书城医学外科临床处方手册(第3版)
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第1章 体表肿瘤及感染(1)

(第一节)软组织的急性化脓性感染

一、疖

疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染,常扩展到皮下组织。

R.诊断要点

(1)致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。(2)常见于营养不良的小儿或糖尿病患者。(3)疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位,如颈、头、面部、背部、腋下、腹股沟及会阴部。(4)最初,局部皮肤出现红、肿、热、痛的小结节,以后逐渐肿大,呈锥形隆起。(5)数日后,结节中央因组织坏死而变软,出现黄白色脓栓。(6)再数日后,脓栓脱落,排出脓液,炎症逐渐消失而愈。

R.治疗程序

1.一般处理改善营养不良的状况,糖耐量减退及糖尿病患者要控制血糖。注意皮肤清洁,尤其是幼儿。

2.药物处理应用抗菌药抗感染。

3.特殊治疗早期局部热敷,外敷鱼石脂软膏。有波动者尽早切开引流。

R.处方

R.警示

未成熟的疖,不应任意挤压,以免引起感染扩散。面部,特别是所谓“危险三角区”的上唇周围和鼻部疖,如被挤压或挑破,感染容易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦,引起化脓性海绵状静脉窦炎,病情十分严重,死亡率非常高,需要积极处理和治疗。

二、痈

痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染,或由多个疖融合而成。

R.诊断要点

(1)致病菌为金黄色葡萄球菌。(2)多见于成年人,尤其是糖尿病患者,常发生在项、背等厚韧皮肤部,常形成多个“脓头”。(3)局部呈稍微隆起的紫红色浸润区,质地坚韧,界线不清,中央部表面有脓栓,破溃后呈蜂窝状。(4)中央部组织逐渐坏死,内含有大量脓液和坏死组织。

(5)容易向四周和深部发展,周围呈浸润性水肿,局部淋巴结肿大和疼痛。(6)多伴随明显的全身症状,如畏寒、发热、食欲不振、白细胞计数增加等。

R.治疗程序和处方

1.一般处理注意个人卫生,保持皮肤清洁。有效控制血糖,及时治疗疖,防止感染扩散。

2.药物处理

(1)全身症状不明显时,口服抗生素治疗,可参考“一、疖”的治疗“处方1”。

(2)全身症状明显时,如畏寒、发热、食欲不振、白细胞计数增加等,静脉内抗生素治疗,可参考“一、疖”的“处方2”。

(第一节)软组织的急性化脓性感染(3)初期红肿阶段,无破溃者,表面热敷或理疗(红外线、超短波),3亦可外敷鱼石脂软膏、紫花地丁软膏、红膏药或金黄膏。

(4)已有破溃者,可用八二丹掺入伤口中,外敷太乙膏。

3.手术治疗红肿范围大,中央部坏死组织多,或全身症状严重,应做手术治疗。

(1)一般用“+”字或“++”字形切口,有时亦可作“|||”形切口。

(2)切口长度要超出炎症范围少许,深达筋膜,尽量剪除坏死组织,伤口用纱布或碘仿纱布填塞止血。

(3)每日换药,将纱条填入伤口内每个角落,以利引流。

(4)如创面过大,待肉芽组织健康时,可考虑植皮。

4.处方参照“一、疖”。

R.警示

(1)痈的发生常从一个毛囊底部开始,沿着深筋膜向四周扩散,除了局部外,多有明显全身症状,易并发全身性化脓性感染。糖尿病患者尤易发生。(2)唇痈容易引起颅内的海绵状静脉窦炎,危险性更大,除了全身治疗外,可参考“一、疖”的“处方2”。一般不宜切开引流。(3)早期保守治疗无效(疼痛加剧、体温升高、全身中毒症状明显),需积极手术引流,切口范围足够大,深度足够深,引流要充分彻底。

三、急性蜂窝织炎

皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染,其病变不易局限,扩散迅速,与正常组织无明显界限。

R.诊断要点

(1)致病菌主要是溶血性链球菌,其次为金黄色葡萄球菌,亦可为厌氧菌。(2)常由于皮肤或软组织损伤后感染引起,亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。(3)病变表浅者,局部明显红、肿、热、痛,并向四周迅速扩大,病变区与正常皮肤无明显分界,病变中央常因缺血而发生坏死。(4)病变较深者,局部红肿不明显,常只有局部水肿和深部压痛,但病情严重,全身症状剧烈,有高热、寒战、头痛、全身乏力、白细胞计数增加等。(5)口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎,可发生喉头水肿和压迫气管,引起呼吸困难,甚至窒息。(6)捻发音性蜂窝织炎(由厌氧性链球菌、厌氧杆菌和大肠杆菌引起)可发生在会4阴部和腹部切口处,局部有捻发音,蜂窝组织和筋膜坏死,且伴随进行性皮肤坏死,脓液恶臭,全身症状严重。

R.治疗程序

1.一般处理加强营养,注意休息,局部用热敷、中药外敷或理疗。

2.药物处理抗感染、退热、止痛等对症治疗。

3手术治疗

(1)深部的急性蜂窝织炎,如经上述处理仍不能控制其扩散者,应做广泛的多处切开引流。

(2)口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎,经短期积极的抗感染治疗无效时,应及早切开减压,以防喉头水肿,压迫气管而窒息死亡。

(3)一旦诊断为捻发音性蜂窝织炎,应及早行广泛的切开引流,切除坏死组织,伤口用3%过氧化氢溶液反复冲洗和湿敷。

R.处方

R.警示

(1)急性蜂窝织炎的病变特点因致病菌的种类、毒性和发病的部位、深浅不同而不同,其共同特点是扩散迅速,病变区与正常组织无明显分界,并伴有全身症状。口底、颌下的蜂窝织炎要早诊断、早处理、早切开,以防致命并发症。(2)抗菌药物的选用原则上应按照致病菌的药敏结果,但有时临床上也可作大致判断,溶血性链球菌引起的急性蜂窝(第一节)软组织的急性化脓性感染织炎病变扩展迅速,有时能引起败血症;葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎5比较容易局限为脓肿;厌氧菌、大肠杆菌引起的蜂窝织炎伴有皮肤坏死,脓液恶臭。

四、丹毒

皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。由β溶血性链球菌入侵皮肤、黏膜的细小伤口所致。蔓延快,少有组织坏死和化脓。

R.诊断要点

(1)好发部位为下肢和面部。(2)起病急,患者常有头痛、畏寒、发热。(3)局部表现为片状红疹,颜色鲜红,中间较淡,边缘清楚。(4)红肿区常可发生水疱,局部有烧灼感,附近淋巴结常肿大。(5)全身症状明显。

R.治疗程序

1.一般处理休息,抬高患肢。治疗足癣等原发病。

2.药物处理抗β溶血性链球菌感染,局部硫酸镁湿热敷。

R.处方

1.组织表面红、热、痛时,局部用50%硫酸镁湿热敷,q4h或q6h。

2.全身症状明显,伴有头痛、畏寒、发热者,抗生素的使用同“一、疖”的“处方1”和“处方2”。

R.警示

(1)治疗足癣和肢体皮肤伤口,避免接触性传染。(2)全身使用抗生素,并在全身和局部症状消失后仍继续使用3—5d以免丹毒复发。

(3)下肢反复多次的丹毒发作有时会导致淋巴水肿,甚至发展成象皮肿。

五、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎致病菌从破损皮肤或黏膜侵入,或由其他感染病灶侵入,经组织的淋巴间隙进入淋巴管内,引起淋巴管及其周围的急性炎症,称为急性淋巴管炎。如急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结,就可引起急性淋巴结炎。

常见致病菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。

R.诊断要点

(1)急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎,丹毒即为前者。(2)管状淋巴管炎可分为深、浅两种,常见于四肢,又以下肢为多。

6浅层淋巴管炎在伤口近侧出现一条或数条“红线”,硬而有压痛。深层者不出现“红线”,但肢体可出现肿胀,有压痛。两者都可以产生畏寒、发热、头痛等全身症状。(3)急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大、牙痛,常自愈。较重者局部有红、肿、热、痛,并伴有全身症状。有时淋巴结可融合成团,可发展成脓肿。

R.治疗程序和处方

1.一般处理及时处理损伤,积极治疗原发病灶如腭扁桃体炎、龋齿、手指感染等。

2.药物处理同“四、丹毒”。

3.手术治疗急性淋巴结炎已形成脓肿的,应做切开引流。

4.处方同“四、丹毒”。

R.警示

(1)早期处理原发感染灶,防止感染扩散蔓延。(2)足程、足量使用抗生素,防止脓肿形成。(3)脓肿一旦形成,早期切开引流。

六、脓肿

急性感染后,组织或器官内病变组织坏死、液化后,形成局限性脓液积聚,并有一完整脓壁者,称为脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

R.诊断要点

1.浅表脓肿局部隆起,有红、肿、热、痛的典型症状,与正常组织分界清楚,有波动感。

2.深部脓肿局部红肿多不明显,一般无波动感,但局部有疼痛和压痛,并在疼痛区的某一部位可出现凹陷性水肿。

3.在压痛或水肿明显处,用粗针穿刺可抽出脓液。

4.结核杆菌引起的脓肿,病程长、发展慢,局部无急性炎症表现,称为寒性脓肿。

5.小而表浅的脓肿,多不引起全身症状。

6.大或深部的脓肿,由于局部炎症反应和毒素吸收,常有较明显的全身症状,如发热、头痛,白细胞计数增加。

R.治疗程序和处方

1.一般处理注意休息,清淡饮食。

2.药物处理脓肿未成熟时抗感染治疗与“一、疖”、“二、痈”相同。

(第二节)手部急性化脓性感染3.手术治疗7脓肿已有波动或穿刺抽出脓液,即应在脓肿最低位切开引流,以防组织继续坏死,毒素吸收,引起严重后果。

4处方同“一、疖”。

R.警示

(1)脓肿常继发于各种化脓性感染,如急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等。亦可发生在局部损伤的血肿或异物存留处。(2)位于腘窝、腹股沟区的脓肿,应与该处的动脉瘤相鉴别;位于腰部的应与脑脊膜膨出相鉴别。(3)切开大型脓肿时,要慎防发生休克,必要时补液、输血。

(第二节)手部急性化脓性感染

一、甲沟炎

甲沟及其周围组织的感染,称为甲沟炎。

R.诊断要点

(1)多因微小刺伤、挫伤、剪甲过深等损伤引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。(2)指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛,有的可自行消退,有的可迅速化脓。

R.治疗程序

1.一般处理早期局部理疗、外敷鱼石脂软膏。

2.药物处理主要为口服抗生素抗感染。

3.手术治疗

(1)已有脓肿者,可在甲沟处做纵行切开引流。

(2)甲床下积脓者,应拔甲。

R.处方

R.警示

(1)剪指甲不宜过短,指(趾)有微小伤口时可涂碘酊或聚维酮碘(碘伏),以免发生感染。(2)甲下积脓及时引流,以免发生慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎。(3)拔甲时,勿损伤甲床。

二、脓性指头炎

脓性指头炎是指手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

R.诊断要点

(1)指尖针刺样疼痛,进行性加剧。(2)指动脉受压时,疼痛转变为搏动性跳痛。(3)多伴有全身症状,如发热、全身不适、白细胞计数增加等。

R.治疗程序和处方

1一般处理早期可用热生理盐水浸泡,每次20分钟,鱼石脂软膏外用。

2药物处理主要为口服抗生素。

3手术治疗一旦出现跳痛,立即切开、减压。

(1)患指侧面纵行切口,不超过关节面。

(2)患指末节掌面中央纵行切口,不超过关节面。

4处方同“一、甲沟炎”。

R.警示

(1)密切观察病情,出现跳痛,立即减压。(2)晚期出现末梢神经麻痹,疼痛反而减轻,但并不代表病情好转。(3)治疗不及时,常可引起骨缺血性坏死,形成慢性骨髓炎。

(第三节)特异性感染

一、破伤风

破伤风是因破伤风杆菌侵入伤口而引起的一种严重厌氧菌感染。

R.诊断要点