书城医学外科临床处方手册(第3版)
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第33章 泌尿外科(4)

(2)电灼采用高频电刀及电针,对疣体做烧灼或切割。

(3)冷冻采用液态氮或CO2雪,1—7次为1疗程。

R.处方

R.警示

(1)目前任何治疗方法都不能完全根除人类乳头状瘤病毒,其治疗(第四节)性传播疾病目的只是去除外生疣,改善症状和体征。337(2)外搽药对正常皮肤及黏膜有损害,使用时用小棒蘸药液涂于损害表面。外搽药有致畸作用,孕妇禁用。(3)单独使用免疫疗法,效果可能不太理想,药物治疗或物理治疗的方法联合使用可减少治疗后的复发率。

四、生殖器疱疹由单纯疱疹病毒2型引起的性接触性传染病。此病在某些地区的发病率很高,占生殖器溃疡的50%以上。

R.诊断要点

(1)有婚外性交史或配偶感染史。(2)好发于外阴、尿道和女性子宫颈,起初患处疼痛、红肿、局部出现一个或数个小而痒的红疹,迅速变成小水疱。破溃形成糜烂面,溃疡。严重者伴发热、全身不适。(3)通过病毒包涵体检查、病毒分离、血清检查,可检测病毒抗原及抗体。

R.治疗程序

防止继发细菌感染,保持疱壁完整、清洁与干燥。并发细菌感染时,可应用敏感抗生素。

R.处方

R.警示

阿昔洛韦(无环乌苷)是目前治疗生殖器疱疹唯一有效的药物。一般可采用口服,病情严重者或原发性生殖器疱疹者可im或iv。

五、软下疳

软下疳是由杜克雷嗜血杆菌引起的一种性接触性传染病,在热带及亚热带地区发病率较高。

R.诊断要点

(1)有不洁性交史或配偶感染史。(2)感染2—5d后,发生软而疼痛的红斑或丘疹。男性多发生于阴茎头、包皮、冠状沟或包皮系带处;女性多发生于大小阴唇及阴蒂。丘疹在24h内变成脓疱,有剧痛,且溃破成软性锯齿状边缘的溃疡。(3)可发生腹股沟淋巴结肿大,有触痛,可破溃形成“鱼口”状溃疡。(4)直接镜检和培养,可检出杜克雷嗜血杆菌。

R.处方

局部治疗:

(1)用高锰酸钾液或过氧化氢液浸泡,清洗外阴。

(2)未破溃的丘疹或结节处涂鱼石脂软膏或红霉素软膏。

(3)阴茎水肿引起包皮嵌顿时,可行阴茎背侧纵切开术。

R.警示

(1)经适当治疗,预后较好,但病情严重者可引起生殖器官的溃疡缺损和尿瘘形成。(2)软下疳或淋巴结脓肿不要行切开排脓,因其可自发形成溃疡而引流。

六、梅毒

由苍白螺旋体所引起的一种慢性性接触性传染病,几乎可侵犯全身各器官,并产生多种多样的症状和体征。梅毒可以很多年无症状而呈潜伏状态,梅毒主要通过性交感染,也可以通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒(先天梅毒)。据病期分为早期梅毒与晚期梅毒。

R.诊断要点

1.有不洁性交史或配偶有感染史或同性恋史。

2.曾发生一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒、三期梅毒的过程。

(1)一期梅毒:不洁性交2—4周后,在阴茎冠状沟、阴茎头、大小阴唇及子宫颈部位出现无痛性溃疡(硬下疳),附近淋巴结肿大变硬,穿刺可查见梅毒螺旋体。梅毒血清试验阳性。

(2)二期梅毒:梅毒螺旋体进入血液播散至全身,引起皮肤、黏膜、骨骼、内脏、心血管和神经系统等处病变,主要表现为皮肤、黏膜的斑疹、丘疹、脓疱性梅毒疹和黏膜白斑。

(3)三期梅毒:皮肤损害有结节性梅毒疹和树胶样肿,发生严重的心血管和中枢神经损害,此过程可达10—30年。

3.实验室检查(1)下疳基底分泌物和碎屑直接涂片找到苍白螺旋体;(2)梅毒血清学检查:有性病研究实验室(VDRL)法、血清不需加热的反应素(USR)法等;(3)荧光螺旋体抗体吸附试验及螺旋体血凝试验。

R.治疗程序

梅毒的治疗主要为选用有效的抗生素,全身用药。

R.处方

R.警示

(1)梅毒的治疗强调早期诊断、早期治疗。治疗疗程应规则,剂量应足量。同时要隔离传染源,并要求性伴侣同治。治疗前及治疗期间禁止性交。(2)一期、二期梅毒的治疗目的是迅速使病损失去传染性,以免传染他人,并达到临床治愈,血清反应阴转。三期梅毒为防止新的梅毒损害。一般经正规治疗预后较好,复发者较少。

七、艾滋病

艾滋病是由HIV(人类免疫缺陷病毒)引起的性传染病,又名AIDS(获得性免疫缺陷综合征)。该病自1981年发现以来,在世界范围内迅速蔓延,呈几何级数增长,该病的传染源为艾滋病患者及HIV携带者。传播途径主要有性接触传播、经血液传播、母婴传播。高危人群为同性恋者、娼妓、性病患者及吸毒人群。患者感染上HIV后2—5年,将有5%—10%发展成AIDS,约25%出现AIDS的相关症候群,约70%为无症状的HIV携带者。

R.诊断要点

1.有感染艾滋病病毒的病史。

2.本病好发于20—50岁青壮年人,男性多于女性。潜伏期一般是6个月至8—10年或更长。

3.临床表现及分期(1)急性感染期,出现类似单核细胞增多症和感冒样的症状。体检可见全身淋巴结肿大、肝脾肿大。此期抗HIV抗体阳性,白细胞逐渐减少。(2)持续性全身淋巴结病期,全身有两个以上大于1cm(除腹股沟以外)的淋巴结,质硬、可移动、无压痛,常对称出现,持续3个月以上。部分患者出现严重不适、消瘦、持续发热、贫血、腹泻等艾滋病相关综合征,可见有口腔白斑、脂溢性皮炎、毛囊炎及白色念珠菌感染。(3)艾滋病期:出现全身各系统组织器官的病变,全身淋巴结病,机会性感染和继发性恶性肿瘤等。

4.实验室检查(1)免疫功能缺陷指标:T4数目减少,皮肤变态反应消失,T4/T8比值小于1。(2)病毒学检查:采用外周血液做HIV分离培养、HIV抗原检测、HIV核酸检测及逆转录酶检测可明确诊断。

(3)HIV抗体检测:酶联免疫吸附试验是最常用的检测HIV抗体的方法。

R.治疗程序

1.一般处理消除患者的紧张、忧虑情绪,加强对症治疗和支持治疗。

2.药物处理应行综合治疗,同时应用抗病毒药物和生物效应调节剂,辅以中药治疗。

(1)应用抗病毒药物对早期感染者用药可明显减缓疾病的进展,减少条件致病性感染的发生率和减低死亡率,现多种新的抗HIV病毒药物正在研制中。

(2)应用生物效应调节剂,如白细胞介素2,可刺激机体的免疫反应。

R.处方

处方白介素250万Uih每周4次R.警示

(1)检测HIV抗体要注意有14—21d的“窗口期”,少数人可达3—5个月。(2)迄今尚无确切的治疗方法,疫苗正在研究中。感染艾滋病后大都在2年内死亡,死亡率可达70%。(3)加强卫生防疫宣教工作是关键,洁身自爱、远离毒品,防止血液制品的交叉感染特别重要。

(第五节)泌尿系结石

一、肾绞痛

上尿路急性梗阻时,可使肾盂内压力急剧升高,造成患侧腰部的剧烈疼痛,称为肾绞痛。

R.诊断要点

(1)突然发生的急剧疼痛,常发生在深夜和凌晨。疼痛多始于腰部并向腹股沟或睾丸(大阴唇)放射。(2)全血计数和尿液分析是最基本的实验室检查,必要时进行尿素氮、肌酐和血清电解质检查。(3)90%的结石在KUB上可以显示,KUB是检查结石的必要方法;IVU是结石确诊和决定治疗方法的重要手段。B超可以发现≥5mm的肾结石,迅速简便,同时可以发现有无肾积水和测定肾皮质厚度,但对输尿管中下段结石敏感性较差。

R.治疗程序

1.一般处理保持镇静、避免剧烈活动。

2.药物处理镇痛、预防和治疗感染,补充液体。

3.手术治疗立即外科取石。绝对指征:(1)感染;(2)严重积水;(3)持续、复发或严重的疼痛。

4.特殊治疗肾绞痛患者有感染征象,持续、复发性疼痛、顽固性呕吐或孤立肾患者,除应予以对症治疗,还需行PCN或双J管放置术以减低肾盂内压力。

R.处方

R.警示

(1)肾绞痛的标准治疗是使用麻醉性镇痛剂如哌替啶。静脉使用非甾体类抗炎药亦有效果。有文献报道部分药物有促进结石排出的作用,但临床经验有待完善。中医穴位治疗也是较为有效的方法。胆碱能受体阻断药物如阿托品极少有效,不推荐使用。(2)血白细胞计数在(10.0—15.0)×109/L之间,通常为机体对肾绞痛的应激反应;大于15.0×109/L往往表明存在泌尿系感染。中轻程度的脓尿往往反映的是炎症而非感染,必要时进行尿液培养。(3)PCN和双J管放置术均是减低肾盂内压力的有效方法,两者在实际应用中各有利弊,选择何种方法目前尚有争论。

二、肾结石

尿石症是一种常见的泌尿系疾患,患病率为5%—10%。肾结石约占上尿路结石的35%,左右两侧发生的机会基本均等,双侧结石约占10%。

R.诊断要点

(1)患者可有腰部疼痛,有时会突发肾绞痛。20%患者伴有血尿,但一般轻微。患侧肾区可有叩痛,重度肾积水时可触及肾脏包块。

(2)全血计数和尿液分析是最基本的实验室检查,必要时进行尿素氮、肌酐和血清电解质检查。(3)90%的结石在KUB上可以显示,但受肠道、骨骼和结石大小(大于2mm)的影响;IVU是结石确诊和决定治疗方法的重要手段,但在肌酐大于265μmol/L时不采用;必要时可行RP(逆行性尿路造影)。B超可以发现大于或等于5mm的肾结石,同时可以发现有无肾积水和测定肾皮质厚度。

R.治疗程序

1.一般处理主要为等待疗法。结石小于4mm,有90%可自行排出;结石4—6mm,有50%可自行排出。因此,小于6mm的结石,如无其他并发症状,可以进行等待观察。

2.药物处理应在代谢评估指导下进行,主要是饮水治疗和内科治疗,保持每日尿量在3000ml以上,至少在2000ml以上,若合并感染应根据尿培养和药敏试验,选用有效抗生素。

3.手术治疗包括体外冲击波碎石、PCNL(经皮肾镜碎石术)和开放性泌尿系切开取石手术。

R.处方

R.警示

1.RP(逆行性尿路造影)只在以下情况进行:(1)患者对静脉造影剂过敏;(2)IVU或B超无法得出明确诊断;(3)结石在下尿路怀疑存在梗阻。

2.对初发结石的患者,如不进行预防性治疗,在5年内有50%可复发结石。目前除尿酸结石外,对其他成分结石,还没有有效的非外科治疗方法,饮水和内科治疗只能防止结石复发。

3.肾结石外科治疗的指征:(1)存在严重的尿路梗阻;(2)感染;(3)持续、复发或严重的疼痛;(4)结石可能引发远期的梗阻或感染;(5)可能迅速增大的代谢性结石;(6)肾绞痛发作可能引起灾难性后果的某些职业的患者(如飞行员)。具体外科方法的选择取决于结石的大小、性质、位置、有无尿路解剖异常、专用医疗设备和医师的专业技能。

在术前应进行肾功能评估,尤其对能产生严重梗阻的肾输尿管结石和鹿角石。

4.ESWL(体外冲击波碎石)已成为目前肾结石的首选治疗方法,最适合治疗5—25mm的肾结石,也可与PCNL联合应用。较大体积的肾结石,可在术前放置双J管以防治“石巷”的形成。PCNL用于治疗复杂性肾结石,可1次或多次取出多量结石,也可与ESWL联合应用。开放手术逐渐减少,约占外科治疗的5%,主要适应证:(1)复杂性肾结石(结石远端存在狭窄、体积过大);(2)有ESWL和PCNL禁忌证或治疗失败。

三、输尿管结石

输尿管结石约占上尿路结石的65%,90%以上是在肾内形成而进入输尿管。输尿管结石易停留于输尿管的三个狭窄部位,即UPJ(肾盂输尿管交界处)、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱交界处(UVJ)。

R.诊断要点(1)肾绞痛是输尿管结石的典型表现,是因为梗阻而造成的肾盂内压力急剧升高(可达150mmHg)所致,90%输尿管结石患者有血尿,其中10%为肉眼血尿。(2)实验室和影像学检查同肾结石。

R.治疗程序

1.一般处理主要为等待疗法。对小于5mm的输尿管结石如无频繁的肾绞痛、无感染和进行性肾积水,可以进行观察。

2.药物处理所有结石患者,无论是结石自排或者经外科手术治疗,均应在代谢评估指导下进行内科治疗。

3.手术治疗输尿管切开取石,手术指征为结石嵌顿及结石下端输尿管病变。

4.特殊治疗包括ESWL(体外冲击波碎石)和URSL(输尿管镜)

R.处方

处方同“二、肾结石”的处方。

R.警示

1.双侧结石治疗原则:(1)一侧输尿管结石、一侧肾结石,先处理输尿管结石;(2)双侧输尿管结石,如总肾功能正常,先处理肾功能较差一侧,总肾功能不正常,则先处理肾功能较好一侧,另一侧行PCN(经皮肾穿刺造瘘术),也可先双侧同时行PCN,挽救患者的生命;(3)双侧输尿管结石情况相似时,先处理容易处理的一侧。

2.输尿管结石的大小和位置是决定结石处理方法的重要依据,结石越小,自排率越高;位置越低的结石,自排率越高。上、中、下输尿管结石自行排出的比率分别为12%、22%和45%。

3.ESWL目前已能治疗各段输尿管结石,成为治疗输尿管结石的首选方法,但应充分考虑结石大小、部位、周围输尿管情况和尿路通畅情况。输尿管镜取石术特别适合于治疗输尿管中下段结石,上段输尿管结石ESWL治疗失败时,也可应用此法,但因取石径路长,失败率和并发症高于中下段结石。开放手术的适应证:(1)ESWL和输尿管镜取石术失败;(2)结石被输尿管包裹和结石远端输尿管有狭窄。

4.较小结石在同一位置停留6周或更长时间,也要考虑外科治疗。

四、膀胱结石

原发性膀胱结石是指因营养、代谢等全身因素而在膀胱内形成的结石。发病率低,大部分见于男孩,与低蛋白、低磷酸盐饮食有关;少数发生在成人,多与机体脱水、钙代谢异常有关。继发性膀胱结石常见病因有感染、异物、下尿路梗阻、神经源性膀胱所致尿液潴留,也可直接来自于上尿路。

R.诊断要点

(1)排尿困难伴疼痛是膀胱结石患者的常见症状,有时会有尿流中断并可发生急性尿潴留;疼痛向会阴部和阴茎头部放射,常伴有终末血尿。(2)B超是最常用的诊断方法,膀胱区探及高回声伴声影,位置随体位改变。大部分膀胱结石在KUB片上可显示高密度影,必要时行IVU。(3)膀胱镜检查是最可靠的诊断方法,可以直接观察结石的大小、数目和形状,同时可以观察其他病变,如前列腺增生、膀胱颈纤维化等。但此法属侵袭性检查,不宜常规使用。

R.治疗程序

(1)经尿道手术治疗:对小于或等于4cm的结石可经尿道采用各种方法粉碎结石,再将结石冲洗出来,同时可经尿道进行膀胱结石病因治疗如TURP(经尿道前列腺切除术)、DVIU(直视下尿道狭窄切开术)等。具体方法包括机械碎石、超声碎石、气压弹道碎石、激光碎石和液电碎石。

(2)开放手术治疗:如结石大于4cm、结石较硬或患者有膀胱镜禁忌证,则需行耻骨上膀胱切开取石术,同时可进行膀胱结石病因治疗,如切除增大前列腺、膀胱憩室等。

R.处方

处方碳酸氢钠0.5pobid头孢拉定0.25pobidR.警示