后可减量至０．６ｇ／ｄ。应加用维生素Ｂ６防止周围神经损害
（２）链霉素（ＳＭ，Ｓ）成人０．７５１ｇ／ｄ肌注ｑｄ连用１２个月后或脑脊液及脑膜刺激征好转时减为每周２３次，共５６个月
（３）利福平（ＲＦＰ，Ｒ）成人０．４５０．６ｇ／ｄ早晨顿服［儿童１０２０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］
（４）以上为首选联合用药。若疗效不好或因利福平或链霉素毒性大时，可加用或改用乙胺丁醇
（ＥＭＢ，Ｅ）儿童及成人均为１５２５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）分次口服其主要不良反应为球后视神经炎
（５）吡嗪酰胺（ＰＺＡ，Ｚ）是一种有效的口服杀菌药，以前仅用于复治和治疗耐药病例，现常规与ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＥＭＢ或ＳＭ合用，以防止因ＩＮＨ耐药性所致的治疗失败。剂量：２５３０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）顿服
（６）对氨基水杨酸钠（ＰＡＳｓｏｄｉｕｍ）较不易产生耐药性，但不易透过血脑屏障，在炎症时脑脊液中可
达治疗浓度。本品多与其他药物合用。剂量：
成人每日８１２ｇ［儿童２００ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］分次口服
（７）其他抗结核药也可酌情选用，如阿米卡星（丁胺卡那霉素）１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）肌注或静滴ｑｄｑ１２ｈ；氧氟沙星（氟嗪酸）０．２ｇ静滴ｑ１２ｈ
ＩＮＨ和ＰＺＡ是自由通过血脑屏障的杀菌药；ＲＦＰ和ＳＭ是部分通过血脑屏障的杀菌药；ＥＭＢ虽是部分通过血脑屏障的抑菌药，但其抗菌作用与ＳＭ相似，且副作用比ＳＭ少，可替代ＳＭ组成化疗方案。一般结核性脑膜炎选用４ＨＲＺＳ／１４ＨＲＥ化疗方案治疗（数字代表月份）；重症结核性脑膜炎、合并脑外结核尤其是全身血行结核时，应选用６ＨＲＺＳＥ／１８ＨＲＥ化疗方案治疗。强化期应住院治疗，待症状基本消失、脑脊液接近正常后，可出院继续治疗，必须全程督导化疗，定期复查到痊愈为止。
处方２对治疗后症状和脑脊液的改善不明显或病情反而恶化者可考虑鞘内注射。异烟肼成人５０ｍｇ（儿童２５ｍｇ）＋链霉素２５ｍｇｑｄ或ｑｏｄ，连续１０１５次；同时可加用地塞米松５１０ｍｇ糜蛋白酶４０００Ｕ透明质酸酶１５００Ｕ但脑脊液压力很高者慎用处方３糖皮质激素，可任选一种：
（１）地塞米松１０２０ｍｇ／ｄ静滴连用２３周后减量４６周停药。
（２）泼尼松３０４０ｍｇ口服ｑｄ症状好转后每周减５ｍｇ总疗程６８周
处方４脱水降颅内压，同单纯疱疹病毒脑炎。
【警示】
１．高度怀疑本病的患者而一时鉴别有困难者，可试用抗结核治疗，以免延误治疗时机，同时对临床诊断有一定的帮助。
２．对耐药的结核菌，可用４个一线抗痨药物（ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＳＭ、ＰＺＡ），有时可多个一线药物和二线药物合用。
３．由于中国人对异烟肼为快速代谢型，有人主张成人患者加量到６００１２００ｍｇ／ｄ，但要注意保肝治疗。
４．吡嗪酰胺在从未接受治疗的６０岁以上的患者勿常规应用，该药的主要毒性作用是高尿酸血症，但一般是轻度的，很少引起痛风。而过去用较大剂量分次服时容易发生肝脏毒性。
５．丁胺卡那霉素本身有耳毒性和肾毒性，与强利尿剂（如呋塞米）联用可加大耳毒性，与头孢菌素联用可致肾毒性加强，需引起重视。
新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎（ｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃｕｓｎｅｏｆｏｒｍａｎｓｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ）是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染。新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病，３０％５０％的隐球菌病患者同时患有其他慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、结节病、糖尿病、结核病、肾病及系统性红斑狼疮等。新型隐球菌脑膜炎可为全身性感染的一部分，亦可单独发生于中枢神经系统。
【诊断要点】
１．可有饲养猫、狗等宠物或养鸽史。
２．亚急性或慢性起病，首发症状常为低热和间歇性头痛，后头痛发展为持续性并进行性加重，伴恶心呕吐。
３．大多数患者早期就以明显的脑膜刺激征为主，颈项强直及Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征、Ｋｅｒｎｉｇ征阳性；可有颅高压的症状及体征，早期视乳头水肿及后期的视神经萎缩；可有由蛛网膜粘连引起的多脑神经损害的症状，常累及前庭蜗神经、面神经和动眼神经等；也可因脑室系统梗阻出现脑积水。
４．脑脊液检查压力明显增高，白细胞计数轻度增多，达（１０５００）×１０６／Ｌ，以淋巴细胞为主，蛋白含量呈轻到中度升高，糖和氯化物含量降低。临床症状的严重程度与脑脊液细胞数增高不一致是本病的特点，有一定的鉴别诊断意义。
５．脑脊液离心沉淀后墨汁染色，检出带有荚膜的新型隐球菌可确定诊断。隐球菌培养最迟１０ｄ可见菌落出现。
６．患有自身免疫性疾病、恶性肿瘤或长期使用免疫抑制剂的患者，在病程中出现发热、头痛、脑膜刺激征时，经广谱抗生素、抗病毒和抗结核治疗２４周以上，临床症状无明显改善者，应反复多次腰穿，查找新型隐球菌。
【治疗要点】
１．抗真菌治疗特别强调早期治疗，联合用药，必要时可多途径用药（包括脑室内或鞘内给药）。药量及疗程要足够，脑脊液正常后，须连续复查３次无菌后，才可考虑停药（培养转阴后至少再维持２周方可停止治疗）。每个疗程应在３个月以上，复发应及时复治。
２．降颅内压治疗因该病颅内压增高较明显，应给予脱水剂，防治脑疝的发生；有梗阻性脑积水者可做脑室穿刺，持续引流减压。
３．其他对症治疗高温者给予降温；有癫痫发作者给予抗癫痫药物；合并细菌感染者给予抗生素治疗。
４．全身支持治疗及加强护理因本病病程长，病情重，机体消耗大，故应注意全身营养，给予高热量、高维生素饮食，不能进食者及时鼻饲或静脉补液，补充足够能量、氮量，注意水、电解质、酸碱平衡。注意口腔、皮肤等护理，防止褥疮、肺炎、泌尿系统感染等并发症。
【处方】
处方１抗真菌药物：
（１）两性霉素Ｂ（静脉给药）为首选药物成人首次１５ｍｇ／ｄ＋５％ＧＳ５００ｍｌ避光静滴６ｈ以上滴完；以后根据患者的耐受情况，每日增加剂量
２５ｍｇ，直至最大剂量达１ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），浓度不超过０．１ｍｇ／ｍｌ，两性霉素Ｂ的用药总量为２０００３０００ｍｇ
（２）两性霉素Ｂ（脑室内或鞘内给药）可增加脑的局部或脑脊液中药物浓度，开始每次剂量０．１ｍｇ，以后渐增，每次可增加０．１ｍｇ，直至０．５１ｍｇ／次，每周２３次，总剂量不超过１５ｍｇ。注射时先溶于注射用水１２ｍｌ中，再反复用脑脊液３５ｍｌ稀释后注入
（３）氟胞嘧啶单用疗效差，且易产生耐受性，与两性霉素Ｂ合用可增强疗效，且可减少其肾毒性。剂量为５０１５０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），分３４次服用，一疗程为３个月以上
（４）氟康唑２００４００ｍｇ／ｄ口服ｑｄ，５１０ｄ可达稳态血浓度，疗程一般６１２个月
（５）大蒜液２０％３０％的大蒜液３０ｍｌｔｉｄ，或１００％大蒜液５１０ｍｌ肌注ｂｉｄ，或１００％的大蒜液８０１００ｍｌ＋５％或１０％的ＧＳ５００１０００ｍｌ静滴ｑｄ４０６０次为一疗程，可重复疗程
（６）咪康唑开始２００ｍｇ＋５％ＧＳ２５０５００ｍｌ，静滴，总量不超过９０ｇ。亦可鞘内注射，剂量为２０ｍｇ／次，可隔日１次
处方２脱水降颅内压，同单纯疱疹病毒脑炎。
处方３减轻两性霉素Ｂ副作用的药物：
（１）地塞米松１５ｍｇ／次静滴静滴两性霉素Ｂ前；或加入静滴或鞘内注射的两性霉素Ｂ中
（２）异丙嗪２５ｍｇ肌注静滴两性霉素Ｂ前
【警示】
１．因该病颅内压增高较明显，可高达９８０ｍｍＨ２Ｏ，故腰穿要小心，防止脑疝发生。
２．两性霉素Ｂ易氧化，故应新鲜配制，并避光滴注。
３．两性霉素Ｂ副作用大，可引起恶心、呕吐、寒战、高热、头痛、电解质紊乱（顽固性低血钾）、贫血、肾功能损害等，要引起重视。
４．对严重病例，有人试用腰大池持续或间断引流脑脊液，并行鞘内给药，取得了一定的疗效。
５．ＡＩＤＳ患者感染本病后，脑脊液细胞、蛋白、糖、氯化物均可正常，但脑脊液中可找到隐球菌。
（第三节）艾滋病所致的神经系统损害