（第一节）Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病
Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病（ＡＤ）又称弥漫性大脑萎缩症，是大脑皮质的一种变性疾病，起病隐袭，痴呆进行性发展，临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、抽象思维和计算损害、人格和行为改变等。病理特点为大脑老化改变：广泛的神经纤维缠结，嗜银的老年斑，神经元消失而且经常有小血管壁淀粉样沉积（如嗜刚果红性血管病）。此病病因不明，可能与遗传有关，另外有人提出与病毒感染、免疫功能紊乱及中毒有关，尚待进一步研究。
ＡＤ老年人常见，人格改变及记忆力衰退是本病最早的症状。
表现为多疑、近事遗忘、注意力分散等。进行性智能衰退，晚期出现远事遗忘、计算力衰退、认知障碍、虚构、错构等。疾病终末期皮质损害变得明显（言语性和非言语性障碍如失语、穿衣困难、感觉忽略等）。晚期可能有肌肉僵硬和皮质脊髓束征。极少数患者可有局限的癫痫发作，表现为明显失语或视空间缺损性发作。疾病早期神经系统检查常无异常发现，少数有锥体外系受损体征。重度晚期患者神经系统原始反射如强握、吸吮反射等，肌张力增高，四肢蜷曲。脑电图正常或显示广泛性慢波活动，ＣＳＦ多正常。ＣＴ正常或显示皮质萎缩并有相应的脑室扩张。
【诊断要点】
１．两项或两项以上认知障碍---记忆、失语、失认、失用或执行障碍。
２．记忆和其他认知障碍进行性加重，并影响了社交和职业，较过去的功能水平明显降低。
３．排除了其他引起痴呆的脑和系统性疾病。
４．发病年龄在４０９０岁，患者意识正常。
【诊断标准】
美国神经病学、语言障碍和卒中、老年性痴呆和相关疾病学会（ＮＩＮＣＤＳＡＤＲＤＡ）诊断ＡＤ的标准：
１．可能ＡＤ临床检查为痴呆，且以ＭＭＳＥ、Ｂｌｅｓｓｅｄ量表或类似检查确定；两项或两项以上认知障碍；进行性加重的记忆和其他认知障碍；无意识障碍；４０９０岁发病，大部分６５岁以后；排除其他疾病引起的记忆和认知功能障碍。
２．支持可能ＡＤ特殊认知功能障碍进行性加重；日常生活能力减退和行为异常；有家族史，尤其有神经病理学确诊；实验室检查，ＥＥＧ呈非特异性改变，脑ＣＴ有进行性脑萎缩。
３．排除其他脑部疾病后，ＡＤ可有下列表现疾病过程中的稳定时期；合并症：抑郁、失眠、尿失禁、妄想、错觉、幻觉、情感／行为失控；可有神经系统体征，如肌张力下降、肌痉挛或步态失调；后期可有抽搐发作；脑ＣＴ正常。
４．不支持ＡＤ诊断突然、卒中样起病；局灶神经系统体征；病程早期出现抽搐发作和步态障碍。
５．可考虑ＡＤ症状有痴呆症状群表现，但缺乏引起痴呆的疾病的证据，包括神经、精神和躯体疾病；伴有躯体／脑部疾患，但不能导致痴呆；表现为单一认知功能障碍，进行性加重，但缺乏明显病因。
６．确定ＡＤ符合上述可能ＡＤ，并经病理证实。
【治疗要点】
１．药物治疗激活脑代谢功能，间接抑制痴呆的进展。
２．行为和心理治疗维持残存的脑功能状态及改善生活质量。
３．对症治疗包括加强营养、纠正脱水、防止继发感染，有精神、行为异常时，可应用抗精神病或抗抑郁药物。
【处方】
处方１乙酰胆碱酯酶抑制剂（ＡＣｈＥＩ），可任选下列之一：
（１）多奈哌齐（安理申）起始剂量５ｍｇ／ｄ口服１周后剂量可增加为１０ｍｇ／ｄ如能耐受，尽可能用１０ｍｇ／ｄ的剂量，疗效较好
（２）重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能）最低有效剂量为３ｍｇ／ｄ口服ｂｉｄ６１２ｍｇ／ｄ高度有效
（３）石杉碱甲（双盖平、哈伯因）５０１００ｇ口服ｔｉｄ
（４）他可林４０ｍｇ口服ｑｉｄ
（５）毒扁豆碱２２．５ｍｇ口服ｑｉｄ
处方２神经营养和保护剂，可酌情选用：
（１）都可喜１片口服ｂｉｄ
（２）吡拉西坦（脑复康）２４片口服ｔｉｄ
（３）阿尼西坦（三乐喜）２００ｍｇ口服ｔｉｄ连用１２个月有肯定疗效
（４）脑活素１０３０ｍｌ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ１５ｄ为一疗程
（５）神经生长因子（恩经复）４１２ｇ肌注ｑｄ４周为一疗程
处方３钙离子拮抗剂：
尼莫地平２０ｍｇ口服ｔｉｄ
处方４雌激素２ｍｇ／次口服每半个月一次
处方５美金刚，适用于中至重度ＡＤ。
第１周５ｍｇ口服ｑｎ
第２周５ｍｇ口服ｂｉｄ
第３周５ｍｇ口服早晨１０ｍｇ口服睡前
第４周起１０ｍｇ口服ｂｉｄ
【警示】
１．Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病应注意与其他类型痴呆（轻度认知障碍、抑郁症、血管性痴呆、帕金森病性痴呆等）进行鉴别。
２．Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病早期治疗可以明显改善症状或延缓病情进展，故对本病的早针对早治疗非常重要。对有精神症状的患者，选用抗精神药物治疗，可使症状好转或阻止其恶化。
３．有精神、行为异常时，可应用抗精神病或抗抑郁药物，如氟哌啶醇等，避免使用镇静作用强或抗胆碱能作用强的药物，如阿米替林、多虑平等。
（第二节）Ｐｉｃｋ病
Ｐｉｃｋ病是一种少见的缓慢进展的认知与行为障碍疾病，临床表现为行为异常、失语和认知障碍等。本病病因和发病机制尚不明，可能是一种侵害神经元胞体的退行性病变，６０％患者有家族史，为常染色体显性遗传。
【诊断要点】
１．Ｐｉｃｋ病于６５岁前起病，偶见于４０岁左右。女性多于男性，常为家族性，进展缓慢，病程少于２０年。
２．早期出现人格情感改变、注意力不集中、记忆力减退，语言词汇有限。抑制力差、判断力降低、欣快、缺乏洞察力。语言方面多为运动性语言障碍或表达不良、模仿言语。
３．后期常出现缄默症和表情贫乏。常可出现精神症状和饮食过多。然而，甚至在疾病后朗，患者的记忆未完全丧失、空间定向及理解语言的能力可相对保留。过去拿握的技能则随病程进展逐渐丧失。
４．神经系统体征如吸吮反射、强握反射可在病程早期出现，晚期可发生肌阵挛、锥体外系损害体征。
５．脑电图早期多正常，晚期背景活动为低幅或中幅不规则波，波极少或无。ＣＴ和ＭＲＩ为特征性局限性额叶和（或）前颞叶萎缩，两侧不对称，具有特征性“刀切”萎缩外观。ＰＥＴ显示不对称额、颞叶代谢减低，ＳＰＥＣＴ显示不对称额、颞叶血流减少。
６．神经病理：神经细胞脱失和胶质增生，Ｐｉｃｋ病累及额、额皮质的各层细胞，神经细胞呈气球样变性并有包涵体（Ｐｉｃｋ小体）及皮质下白质病变。
【治疗要点】
１．本病目前尚无有效疗法，以对症治疗为主，老年性痴呆患者有神经递质不平衡，可用药物协助纠正平衡。激活脑代谢功能，延缓痴呆进展。
２．维持残存的脑功能状态，改善生活质量。利用各种实际条件，使患者在视、听、语言、社会、家庭交往方面有适当的机能活动或机能锻炼机会。尽可能关照患者自己处理事务。
３．减少随痴呆而发生的各种症状和并发症。
【处方】
处方１肾上腺能受体拮抗剂，增加腺苷酸环化酶、多巴胺及５ＨＴ系统的活性，增加脑微循环及血流量，改善脑细胞代谢。
（１）海得琴３６ｍｇ／ｄ分次服用；或０．３ｍｇ＋５％ＧＳ或ＮＳ２０ｍｌ静注ｑｄｂｉｄ
（２）活血素２４ｍｌ口服ｂｉｄ
（３）脑活素２０３０ｍｌ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ处方２其他：
（１）吡拉西坦（脑复康）８００ｍｇ口服ｔｉｄ重症者可增至１６００ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）高泛酸钙１．５２ｇ／ｄ分次服用
【警示】
１．Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病与Ｐｉｃｋ病有许多共同特点，要注意鉴别。早期Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病出现遗忘、视空间定向力损害、失算，而社交技能和个人礼节相对保留；Ｐｉｃｋ病早期有人格改变和行为障碍，而记忆、视空间定向力、计算等特殊智力技能不受损。
２．对有攻击行为、易激惹、好斗等行为障碍者可谨慎使用小量镇静剂。
３．本病预后差，病程一般５１２年，多死于肺部感染、泌尿道感染等并发症。
（第三节）Ｌｅｗｙ体痴呆
Ｌｅｗｙ体痴呆（Ｌｅｗｙｂｏｄｙｄｅｍｅｎｔｉｏｎ，ＬＢＤ）是指一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征为临床特点，以路易体（Ｌｅｗｙｂｏｄｙ）为病理特征的神经变性疾病。本病主要包括弥漫性路易体病、路易体痴呆、Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病路易体型３种。路易体痴呆仅次于Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病而居于痴呆的第２位，病因及发病机制不清，近年来有研究证明可能与ｓｙｎｕｃｌｅｉｎ基因、细胞色素氧化酶Ｐ４５０同工酶ＣＹＰ２Ｄ６基因等突变有关。
【诊断要点】
１．ＬＢＤ多在老年期发病，仅少数为中、青年患者，病情缓慢进展。
２．早期记忆障碍较轻，且有波动性，异常与正常状态交替出现。患者可有注意力、记忆力及警觉障碍。
３．ＬＢＤ的帕金森综合征主要表现肌张力增高、动作减少和运动迟缓，静止性震颤不常见；症状极少呈单侧性或不对称。
４．大部分患者有真性视幻觉，幻觉形象鲜明生动，多为人、动物等，可伴有幻听，还可有肌阵挛、自主神经功能紊乱、肌张力障碍、吞咽障碍和睡眠障碍等。
５．早期脑电图多正常，睡眠脑电图出现快速服动期异常对诊断有一定的参考价值。ＣＴ、ＭＲＩ可见弥漫性脑萎缩。ＰＥＴ显示颞、顶、枕皮质葡萄糖代谢率减低。病理检查可见路易小体，为胞浆内的嗜伊红圆形小体，直径３２５ｍ，有一核心，电镜检查为嗜锇颗粒混有螺旋管或双螺旋丝。
６．国际上较多使用的诊断标准包括：
（１）临床诊断的必备条件包括呈进行性认知功能减退，影响社交及工作能力。
（２）具有下面３项中的２项：波动性认知功能障碍，以注意和警觉障碍波动尤为明显；反复发作的视幻觉；同时或之后发生的帕金森综合征。
（３）支持诊断条件：反复跌倒；晕厥；短暂意识丧失；对神经安定剂敏感；其他形式幻觉。
（４）不支持ＤｔＤ的诊断条件：提示脑卒中的局灶性神经系统体征或影像学证据，或其他可能导致类似临床症状的躯体疾病。
【治疗要点】
本病目前尚无有效治疗方法，治疗原则与其他痴呆相同。可用药物改善认知功能及行为障碍，增加脑循环。用抗精神病药物来改善幻觉、妄想等及精神症状。对于ＰＤ症状可对症处理。
【处方】
处方１对于ＰＤ症状的治疗：
（１）美多芭０．０６２５０．１２５ｇ口服ｔｉｄ逐渐增量，每隔５７ｄ增加０．０６２５０．１２５ｇ一般剂量不超过４片（０．２５ｇ／片）／ｄ，分３４次服用。
药物剂量因人而异，以最低的有效剂量为原则
（２）金刚烷胺起始剂量５０ｍｇ口服ｂｉｄ或ｔｉｄ１周后增为１００ｍｇ口服ｂｉｄ或ｔｉｄ不宜超过３００ｍｇ／ｄ老年人剂量不超过２００ｍｇ／ｄ
处方２改善视幻觉，选择下列一种：
（１）利培酮（维思通）２４ｍｇ口服ｂｉｄ最大剂量不超过２０ｍｇ／ｄ
（２）奥氮平（奥氮扎平，再普乐）５１０ｍｇ口服ｑｄ
处方３脑细胞代谢赋活剂：
（１）吡拉西坦（脑复康）８００ｍｇ口服ｔｉｄ重症者可增至１６００ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）胞二磷胆碱１００２００ｍｇ肌注ｑｄ或５００１０００ｍｇ＋ＮＳ２５０５００ｍｌ静滴ｑｄ５１０ｄ为一疗程
（３）ＡＴＰ４０ｍｇ口服ｔｉｄ
【警示】
１．本病应注意与Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病等相鉴别，Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病表现为进行性认知功能减退，而幻觉描述不清；本病认知障碍呈波动性，视幻觉具体生动。ＭＲＩ可资鉴别。帕金森病痴呆出现较晚，锥体外系症状突出，使用左旋多巴后运动障碍症状消失可资鉴别。
２．ＬＢＤ对神经安定剂及抗精神病药物非常敏感，临床用此类药需慎重，易发生药物副作用或使锥体外系运动障碍明显加重，认知功能下降，甚至出现嗜睡昏迷。
３．抗ＰＤ药物在对症治疗过程中常可诱发精神症状，要注意剂量调节。
（第四节）运动神经元病
运动神经元病（ｍｏｔｏｒｎｅｕｒｏｎｄｉｓｅａｓｅｓ）是一组病因未明的选择性损害脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病。主要表现为受累部位的肌肉无力、萎缩和锥体束损害征。感觉系统一般不受侵犯。临床上有肌萎缩性侧索硬化、进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化等类型。病因及发病机制未明，可能与遗传因素、免疫因素、中毒、慢病毒感染等有关。
【诊断要点】
１．肌萎缩性侧索硬化（ＡＬＳ）（１）通常４０岁以后发病，男性多于女性。
（２）上、下运动神经元均有损害，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征。肌肉无力伴萎缩，常从手部开始，渐及前臂、上臂、肩胛带肌群，下肢同时或随后出现痉挛性瘫痪。有肌纤维颤动，四肢强直，肌张力增加，腱反射亢进，病理征阳性。
（３）有主观感觉异常如麻木等，无客观感觉异常。
（４）肌电图呈典型神经源性损害，神经传导速度正常。肌活检可见神经源性肌萎缩。
（５）实验室检查，腰穿脊髓腔通畅，脑脊液正常。颈椎Ｘ片、ＣＴ、ＭＲＩ正常。
２．进行性脊肌萎缩症（１）发病年龄３０岁左右，男性多见。
（２）运动神经元变性近累及脊髓前角细胞，表现为肌无力、肌萎缩，可一侧或两侧同时开始，从远端向近端延伸，伴肌束颤动。
（３）体征有肌力减退，肌张力、腱反射减低，无感觉障碍，括约肌功能不受累。
（４）辅助检查同ＡＬＳ。
３．进行性延髓麻痹（１）多中年以后起病。
（２）病变累及脑桥和延髓运动神经核，主要表现为构音不清、饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力，舌肌萎缩明显，伴肌束震颤。咽反射消失。
（３）皮质延髓束受损后出现假性球麻痹，下颌反射亢进，强哭、强笑。
（４）辅助检查同ＡＬＳ。
４．原发性侧索硬化（１）本病罕见，中年或更晚发病。
（２）病变选择性损害锥体束，首发症状为双下肢对称性强直性无力，痉挛步态，进展缓慢，渐及双上肢。
（３）神经系统体征：四肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性，无肌萎缩，感觉正常；皮质延髓束变性可出现假性球麻痹，强哭、强笑。
（４）辅助检查同ＡＬＳ。
【治疗要点】
本病目前尚无有效治疗方法，以支持及对症治疗为主。
１．对症处理可予药物帮助改善肌肉痉挛，Ｂ族维生素、ＡＴＰ、辅酶Ａ、肌苷等以营养支持。辅以针灸、理疗、按摩及被动活动等。
２．手术治疗呼吸困难时可行气管切开，吞咽困难时行胃管鼻伺，球麻痹患者行环咽肌切开术以维持营养。
【处方】
处方１神经节苷脂（ＧＭ１）４０ｍｇ肌注ｑｄ
处方２力如太（兴奋性氨基酸拮抗剂）５０ｍｇ口服ｂｉｄ
处方３改善肌肉痉挛药物，选用下列一种：
（１）盐酸乙苯哌丙酮（妙钠）５０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）巴氯芬（脊舒）开始剂量为５ｍｇ口服ｔｉｄ以后每隔２３ｄ增加５ｍｇ口服最大量可至６０ｍｇ／ｄ达到肌张力降低为止
（３）地西泮２．５ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）苯妥英钠０．１ｇ口服ｔｉｄ
处方４改善吞咽困难：
吡啶斯的明３０６０ｍｇ口服ｔｉｄ
处方５维生素族药物：
（１）维生素Ｂ１１０３０ｍｇ口服ｔｉｄ５０１００ｍｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ
（２）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ
处方６增强细胞代谢药：
（１）胞二磷胆碱１００２００ｍｇ肌注ｑｄ或２５０５００ｍｇ静滴５１０ｄ为一疗程（２）ＡＴＰ４０ｍｇ口服ｔｉｄ
【警示】
１．本病非典型病例需与脊髓肌萎缩症、脊髓空洞症鉴别。脊髓肌萎缩症为常染色体隐性遗传病，病变仅累及下运动神经元，以脊髓前角细胞为主，但肌无力和肌萎缩从四肢近端开始。脊髓空洞症颈椎ＭＲＩ可见空洞形成。
２．本病治疗仅为对症，力如太可能推迟ＡＬＳ患者发生呼吸功能障碍的时间，但不能改善运动功能、肌力和震颤。
（第五节）进行性核上性麻痹
进行性核上性麻痹是一种神经变性病，临床表现为少动强直综合征、核上性两眼凝视、假性球麻痹、轴性强直、共济失调和痴呆等。病因不明，主要病理改变有基底节、脑干、小脑等部位的神经细胞缺失、胶质增生、神经纤维缠结。
【诊断要点】
１．中年发病，进行性发展，平均发病年龄为５０７０岁，男性多于女性。
２．眼部症状是本病的一种特殊表现。患者均有向上和向下垂直方向凝视麻痹。１／３患者有核间性眼肌瘫痪。垂直性视动性眼球震颤消失，头眼反射时随意双眼向下凝视小于１５°。
３．轴性肌强直，以颈项及躯干肌为主，步态不稳，易向后倾倒。
４．假性球麻痹，表现为构音不清、吞咽不便、咽反射亢进、舌肌硬等。
５．智能衰退仅在晚期有轻度障碍。但情感淡漠，反应迟缓为早期症状。其他表现有四肢张力高及锥体外系损害，四肢腰反射可亢进、双侧锥体束征阳性。
６．脑ＣＴ和ＭＲＩ无特异性征象，有脑萎缩表现，第三脑室和脚间池变宽，侧脑室等变大。约半数以上患者有脑电图的非特异性弥漫性异常。
【治疗要点】
本病尚无特效治疗方法，以对症治疗为主。吞咽困难严重者可采用鼻饲或环咽肌切开术。
【处方】
下列药物可用于改善运动障碍：
１．美多芭０．０６２５０．１２５ｇ口服ｔｉｄ逐渐增量，每隔５７ｄ增加０．０６２５０．１２５ｇ一般剂量不超过４片（０．２５ｇ／片）／ｄ，分３４次服用。药物剂量因人而异，以最低的有效剂量为原则
２．金刚烷胺１００ｍｇ口服ｂｉｄ
３．阿米替林开始２５ｍｇ口服ｂｉｄ或ｔｉｄ维持量５０１５０ｍｇ／ｄ
【警示】
１．以上所列药物单一用药比联用疗效好且副作用小。
２．美多芭禁用于精神病、消化性溃疡、青光眼及孕妇。
３．金刚烷胺禁用于精神病、癫痫、肾功能不全患者及孕妇。
４．阿米替林使用时要注意剂量个体化，有研究证明小剂量阿米替林对改善运动症状疗效好。禁用于严重心脏病、青光眼、前列腺肥大及尿潴留患者。
（第六节）原发性直立性低血压