书城医学外科临床处方手册(第3版)
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第22章 普通外科(9)

本病和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。其病理改变可以从轻度胆囊壁的慢性炎细胞浸润,直至胆囊组织结构的破坏、纤维瘢痕增生、完全丧失其生理功能,或合并有胆囊外的并发症。90%的患者合并有胆囊结石。

R.诊断要点

1.临床表现(1)消化不良症状:上腹不适、钝痛,腹胀、恶心、嗳气等,常于进食油腻食物后加重。(2)反复发作性胆绞痛:疼痛可持续十余分钟至数小时,能自行缓解。伴右侧肩背部放射痛。(3)本病可无特异性体征。少数患者因胆囊管阻塞而至胆囊肿大时,在右肋下可触及肿大的胆囊。

2.B超可见胆囊结石的强光团及声影,胆囊壁毛糙、增厚,胆囊萎缩等。如胆囊管梗阻可见胆囊积液。

3.X线腹部平片检查约15%的阳性胆囊结石可在腹部平片上显示出来。

R.治疗程序

1.药物处理溶石、解痉、利胆治疗。

2.手术治疗(1)开腹胆囊切除术(经典胆囊切除术)。

(2)腹腔镜胆囊切除术。

R.处方

R.警示

(1)本病伴有胆囊结石者,原则上应做胆囊切除术。(2)非结石性慢性胆囊炎若无明显临床症状或症状较轻者,一般不作为手术治疗的指征。(3)非手术治疗仅能缓解胆绞痛等症状,不能治愈本病。

十二、急性重症胆管炎

急性重症胆管炎(ACST)是由胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协同所致。本病以肝胆系统病损为主,进一步可造成多器官功能和器质性损害的全身严重感染性疾病。

R.诊断要点

(1)上腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸,即Charcot三联征;B超见梗阻近端胆管扩张。(2)出现感染性休克(动脉收缩压小于或等于70mmHg)。(3)出现精神异常症状。(4)体温大于或等于39℃或小于或等于36℃。(5)脉率大于或等于120次/min。(6)白细胞计数大于或等于20×109/L。(7)胆汁呈脓性,伴胆管内压明显增高。(8)血培养阳性。

患者在出现急性胆管炎表现(1)的基础上,加(2)或(3)—(8)六项中任何两项,即可诊断为ACST。

附:重症胆管炎分级标准

I级——单纯ACST,病变多局限于胆管内,以毒血症为主,血培养阳性者较少,且为一过性。

II级——ACST伴感染性休克,胆管炎加重,胆管周围化脓性肝炎发展,胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损,败血症及脓毒败血症发生率增多。

III级——ACST伴胆源性肝脓肿,胆管外的感染物质大量释放,仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。

IV级——ACST伴多器官功能衰竭,是严重感染的后期表现。

R.治疗程序和处方

一旦确立诊断,在抗休克和抗感染的同时,应及时手术引流胆道和解除梗阻。

1.术前准备

(1)抗休克:禁食、胃肠减压;持续吸氧(鼻球或面罩);留置导尿管、记出入量;开通两条可靠的静脉通路,必要时检测中心静脉压;严密监测血压、脉搏、末梢血氧饱和度,有条件的予以实时心电监测。

2.手术治疗

(1)适时行胆总管切开减压,T管引流术,如病情允许,可切除胆囊。

(2)如患者情况差,可先行胆囊、胆总管双造瘘术,挽救生命。以后再择期行根治手术。

3.介入治疗经内镜置鼻胆管减压引流,待病情稳定后,再择期行胆囊切除、胆总管切开取石术。

R.警示

(1)本病胆道感染与胆道梗阻同时存在,互为因果,互相加重,引起(第五节)肝胆胰脾疾病胆道高压,致使肝细胞停止分泌胆汁,胆血屏障被破坏,胆汁内细菌与217内毒素就通过毛细胆管逆流入肝血窦进入循环,引起脓毒症。故及时有效的胆道减压引流是阻断本病病理生理的恶性循环、挽救生命的关键。(2)急性重症胆管炎患者病情危重,术前准备的重点是控制感染,纠正低血容量和水、电解质和酸碱失衡,提高患者的耐受力。(3)因本病胆道感染的细菌通常是需氧菌和厌氧菌的混合感染,所以抗生素使用应足量、广谱、联合,以抗革兰阴性杆菌、肠球菌和厌氧菌为主,并应选择胆道内浓度高的药物,如:头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦(舒普深)和头孢吡肟(马斯平)等,加用甲硝唑。

十三、胆囊结石

胆汁中的某些成分在胆囊内形成结晶体并固化成形,即为胆囊结石。结石对胆囊黏膜的长期刺激可导致慢性炎症;当结石嵌顿于胆囊颈部,致使胆汁淤积并发细菌感染时,可发生胆囊炎急性发作。如此反复发作,可导致胆囊萎缩或积水;如结石落入胆总管,可引起急性胆管炎或急性胰腺炎;结石对胆囊黏膜长期慢性刺激有可能导致胆囊癌。

本病极为常见,自然人群发病率约为5.6%,约30%的患者可终身无症状。

R.诊断要点

1.临床表现本病的临床症状取决于结石的大小、位置、有无梗阻及感染等。(1)慢性胆囊炎——无明显症状,或偶发的上腹及右上腹闷胀或隐痛,多与进食油腻食物有关。易误认为胃病。(2)慢性胆囊炎急性发作——反复发作性的上腹及右上腹痛,伴恶心呕吐,体位变动或解痉治疗后可迅速缓解。

2.B超可见胆囊内有大小、数目不等的强光团并伴声影;可见胆囊壁增厚。如胆囊萎缩,囊内可无胆汁,仅见大片结石强光团及声影。

还应注意观察胆囊管和胆总管之间的解剖结构是否清楚,以及胆总管的直径、有无结石。

3.不典型患者应做胃镜或上消化道钡餐造影排除胃、十二指肠疾病。

R.治疗程序

1.有症状的胆囊结石患者,原则上应做择期胆囊切除术。

(1)腹腔镜胆囊切除术(LC)其禁忌证为:

1)合并胆囊坏疽或穿孔的急性胆囊炎。

2)胆囊结石合并急性胰腺炎。

3)合并黄疸。

4)胆囊管过短(小于3mm)或与胆总管紧密粘连。

5)胆囊癌或有可疑胆囊癌变。

6)病态肥胖。

7)合并严重肝硬化或出血性疾病。

8)妊娠。

9)膈疝。

10)手术者认为安全完成手术有困难的患者。

(2)开腹胆囊切除术(OC)。

2.无症状或症状轻微的胆囊结石患者(1)溶石治疗:适用于胆囊内单枚胆固醇结石的患者。疗程1—2年,如服药9个月后未见明显效果,提示结石不易溶解,应停止治疗。

(2)手术治疗:预防性胆囊切除术(LC/OC)。

适应证:

1)预防急性发作:合并糖尿病者;合并需要开腹手术的其他疾病;无功能性胆囊;儿童胆囊结石。

2)预防胆囊癌的发生:结石直径大于或等于3cm者;B超示胆囊壁呈灶状或不规则增厚,或伴有息肉样病变者;胆囊壁钙化或瓷胆囊(porcelaingallbladder)。

R.处方

R.警示

(1)现代胆囊切除术,具有疗效确切、安全性好和性价比高等众多优点,尤其是腹腔镜胆囊切除术,更是微创外科的经典手术,是本病的首选治疗方法。(2)现有的非手术治疗胆囊结石的方法,如溶石、体外冲击波碎石(ESWL)、经皮胆囊碎石取石等,虽然在一定范围内有一定的疗效,但均不能解决复发率高,不能根治,效费比低等问题,不宜常规应用。(3)统计资料证实,无症状胆囊结石患者在今后20年内发生急性症状者的比例低于50%,其合并胆囊癌者不到2%,平均年均发病率约(第五节)肝胆胰脾疾病为0.09%,因此,不宜对无症状的患者,特别是胆囊功能尚好者一律施219行预防性胆囊切除术。

十四、肝外胆管结石

结石发生并主要位于肝外胆管者,叫做肝外胆管结石。胆囊内结石下降,落入胆总管,称为继发性胆总管结石;结石发生于胆总管者,称为原发性胆总管结石。

R.诊断要点

(1)频繁发作的剑突下、上腹疼痛,伴恶心、呕吐。疼痛向右肩背部放射;如原有胆囊结石者,常有疼痛发作规律突然改变。(2)患者常因上腹痛、畏寒发热和黄疸就诊,即Charcot三联征。(3)B超:可见胆囊结石和胆总管扩张,但胆总管下端结石的发现率较低。(4)磁共振胰胆管成像(MRCP):可在T2加权时清楚地看到高信号的胆管树像中较低信号的结石影或下端的“杯口”。(5)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP):是胆管直接造影的一种,可清楚地看到胆管树和其中的结石影像,明确诊断。

R.治疗程序

1.非手术治疗禁食,胃肠减压,按禁食标准输液。

2.手术治疗(1)胆囊切除,胆总管切开取石,T管引流术——本病的标准术式。

(2)胆管切开取石,胆管空肠RouxenY吻合术——适用于多次手术的复发性、原发性胆总管结石患者。

(3)胆管切开取石,胆总管十二指肠吻合术。

(4)内镜乳头括约肌切开(EST),网篮取石——适用于胆囊切除术后,胆总管残余结石。

R.处方

R.警示

1.胆囊结石患者如疼痛发作的规律和性质突然改变,往往意味着有结石落入胆总管。如有条件,应常规术中造影和胆道镜,可大大减少胆总管残余结石的发生率和阴性胆总管探查率。

2.对于肝外胆管结石患者,应慎用胆肠内引流术。(1)任何形式的胆肠内引流术均存在胆道积气、变干,肠液反流、结石堆积等弊端,不能完全避免反流性胆管炎。(2)任何形式的“防反流装置”都不能代替乳头括约肌的生理功能。(3)必须严格掌握胆肠吻合术的适应证,对于肝内残留结石和胆管狭窄的患者,胆肠吻合往往会加重病情发展,甚至导致难以控制的胆管炎。(4)必须明确,随意的胆肠内引流术给患者带来的风险,远远大于放置T管带来的不适与不便。

十五、肝内胆管结石

结石在左右肝管结合部以上的胆管内生成,并主要位于肝内胆管者,称为肝内胆管结石。本病最主要的病理改变是:结石所在的胆管因反复感染导致其远端狭窄,近端扩张,管壁纤维化。引起结石发生的始动因素尚不完全清楚,可能与肝胆管解剖异常、肝内胆管囊性扩张以及幼年时营养不良、胆道蛔虫及感染等有关。

R.诊断要点

1.伴有肝外胆管结石者反复发作的腹痛、畏寒发热和黄疸、典型的Charcot三联征。

2.结石仅仅位于肝内的一叶或一段可以仅有反复发作的腹痛、畏寒发热,没有黄疸或极轻微。

3.B超能直接显示肝内结石的位置和肝内外胆管扩张的程度。

4.CT可显示肝脏和肝内结石,以及胆管扩张的范围。

5.X线胆道造影(1)经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)——直接胆道造影,能清晰地显示胆管树,能提供肝内外胆管梗阻部位和性质、结石部位、数量和大小等可靠信息。(2)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)——直接胆道造影,能清晰地显示胆管树,成功率不受胆管是否扩张的影响,尤其适合于肝内外胆管扩张不明显的患者。

6.磁共振胰胆管成像(MRCP)无创,能清晰显示肝脏和胆管树,不论有无胆管梗阻。有逐渐取代直接胆道造影的趋势。

R.治疗程序和处方

1.本病的外科手术治疗原则是:去除病灶,取净结石,解除狭窄,通畅引流。

2.手术方法

(1)结石局限于肝脏的一叶或一段的胆管,其余胆管大致正常——肝叶或肝段切除,胆管切开探查,狭窄胆管成形,T管引流。

(2)结石不局限于肝脏的一叶,伴有较严重的胆管狭窄,无法单用肝叶切除去除病灶——胆管切开,肝门胆管切开成形,取净肝内结石,横断胆管,胆管空肠RouxenY吻合术。

R.警示

(1)做好术前准备,避免急诊手术。本病的病变复杂多变,往往有多次手术史,仅靠术中探查无法准确地判断病情和正确决定手术方案。

因此,必须详细了解病史,特别是前次手术方法和遗留问题,分析现存的矛盾。尽量避免在不了解病情的情况下,盲目手术。(2)术前要有满意的胆管树影像检查资料。最好是直接胆道造影或MRCP,详细了解结石的部位、胆管狭窄的位置和程度,据此制订手术方案,力求做好第一次手术。(3)组合手术。肝内胆管结石是完全不同于胆囊结石的另一种疾病,很难用一种手术矫正患者的所有病理改变。往往需要组合应用肝叶切除、狭窄胆管切开成形、射流震荡排石、胆道镜取石和胆肠吻合术等,才能取得满意的疗效。(4)肝内胆管残余结石与后续治疗。

对带有T管或胆肠吻合口引流管者,可经导管窦道用胆道镜和取石网篮碎石、取石。对无导管者,可试行经内镜取石。

十六、肝损伤

肝脏是人体内最大的实质性脏器,组织厚而脆,血供丰富,结构复杂。受到外界暴力作用时易受损伤而破裂,发生致命性出血和休克,胆汁外溢引起腹膜刺激症状,随后继发感染。根据所受暴力的类型,本病可分为闭合性伤和穿透性伤两类,占腹部外伤的1/4以上,其病死率亦高达15%—20%。

R.诊断要点

1.外伤史凡是右下胸或右上腹受到钝性伤,特别是伴有肋骨骨折时,或开放性损伤的伤道通过上述区域时,都可能损伤肝脏。

2.临床表现主要为腹腔内出血和休克。(1)右下胸或右上腹痛,有时向右肩部放射。右上腹部触诊有明显的压痛、轻度反跳痛和肌紧张,右季肋部叩击痛明显。(2)口渴、恶心或呕吐,面色苍白,脉搏细速,血压下降。腹部逐渐膨隆,叩诊移动性浊音阳性。

3.诊断性腹腔穿刺可抽出不凝的血液,阳性率约为90%。可反复进行。

4.B超检查(1)肝包膜的连续性消失,断裂处回声增强。(2)肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区。(3)腹腔内无回声区提示腹腔积血。

5.CT检查(1)肝包膜下和肝内血肿:外形呈双凸形,相对密度高于肝实质,CT值大于70—80HU。数日后血肿密度降低,变为与肝实质密度几乎相等,CT值为20—25HU。(2)肝真性破裂:肝缘有不规则裂隙或缺损,在肝内低密度区内可见到高密度的血凝块影。

6.剖腹探查对某些伤情复杂的复合伤患者,高度怀疑肝损伤时,应积极剖腹探查。这既是诊断方法,又是抢救治疗措施。

R.治疗程序和处方

1.对有腹腔内大出血和休克患者的紧急治疗(1)立即建立两条有效、可靠的上腔静脉系统通道,其中一条最好为颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管。

(2)保持呼吸道通畅,必要时给予气管内插管并持续给氧。

(3)复方乳酸钠注射液(乳酸钠林格液)或中分子羟乙基淀粉(贺斯)1000ml快速ivgtt。

(4)急诊配血1000ml,必要时立即输入。

(5)持续监测患者的血压、脉搏等生命体征。

(6)必要时由急诊室直接送手术室,以缩短救治时间,提高救治成功率。

2.手术治疗

(1)手术指征:对疑有肝损伤的腹腔内出血患者,原则上应急诊手术探查止血。

(2)手术目的:止血,清除失活的肝组织,阻止胆汁外溢,充分引流及处理合并伤。

(3)手术方法:

1)肝裂伤缝合术:适用于I至II级浅表性肝外伤。

2)肝清创切除术:适用于多数肝裂伤和复杂严重的肝外伤。

3)指捏法肝切开止血术:适用于有活动性出血的深层穿透伤或中央型肝破裂。

4)肝周填塞术:适用于有凝血障碍、两侧肝叶广泛性出血及缺血缺技术等特殊情况下。

5)肝静脉和肝后腔静脉损伤的处理:全肝血流阻断、腔静脉内分流及直接修补止血。

3.选择性非手术治疗

(1)适应证:

1)血流动力学稳定。

2)CT图像能准确显示肝破裂情况。

3)无腹膜刺激征。

4)腹腔内积血较少。

5)无其他剖腹探查指征。

(2)方法:

1)严密监护体温、血压、脉搏和神志等生命体征,准确记录出入量。